Enteroscopia de doble balón en niños: Aplicabilidad del método, posibilidades diagnósticas y terapéuticas en enfermedades del intestino delgado

Dres. González Ileana *, Landaeta Jorge **, Narváez María G. **, Mutti Luigi **, Fabián Vásquez **, Rodríguez María **, Rodríguez Magaly *, López Carmen Esther *, Veitía Guillermo **, Moreno Enrique *.

*Servicio de Gastroenterología Hospital de Niños J. M. De Los Ríos. Caracas-Venezuela.

**Servicio de Gastroenterología Hospital José María Vargas. Caracas-Venezuela.

Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. González Ileana. Hospital de Niño J.M. de los Ríos. Correo-e: ileanatrujillo@gmail.com

RESUMEN

Objetivo: las enfermedades del intestino delgado son de difícil diagnóstico en pediatría. La enteroscopia doble balón permite visualizar el intestino delgado completo y realizar terapéutica. Los reportes publicados se refieren a adultos y poco se conoce de su utilidad en niños. Reportamos la primera experiencia en Venezuela utilizando enteroscopia doble balón en niños, para evaluar aplicabilidad, seguridad y eficacia del método en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades del intestino delgado en pediatría. Pacientes y métodos: 9 pacientes, entre 8 y 15 años, utilizando un enteroscopio Fujinon, con una longitud de trabajo de 200 cm y un sobretubo de 145 cm de longitud. Indicaciones: hemorragia digestiva oscura, diarrea crónica y evaluación de síndromes de poliposis. Resultados: 9 procedimientos. La mayor duración fue 60 minutos. Hallazgos: angiodisplasias, divertículo de Meckel, malformaciones vasculares, várices intestinales, enteropatía celíaca, enteropatía alérgica, pólipos. Se modifico la conducta en 9/9 (100%) se realizó terapéutica endoscópica en el procedimiento en 7/9 (77,7%). No hubo complicaciones. Conclusiones: la enteroscopia doble balón es un nuevo método aplicable, útil y seguro para la evaluación del intestino delgado en niños que permite, en un alto porcentaje, modificar la terapéutica y realizar tratamiento específico en el acto, lo cual implica un alto rendimiento del método.

Palabras clave: enteroscopia doble balón, enfermedades del intestino delgado, enteroscopia, niños.

SUMMARY

Small bowel diseases are difficult to diagnose in children. With double-balloon enteroscopy is possible to see the entire small bowel and perform therapeutic procedures. Literature reports the use of this procedure in adult population and little is known their utility in children. We present here the first study in Venezuelan children using the double-balloon enteroscopy, to evaluate feasibility, safety, and clinical efficacy of double-balloon enteroscopy in diagnosis and treatment of small bowel disease in children. Patient and methods: 9 procedures in 9 patients, between ages 8 to 15 years, All patients underwent double-balloon enteroscopy using a Fujinon enteroscope length 200 cm, and overtube length of 145 cm. Indications: Obscure gastrointestinal bleeding, chronic diarrhea and evaluation of polyposis syndrome. Results: 9 procedures. Largest duration of procedures was 60 minutes. Findings: angiodysplasia, Meckel diverticulum, vascular malformations, variceal veins, celiac enteropathy, allergic enteropathy, polyps. We changed the usual treatment in 9/9 (100%) and performed endoscopic procedure in 7/9 (77,7%). No patient experienced complications. Conclusion: Double-balloon enteroscopy is a novel, useful, reliable and safe procedure for evaluation of small bowel in children which allows changing therapeutics and performing endoscopic treatment at the same time, with high performance of the method.

Key Words: double-balloon enteroscopy, Small bowel diseases, enteroscopy, children.

Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

INTRODUCCIÓN

El intestino delgado en los niños, es asiento de múltiples patologías tanto congénitas como adquiridas. Hasta hace pocos años, su tratamiento sólo era posible por cirugía o a través de la enteroscopia intraoperatoria. Las características propias del órgano, como son: longitud, ubicación libre en la cavidad peritoneal y activo peristaltismo que conlleva a la formación de múltiples asas, hacen la evaluación endoscópica del mismo en los niños un procedimiento difícil de realizar y con poco rendimiento final.

La utilización de los diferentes métodos de enteroscopia en niños, tanto por sonda¹ como por enteroscopia de empuje, permitieron la evaluación de los segmentos proximales del intestino pero no de la totalidad del mismo. La experiencia publicada referente a su aplicación en niños está limitada a pocos reportes aislados en la literatura², por lo que la exploración completa era prácticamente imposible sin la colaboración conjunta del cirujano a través de enteroscopias intraoperatorias^3,4.

