RESUMEN

Antecedentes: la ecoendoscopia combina la imagen endoscópica y la imagen del ultrasonido para visualizar la pared del tracto gastrointestinal y de sus estructuras adyacentes. Desde su introducción, hace más de una década, la ecoendoscopia con punción guiada con aguja fina ha sido la herramienta segura para la obtención de material en pacientes con malignidades del tracto gastrointestinal, pancreáticas y torácicas. Objetivos: correlacionar el diagnóstico ecoendoscópico con el diagnóstico histológico y evaluar el seguimiento de todos los pacientes. Resultados: 106 pacientes, 59 (55,7%) femeninos, 47 (44,3%) masculinos con edades entre los 18 y 84 años (media de 55μ15 años). Se diagnosticaron con la EE radial lesiones pancreáticas sólidas 35,8% (n=38), lesiones murales 17,9% (n=19), lesiones pancreáticas quísticas 14,2% (n=15), pancreatitis crónica y/o inmunológica 9,4% (n=10), nódulos linfáticos 8,5%(n=9) entre otras. Se diagnosticaron con la EE-FNA lesiones pancreáticas sólidas 39,6% (n=8), lesiones murales 18,9%(n=20), lesiones pancreáticas quísticas 14,2% (n=15), pancreatitis crónica y/o inmunológicas 8,5% (n=9), nódulos linfáticos 7,5% (n=8). Al comparar los resultados de la EE radial con la EE lineal el diagnóstico de la punción coincidió en un 96%. El diagnóstico histológico se reportó como positivo para malignidad en 53,8% (n=57), negativo para malignidad 32,1% (n=34), sospechoso para malignidad 5,7% (n=6), atipia celular y/o indeterminado 4,7% (n=5), muestra inadecuada 3,8% (n=4). En un 74,8% coincidieron los resultados de la EE lineal con el diagnóstico histológico. Un total de 58% (n=62) recibieron tratamiento y un 41,5% (n=44) no recibió ningún tratamiento; de 70 pacientes que no se operaron, actualmente el 23% de ellos (n=16) falleció y el 77% (n=54) vive y los que recibieron algún tratamiento 11% (n=4) falleció y un 89% (n=32) vive. Conclusiones: el diagnóstico por EE radial puede ser corroborado positivamente con la EE-FNA y este a su vez puede ser correlacionado con los resultados de la histología, formando parte fundamental de la precisión de la conclusión del diagnóstico histológico de la muestra obtenida por la punción.

Palabras clave: ecoendoscopia, punción aspiración con aguja fina, citopatólogo, lesiones pancreáticas.

SUMMARY

Background: Echoendoscopy combines endoscopic and ultrasound image to visualize the wall of the gastrointestinal tract and its adjacent structures. Since its introduction more than a decade ago, endoscopic ultrasonographyguided fine-needle puncture has been a reliable tool for obtaining material in patients with gastrointestinal tract, pancreatic and chest malignancies. Objective: To correlate the ecoendoscopic diagnosis with histological diagnosis and evaluate the follow-up of all patients. Results: 106 patients, 59 (55.7%) female, 47 (44.3%) male aged 18 to 84 years (mean 55 μ 15 years). Radial EE helped diagnose solid pancreatic lesions 35.8% (n = 38), wall lesions 17.9% (n = 19), pancreatic cystic lesions 14.2% (n = 15), chronic and / or immunologic pancreatitis 9.4% (n = 10), lymph nodes 8.5% (n = 9) among others. With FNA- EE the results were solid pancreatic lesions 39.6% (n = 8), Wall lesions 18.9 (n = 20 ), pancreatic cystic lesions 14.2% (n = 15), chronic and / or immunologic pancreatitis 8.5% (n = 9), lymph nodes 7.5% (n = 8). Comparing linear EE with radial EE it was found that puncture diagnosis coincided 96%. The histological diagnosis was reported as positive for malignancy in 53.8% (n = 57), negative for malignancy 32.1% (n = 34), suspicious for malignancy 5.7% (n = 6), and cellular atypia / or undetermined 4.7% (n = 5), inappropriate sample 3.8% (n = 4). In 74.8% agreed the the EE linear finding coincided with the histological diagnosis. A total of 58% (n = 62) was treated, and 41.5% (n = 44) received no treatment; of 70 patients who were not currently operated 23% (n = 16) died and 77% ( n = 54) lives and in those who received some treatment 11% (n = 4) died and 89% (n = 32) lives. Conclusions: The diagnosis by radial EE can be corroborated positively with FNA -EE, and this in turn be correlated with the results of the histology becoming an essential part in the accuracy of the conclusion of the histological diagnosis of the sample obtained by puncture.

Keywords: endoscopy, fine needle aspiration, cytopathologist, pancreatic lesions.

Se registró la presencia de un patólogo en el momento del estudio en 47 casos, y se comprobó que la ausencia de éste aumenta en un 7% el riesgo de conseguir muestras insuficientes. En todos los casos donde el patólogo estuvo presente, las muestras fueron suficientes para diagnóstico histológico. Tabla Nº 3.

Tamaño de la lesión: La distribución de pacientes con lesiones de tamaño menor o mayor a 25 mm fue similar (no significativamente diferentes). Este factor no fue influyente en la capacidad de obtener resultado concluyente de la histología; la proporción de muestra insuficiente fue igual en los dos grupos: 4%. Sólo en 6 casos no se registró el tamaño de la lesión.

