RESUMEN

Introducción y objetivos: el transplante hepático es uno de los tratamientos adecuados en pacientes pediátricos con enfermedades hepáticas en fase terminal. El objetivo del presente trabajo es presentar la experiencia preliminar del programa de transplante hepático pediátrico llevada a cabo en nuestro país. Pacientes y métodos: se incluyeron niños que fueron evaluados en la consulta de pretransplante pediátrico del programa metropolitano de transplante por presentar enfermedades hepáticas en fase terminal Resultados: se incluyeron pacientes a los que se les realizó transplante hepático entre abril de 2005 y marzo de 2007; 9 pacientes en edades comprendidas entre 5 años y 15 años, 3 del sexo masculino y 6 del sexo femenino. Todos los pacientes presentaban serología para CMV positiva previo al transplante y 5 presentaban serología positiva para EBV previa al transplante. Todos los individuos tenían una calificación PELD entre 9 y 17. La enfermedad hepática crónica que los llevó a la necesidad de realizarles transplante hepático incluyó los siguientes diagnósticos: atresia de vías biliares extrahepáticas⁴, colestasis intrahepática familiar progresiva² y hepatitis autoinmune¹, hepatocarcinoma¹ y fibrosis hepática congénita¹. A 7 de los pacientes se les realizó transplante hepático de donante vivo, 1 de donante cadavérico y 1 autotransplante. El tiempo de estadía en terapia intensiva fue de 11 a 30 días, y el tiempo posterior en hospitalización fue de 3 a 15 días. El esquema de inmunosupresión inicial fue ciclosporina, prednisona, micofenolato a 4 pacientes y 5 tacrolimus y prednisona. Dos pacientes presentaron rechazo agudo el cual fue tratado con bolus de esteroides por 3 días con resolución completa de la disfunción del injerto. Todos los pacientes presentaron complicaciones infecciosas en los primeros 6 meses del postransplante, entre ellas: 4 pacientes infecciones urinarias documentadas por urocultivo por Proteus Mirabilis 2 y E. Coli 2, 5 pacientes presentaron infecciones por CMV a los cuales se les administró valganciclovir por vía oral obteniendo una respuesta adecuada. Dos de los pacientes presentaron complicaciones neurológicas, 1 presentó convulsiones tónico clónicas generalizadas sin déficit neurológico, se le realizó TAC y EEG los cuales resultaron normales con niveles elevados de ciclosporina y niveles bajos de magnesio que fueron corregidos. Un paciente presentó alucinaciones, se le realizó TAC cerebral y EEG normal, recibió haloperidol durante un período de 3 meses, con evolución satisfactoria. Uno de los pacientes presentó complicación biliar a los 9 meses postransplante, demostrada por ecografía abdominal y colangioresonancia (estenosis de la vía biliar), se colocó prótesis biliar con mejoría completa del funcionalismo hepático. Un paciente con síndrome hepatopulmonar previo al transplante, amerito para su corrección final, después del trasplante de tratamiento endovascular del shunt AV, arteria pulmonar lóbulo inferior izquierdo con colocación de espirales de titanium con resolución de la hipoxemia persistente. Posteriormente, ese mismo paciente presentó vasoespasmo de la arteria hepática documentado por perdida del registro arterial durante evaluación doppler y acompañado de elevación de las aminotranferasas recibiendo tratamiento con nitroglicerina intrarterial y colocación de stent con mejoría completa del funcionalismo hepático. La sobrevida del injerto y de los pacientes es en la actualidad de un 100%. Conclusión: el transplante hepático constituye hoy en día en Venezuela una posibilidad terapéutica para los pacientes pediátricos con enfermedad hepática terminal, progresiva e irreversible, que no está exento de complicaciones pero que al ser diagnosticadas y tratadas a tiempo, alcanza un 100% de sobrevida tanto del injerto como de los pacientes.

SUMMARY

Introduction and Objectives: Liver transplantation is the treatment of choice for pediatrics patients that suffer end stage liver disease (ESLD). The goal of this essay is to introduce the first national experience with the modality of liver pediatric transplantation programs in the treatment of ESLD in pediatrics patients. Patients and Methods: 9 children suffering ESLD and their respective donors were seen between April 2005 and May 2007, each patient and its donor underwent a complete transplant evaluation (cardiac, respiratory, renal evaluation, imaging studies, and blood work up) to determine their candidate for either liver transplant recipient, or liver donor. RESULTS: 9 patients in ages between 5 years and 15 years, 3 male and 6 were included. All the patients had positive serology for CMV before transplant and 5 had positive serology for EBV before transplant. All the patients had score PELD 9 and 17. Diagnoses of the recipients were as follow: 4 Atresias of extrahepatic biliary tract, 2 progressive familiar intrahepatic cholestasis, 1 autoimmune hepatitis, 1 congenital fibrosis and 1 hepatocarcinoma. 7 live donor liver transplants, 1 deceased donor and 1 autologous liver transplant were performed. Operative mortality was 0%. Patient and graft survival were 100% at 1 and 2 years follow up. Patients presented various complications that included: acute rejection, CMV infection, acute urinary tract infections, hepatic artery spasm, and seizures among others. All the previous mentioned complications were successfully treated. Conclusion: Liver transplant constitutes the best option for the patient with ESLD, early referral is critical in the outcome of pediatric patients that need liver transplant.