El estudio del intestino delgado se halla indicado en diferentes situaciones clínicas, como en la hemorragia digestiva oscura, anemia crónica con deficiencia de hierro, dolor abdominal crónico y síndrome diarreico crónico entre otras, siendo la indicación más frecuente el sangrado digestivo oscuro. La hemorragia digestiva oscura se define como la hemorragia que persiste o aparece por el tubo gastrointestinal después de realizar procedimientos endoscópicos estándares (gastroscopia y colonoscopia) sin la determinación de la etiología y corresponde el 5% de los pacientes con hemorragia digestiva⁵.

Entre las patologías encontradas en adultos están las angiodisplasias, enfermedad de Crohn, várices, erosiones, úlceras, lesiones de Dieulafoy, enteropatía por AINES, tumores, enteritis por radiaciones, divertículos, divertículo de Meckel y fístulas aortomesentericas⁵.

Debido a la gran variedad de patologías que pueden asentarse en el intestino delgado, se comenzaron los estudios por medio de enteroclisis, TAC, enteroscopia de empuje o por enteroscopia intraoperatoria, siendo éstos procedimientos de muy baja certeza diagnostica, alto grado de disconfort y complicaciones^5-11.

Con la introducción del Enteroscopio de Doble Balón (EDB) en el año 2001 por Yamamoto⁽¹²⁾, se abrió una nueva posibilidad en la exploración endoscópica del tracto gastrointestinal en adultos, ya que ninguno de los estudios endoscópicos realizados anteriormente permitía evaluar todo el trayecto del intestino delgado¹³.

Desde de la publicación realizada por el Dr. Yamamoto acerca de la utili-dad del método en adultos¹⁴, donde demostró las posibilidades diagnósticas y terapéuticas del mismo en una variedad de patologías, son muchos los reportes en la literatura referentes a su aplicación en diversas patologías en adultos^15-24, además de los estudios que comparan la enteroscopia de doble balón con otros métodos de evaluación del intestino delgado como la capsula endoscópica^25-28 y la combinación de ambas metodologías: capsula y enteroscopia de doble balón^29-30.

Dada la gran cantidad de patologías conocidas que pueden encontrarse en el intestino delgado en niños, muchas de ellas similares a las encontradas en adultos, estaría plenamente justificada la utilización de la enteroscopia de doble balón y brindaría la posibilidad de hacer diagnóstico y terapéutica en un mismo procedimiento. Para el momento de escribir este reporte sólo se encontró en la literatura una experiencia en niños realizada en China³¹, donde se reportan 14 procedimientos en un período de 2 años; lo cual demuestra su carácter innovador.

PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS

Desde agosto de 2006 se inició un protocolo de trabajo conjunto entre los Servicios de Gastroenterología del Hospital de Niños y del Hospital José María Vargas de Caracas, para la aplicación de la técnica de enteroscopia de doble balón en niños con patología del intestino delgado.

Los pacientes fueron escogidos entre aquellos pertenecientes a la consulta de Gastroenterología del Hospital de Niños J. M. De Los Ríos o referidos de las consultas de otros hospitales y centros privados y se incluyeron en el protocolo de estudio de patología de intestino delgado. Todos tenían estudios previos de gastroscopias y/o colonoscopias que no aclaraban el origen de sus motivos de consulta. Se les indicó ayuno previo de 12 horas. Los estudios realizados por vía anterógrada no tuvieron ningún tipo de preparación previa y en el caso de la vía retrograda recibieron preparaciones con Fleet fosfosoda® oral. Los estudios se realizaron en un área del servicio de radiología del Hospital José María Vargas de Caracas dotada de fluoroscopia, dispuesta para estudios de gastroenterología, los cuales se llevaron a cabo bajo sedación profunda administrada por anestesiólogo con monitoreo continuo de saturación de O₂, frecuencia cardiaca y presión arterial.

Los pacientes fueron monitorizados por lo menos 2 horas posteriores al procedimiento y fueron dados de alta al constatar que no existiesen complicaciones inmediatas. Este procedimiento se realizó de manera ambulatoria, excepto en aquellos pacientes que estuviesen hospitalizados por sangrado activo. Todos los estudios fueron efectuados en conjunto con un grupo de trabajo ya experimentado en la realización de la técnica en adultos.