TABLA IV. Inmunosupresión

El tiempo de estadía en terapia intensiva fue de 11 días a 30 días y el posterior en hospitalización fue de 3 a 15 días.

El esquema de inmunosupresión inicial fue ciclosporina, prednisona, micofenolato a 6 pacientes y tacrolimus y prednisona a los otros 3 pacientes. Posteriormente, por elevación de aminotranferasas y biopsia con hallazgos de rechazo, se rotó a tacrolimus y prednisona a 2 de ellos. Dos pacientes presentaron rechazo agudo el cual fue tratado con bolus de esteroides durante 3 días con resolución completa de la disfunción del injerto.

Todos los pacientes presentaron complicaciones infecciosas en los primeros 6 meses postransplante que se manifestaron por la presencia de fiebre, malestar general e hiporexia, entre ellas, 4 pacientes presentaron infecciones urinarias documentadas por urocultivo por Proteus Mirabilis 2 y E. Coli 2.

Cinco pacientes presentaron infecciones por CMV, a pesar de estar recibiendo profilaxis con valganciclovir, ameritaron administrar dosis terapeúticas de 20 mg/kg/día de valganciclovir por vía oral con respuesta adecuada y mejoría de los síntomas y de las alteraciones de laboratorio.

Dos de los pacientes presentaron complicaciones neurológicas, 1 presentó convulsiones tónico clónicas generalizadas sin déficit neurológico, se le realizó TAC y EEG los cuales resultaron normales, con niveles elevados de ciclosporina y niveles bajos de magnesio, los cuales fueron corregidos y ameritaron la administración de anticonvulsivantes (difenilhidantoina) durante un período de 3 meses. Un paciente presentó alucinaciones, se le realizó TAC cerebral y EEG normal, evaluada por neurología pediátrica, se le administró haloperidol durante un período de 3 meses, con evolución satisfactoria.

Un paciente presentó elevación de aminotranferasas y GGT de forma persistente a los 9 meses postransplante, evidenciándose en la ecografía abdominal y colangioresonancia estenosis de la vía biliar. Se procedió a colocación de prótesis biliar con mejoría completa del funcionalismo hepático.

Un paciente con síndrome hepatopulmonar previo al transplante, ameritó para su corrección final después del trasplante de tratamiento endovascular del shunt AV arteria pulmonar lóbulo inferior izquierdo con colocación de espirales de titanio con resolución de la hipoxemia persistente, posteriormente ese mismo paciente presentó vasoespasmo de la arteria hepática, documentado por pérdida del registro arterial durante evaluación doppler y acompañado de elevación de las aminotranferasas, recibiendo tratamiento con nitroglicerina intrarterial y colocación de stent con mejoría completa del funcionalismo hepático.

Dos de los pacientes fueron sometidos a esplenectomía durante el transplante.

La sobrevida del injerto y de los receptores es en la actualidad de un 100%, no ha habido necesidad de retransplante en ninguno de los pacientes. La sobrevida de los donantes es de 100%.

Actualmente todos los pacientes se encuentran en excelentes condiciones clínicas, con funcionalismo adecuado del injerto, y con una calidad de vida normal.

DISCUSIÓN

Hoy en día los avances en las técnicas quirúrgicas, los cuidados en el postoperatorio y los cambios en la inmunosupresión y el monitoreo de la misma, han permitido que el transplante sea aceptado como una técnica efectiva para el tratamiento de los pacientes pediátricos con enfermedades hepáticas terminales³.

La principal causa de enfermedad hepática terminal como indicación de transplante fue la atresia de vías biliares extrahepáticas tal como se describe en la literatura a escala mundial^3,4.

El calificación de PELD de todos los pacientes trasplantados fue menor de 20. Aquellos pacientes que fueron referidos tardíamente y que presentaron calificación de PELD mayor de 20 tuvieron una mortalidad precoz durante su evaluación o tempranamente en lista de espera, coincidiendo con lo que se describe en la literatura de tener un mayor riesgo de desarrollar complicaciones fatales⁶. Además pudimos observar que los pacientes con PELD menor llegaron en mejores condiciones al transplante.

El tiempo de estadía en terapia intensiva observado en nuestra inicial experiencia es mayor que lo descrito en la literatura mundial, quizás en relación con un manejo más conservador y estrecho en el seguimiento en este grupo de pacientes⁷.

Las principales complicaciones fueron infecciosas, aunque no ocurrieron en el período inmediato postransplante (1er mes) sino durante los primeros 6 meses posteriores al transplante. Todos los pacientes presentaron fiebre, malestar general, hiporexia y elevación de aminotranferasas. Se observó infección viral por CMV en 5 pacientes a pesar de recibir tratamiento profiláctico con valganciclovir por vía oral y todos ser positivos IgG para CMV previo al transplante^8,9. La administración de valganciclovir a dosis terapeútica por vía oral fue exitosa en el tratamiento de los pacientes con infecciones por CMV, presentando la ventaja de no requerir tratamiento por VEV con ganciclovir durante 21 días y de esta manera se reduce el tiempo de hospitalización. La otra infección frecuente en éstos pacientes fue la infección urinaria que se observo en 4 de ellos, siendo los gérmenes aislados más frecuentes los siguientes: Proteus Mirabilis en 2 y E. Coli en 2. No se observaron infecciones por EBV y ni por hongos.

La complicación neurológica más frecuente es la presencia de convulsiones tal como ocurrió en 1 de los pacientes, que no estuvo relacionado con ninguna lesión neurológica (TAC y EEG normal) tal como se describe en la literatura y fue tratado exitosamente en forma médica sin dejar secuela alguna¹⁰.

Otras de las complicaciones poco frecuentes son las vasculares, pero son responsables de la pérdida del injerto. Su detección de forma precoz y el tratamiento en el momento adecuado permitieron que el paciente que presentó vasoespasmo de la arteria hepática no requiriera de un retransplante por pérdida del injerto¹¹.

Durante estos 2 años de seguimiento, la estrecha y efectiva evaluación y tratamiento de cada una de las complicaciones han permitido mostrar una sobrevida del injerto y de los pacientes de un 100%.

CONCLUSIÓN

El transplante hepático constituye hoy en día, en Venezuela, una posibilidad terapéutica para los pacientes pediátricos con enfermedad hepática terminal, progresiva e irreversible que no está exento de complicaciones pero que al ser diagnosticadas y tratadas a tiempo puede lograrse un 100% de sobrevida, tanto del injerto como de los pacientes. La referencia temprana es una decisión que debe ser hecha por el pediatra o gastroenterólogo que diagnostique una enfermedad hepática con complicaciones en el paciente, no olvidando jamás, que esto es sin duda alguna, una decisión de vida o muerte.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Farmer DG, Venick RS, McDiarmid SV, Ghobrial RM, Gordon SA, Yersiz H, Hong J, Candell L, Cholakians A, Wozniak L, Martin M, Vargas J, Ament M, Hiatt J, Busuttil RW. Predictors of outcomes after pediatric liver transplantation: an analysis of more than 800 cases performed at a single institution. J Am Coll Surg. 2007 May; 204(5):904- 14.        [ Links ]

2. Otte JB. History of pediatric liver transplantation. Where are we coming from? Where do we stand? Pediatr Transplant 2002; 6(5):378-387.        [ Links ]

3. Balistreri WF. Transplantation for childhood liver disease: An overview. Liver Transpl Surg 1998; 4(5Suppl 1):S18-S23.        [ Links ]

4. Tanaka K, Uemoto S, Tokunaga Y, et al. Living related liver transplantation in children. Am J Sur 1994;168:41-48.        [ Links ]

5. Tan N, Dhawan A. Pediatric liver transplantation: review of literature 2003-2005. Pediatr Transplant. 2006 Aug; 10(5):549-57.        [ Links ]

6. Fink MA, Berry SR, Gow PJ, Angus PW, Wang BZ, Muralidharan V, Christophi C, Jones RM. Risk factors for liver transplantation waiting list mortality. J Gastroenterol Hepatol 2007 Jan; 22(1):119-24.        [ Links ]

7. Ganschow R, Nolkemper D, et al. Intensive care management after pediatric liver transplantation: A single-center experience. Pediatr Transplant 2000;4 (4):273-279.        [ Links ]

8. Diaz-Pedroche C, Lumbreras C, Del Valle P, San Juan R, Hernando S, Folgueira D, Andres A, Delgado J, Meneu JC, Morales JM, Moreno E, Aguado JM. Efficacy and safety of valgancyclovir as preemptive therapy for the prevention of cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. Transplant Proc 2005 Nov;37(9):3766-7.        [ Links ]

9. Singh N, Wannstedt C, Keyes L, Gayowski T, Wagener MM, Cacciarelli TV. Efficacy of valganciclovir administered as preemptive therapy for cytomegalovirus disease in liver transplant recipients: impact on viral load and late-onset cytomegalovirus disease. Transplantation 2005 Jan 15; 79(1):85-90.        [ Links ]

10. Erol I, Alehan F, Ozcay F, Canan O, Haberal M. Neurological complications of liver transplantation in pediatric patients: a single center experience. Pediatr Transplant 2007 Mar; 11(2):152-9.        [ Links ]

11. Kim BW, Won JH, Lee BM, Ko BH, Wang HJ, Kim MW. Intraarterial thrombolytic treatment for hepatic artery thrombosis immediately after living donor liver transplantation. Transplant Proc. 2006 Nov;38(9):3128-31.        [ Links ]