Se utilizó un enteroscopio estandar Fujinon, compuesto por un endoscopio con una longitud de trabajo de 200 cm y un sobretubo de 145 cm de longitud. Se utilizaron 2 modelos de sistema (EN-450p5/20 EN-450 T5). El EN-450p5/20 es un enteroscopio delgado de 8,5 mm de diámetro externo, con un canal de trabajo de 2,2 mm y el EN-450 T5 es un enteroscopio terapéutico de 9,3 mm de diámetro externo con un canal de trabajo de 2,8 mm; cada uno con sobre tubos de 12,2 mm y 13,2 mm de diámetro respectivamente. Ambos, tanto enteroscopios como sobre tubos, están dotados de balones en sus extremos distales que se inflan con aire y están conectados mediante catéteres a un equipo que monitoriza la presión y tiene un sistema de seguridad acústico-visual en caso de sobrepresión.

RESULTADOS

En un periodo de 8 meses se realizaron 9 procedimientos de enteroscopia a 9 pacientes (4 mujeres y 5 hombres) con edades comprendidas entre los 8 y 15 años con una media de 11,5 años. Las indicaciones del estudio fueron: hemorragia digestiva oscura en 4 pacientes, diarrea crónica en 2, evaluación de síndromes de poliposis en 3 por dolor abdominal y anemia crónica (tabla 1). De los pacientes con hemorragia digestiva oscura 2 tenían patologías de base, uno con atresia de vías biliares y otro con un síndrome de Blue Rubber Bled Nevus o síndrome del nevus azul en tetina de goma; los otros 2 eran pacientes previamente sanos. De las 2 pacientes con diarrea crónica una era portadora de enfermedad Celiaca, quien persistía con diarrea a pesar de referir que cumplía la dieta. La otra no refería patología de base. De los tres pacientes con síndromes de poliposis tipo Peutz Jeghers, uno refería dolor abdominal crónico y los otros dos presentaban anemia que persistía a pesar de tratamiento sin evidencia de sangrado.

TABLA 1. INDICACIÓN DEL ESTUDIO

FUENTE: Datos del protocolo para aplicación de la enteroscopia de doble balón en niños

Se utilizó la vía anterógrada en 7 procedimientos y la vía retrógrada en 2. La duración máxima del procedimiento fue 60 minutos y la mínima de 35 minutos.

En todos los pacientes se logro identificar alguna lesión que explicara los síntomas. Los hallazgos durante el procedimiento se presentan agrupados según las indicaciones del estudio (tabla 2). En los 4 pacientes con hemorragia oscura, los hallazgos fueron: 1) Lesiones tipo hemangiomatosas aisladas en yeyuno medio con discreto sangrado, se realizó coagulación de las zonas de sangrado con argón láser en el paciente con Sind. de Nevus azul. 2) Sangrado activo en Ileon distal aproximadamente a 70 cm de la válvula ileocecal compatible con divertículo de Meckel (corroborado durante el procedimiento quirúrgico, tenía estudio previo de Gammagrafía negativo para Meckel). 3) Angiodisplasias en Ileon distal tratadas con argón plasma. 4) Varices en yeyuno proximal en el paciente portador de atresia de vías biliares extrahepáticas, no sangrantes para el momento del estudio, posteriormente este paciente fue referido para trasplante hepático. De las 2 pacientes con diarrea crónica una era portadora de enfermedad celíaca, se observó alteración de la mucosa yeyunal a predominio medio y distal e ileal con zonas de palidez en parches y cambios en las vellosidades con aspecto corto y grueso vistos con tecnología de magnificación, superficie de los pliegues de aspecto aserrado alternando con zonas de aspecto normal. Se tomó biopsia de las zonas afectadas y de zonas sanas, comprobando atrofia de vellosidades total y parcial en las zonas de mucosa con cambios visibles a la endoscopia. En la otra paciente los hallazgos fueron una mucosa de yeyuno proximal y medio universalmente afectada con pliegues engrosados, lesiones tipo aftas, superficie de aspecto granular fino, se tomó biopsia las cuales fueron compatibles con enteropatía alérgica por aumento del número de eosinófilos en la muestra (tenía biopsias previas de duodeno sin alteraciones). En los tres pacientes con síndrome de Peutz Jeghers uno tenía dolor abdominal crónico y los otros dos anemia que no había respondido a tratamiento; en todos los casos el hallazgo fue de pólipos de diferentes tamaños en yeyuno proximal y medio. Se realizó polipectomía de los pólipos de mayor tamaño, con asa de polipectomía, previa infiltración de la mucosa con solución salina más adrenalina. Los diagnósticos finales fueron angiodisplasias en Ileon distal (1), divertículo de Meckel (corroborado en acto operatorio) (1), malformaciones vasculares en yeyuno (1), várices intestinales en yeyuno (1), enteropatía celíaca (comprobada por Bx) (1), enteropatía alérgica (comprobada por Bx) (1), pólipos (3) (tabla 3). La enteroscopia de doble balón llevó a modificación de la conducta terapéutica final en todos los pacientes (100%) y permitió la toma de biopsia y el tratamiento endoscópico durante el estudio en 7 de los 9 (77,7%). La enteroscopia de doble balón permitió la realización de algún procedimiento terapéutico (endoscópico, médico o quirúrgico) en el 100% de los pacientes, lo cual contribuyó a la resolución de la sintomatología que motivó la realización del estudio. No hubo complicaciones.

TABLA 2. HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS

TABLA 3. - DIAGNÓSTICO FINAL

FUENTE: Datos del protocolo para aplicación de la enteroscopia de doble balón en niños

DISCUSIÓN

La amplia gama de patologías que tienen asiento en el intestino delgado del niño siguen representando un reto para el gastroenterólogo cuando se enfrenta a ellas. Hace años la enteroscopia intraoperatoria era considerado el método ideal para el estudio del intestino delgado³. Los primeros enteroscopios de pulsión abarcaban tan sólo entre 50 y 90 cm del yeyuno. No obstante, con estos pocos centímetros se aumentó nuestra rentabilidad diagnóstica del 8 al 35%. Pero aún estábamos lejos de los 6,7 m de longitud que tiene de promedio el intestino delgado y más aún si consideramos que en algunas series de enteroscopia la longitud promedio, alcanzada una vez superado el ángulo de Treitz, era de menos de 25 cm. Tampoco las exploraciones radiográficas con contraste baritado, incluida la enteroclisis, son de gran ayuda. Para que el gammagrama con hematíes marcados con Tc99m tenga una rentabilidad superior al 20% es necesaria la presencia de sangrado de más de 0,5 cc/min y en cualquier caso no permite una localización correcta del punto de sangrado para que la lesión sea identificada durante la cirugía. La arteriografía si bien permite la intervención terapéutica, precisa la existencia de sangrado activo durante el procedimiento y está gravada por complicaciones graves³².

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALŁN EN NIÑOS Dra. Ileana González y Col.

Aún hoy en la era de la capsula endoscópica las enfermedades del intestino delgado siguen representado en los niños un problema diagnóstico y aún mas terapéutico^33,34. La existencia de un método que permite la evaluación completa del intestino delgado y además la realización de terapéutica, como lo es la enteroscopia de doble balón, establecida desde el año 2001 por el Dr. Yamamoto¹², ha demostrado, según se evidencia en múltiples publicaciones^14-24, que el campo de aplicación del método en adultos es bastante grande, a pesar de ser relativamente nuevo. La enteroscopia de doble balón es un método seguro y la mayor parte de las complicaciones descritas se relacionan con la sedación. También se han descrito perforaciones en asas "fijas" de sigmoides y en asas de intestino delgado de pacientes con linfomas tratados con quimioterapia y en la zona de electrofulguración de angiodisplasias³⁵. Así mismo se han descrito cuadros febriles con dolor e íleo paralítico³².

Desde el año 2004, nuestro grupo de trabajo conjunto del Hospital Vargas de Caracas, inició la implementación de esta técnica en adultos. En septiembre de 2005 se presento en el Congreso Venezolano de Gastroenterología el trabajo "Enteroscopia de doble balón: Experiencia inicial en Venezuela"²² y posteriormente se ha presentado la comparación de la enteroscopia de doble balón con capsula endoscópica en hemorragia digestiva oscura y en otras patologías del intestino delgado^27,28. En agosto de 2006 iniciamos el protocolo para la aplicación de la técnica en niños, la cuál hemos venido realizando hasta la fecha, de una manera segura con un alto rendimiento diagnóstico, permitiendonos obtener nuevos diagnósticos, iniciar nuevos tratamientos médicos y/o endoscópicos o indicar intervenciones quirúrgicas. Así mismo se nos abre una gran posibilidad de conocer de las características endoscópicas de la mucosa intestinal en una variedad de patologías como la enfermedad celíaca y diferentes enteropatías como la alérgica, la enfermedad de Crohn, linfangiectasia, etc.

En conclusión, la enteroscopia de doble balón es una nueva técnica extraordinariamente atractiva, segura y útil que permite la visualización y actuación terapéutica en todo el intestino usando tanto la vía oral como rectal, que según sus resultados preliminares parece superar al resto de las otras exploraciones del intestino delgado.

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