Seguimiento: Se hizo seguimiento a todos los pacientes, teniendo que el 58% (n=62) recibió algún tratamiento, bien sea médico, endoscópico, quirúrgico, combinado o no con radioterapia o quimioterapia y un 41,5% (n=44) no recibió ningún tratamiento. De estos últimos, 37 no explicaron por qué y 7 por qué no quisieron. En la tabla número 4 podemos observar que de un total de 70 pacientes que no se operaron, el 23% (n=16) falleció y el 77% (n=54) vive. Y de los pacientes que recibieron algún tratamiento quirúrgico 11% (n=4) falleció y un 89% (n=32) vive. Se puede comprobar estadísticamente que la sobrevivencia al momento de finalizar el estudio, y hasta más allá de los seis meses, está relacionada con la presencia de tratamiento (p-valor = 0,071), de cualquier tipo, incluso neoadyuvante (0,008). Los pacientes sin ningún tipo de tratamiento tienen mayores probabilidades de fallecer que los que recibieron algún tratamiento.

También se determinó que a partir de la indicación, el diagnóstico por EE radial, el diagnóstico por EE-FNA y el resultado histológico, se puede obtener un cambio significativo en la probabilidad de fallecimiento de los pacientes con lesiones pancreáticas sólidas y resultados positivos para malignidad o sospecha de malignidad (p-valor< 0,05, para todas las variables mencionadas).

No se encontraron pruebas suficientes para determinar relaciones con la supervivencia en ninguna de las variables: intervención quirúrgica, tamaño de la lesión, y la ubicación.

DISCUSIÓN

La FNA-EE se ha convertido en un procedimiento altamente preciso para el diagnóstico y estadiaje de lesiones malignas del TGI y mediastino. La alta sensibilidad y exactitud del procedimiento ha tenido un mayor impacto en las estrategias del tratamiento prequirúrgicas en el cáncer de esófago y también ha demostrado ser de mayor costo beneficio que otras modalidades de estadiaje 4. Se ha demostrado que la EE es la técnica más sensible para detectar lesiones pequeñas (menores de 30mm), en comparación con la imagen convencional de la tomografía y determina la resecabilidad en base a la invasión vascular 5,6. La EE-FNA puede realizarse en lesiones pequeñas (menores de 25mm), ofreciendo la oportunidad de diagnosticar tempranamente tumores, además permite su estadiaje y, en algunas instancias, ayuda a evitar cirugías innecesarias. Sin embargo el tamaño de la lesión es una de las causas más frecuentes mencionada como resultado de falso negativo o de toma de muestra innecesaria1. En cuanto al tamaño de las lesiones punzadas, observamos en nuestro trabajo que obtuvimos muestra en los dos grupos, tanto en las mayores de 25mm como en las menores de 25mm, sin ser este un factor importante para no poder obtener un resultado histológico.

Chang et al 7 encontraron que la EE-FNA de lesiones pancreáticas influencia el manejo clínico en un 68% de los pacientes estudiados y sus resultados fueron basados en la decisión clínica hecha por los médicos referidores. Shan y colaboradores 8 concluyeron en su estudio del impacto clínico de la EE en el manejo de malignidades, que la EE provee información útil e impacta la toma de una decisión clínica y debería ser usada como guía para lograr establecer un adecuado manejo del paciente. Al correlacionar la EE radial con la EE lineal el diagnóstico de la punción, obtuvimos coincidencia en un 96% con el de la EE radial (p-valor < 0,000), y en un 74,8% para el resultado de la EE lineal con el diagnóstico histológico (p-valor < 0,000), por lo tanto, podemos demostrar que existe evidencia para afirmar que el diagnóstico por EE-FNA está altamente relacionado a los resultados histológicos y los resultados de ecoendoscopia radial, permitiéndonos en ciertos casos donde no se pueda realizar la EE-FNA poder orientar el manejo clínico del paciente.

En cuanto a la presencia o no de un patólogo en la sala, Chang y colaboradores9 demostraron que en 17 pacientes que fueron a EE-FNA con el citopatólogo en sala, en todos se obtuvo una muestra adecuada, mientras que en 6 de 21 pacientes (29%) de aquellos procedimientos en los cuales el citopatólogo no estuvo en sala, requirieron repetir el procedimiento por una muestra inadecuada. Al igual que una experiencia multicéntrica10 con EEFNA del páncreas, reveló que el campo del procedimiento se incrementó en términos de mayor sensibilidad, exactitud y mayor porcentaje de muestras adecuadas en los dos centros donde el patólogo estaba en la sala. En los 47 casos donde el patólogo estuvo en sala no se reportó muestra inadecuada o insuficiente y hubo un 7% de riesgo de no conseguir muestra cuando éste no estuvo presente, corroborando aún más que su presencia evita realizar el procedimiento por una segunda vez para buscar material, aumentado la relación beneficio-costo del procedimiento.

Observamos en el seguimiento hecho a los pacientes de este estudio que aquellos que reciben algún tipo de tratamiento, ya sea medico, quirúrgico, endoscopico, adyuvante o neoadyuvante tienen más probabilidades de vivir (p-valor = 0,071) que los que no reciben ningún tipo de tratamiento, aumentado la posibilidad de morir en menos de 6 meses posteriores a la realización del estudio. Adicionalmente, para aquellos casos en los cuales la lesión sea pancreática sólida y tenga resultados en la histología de positivo para malignidad o de sospecha para malignidad, el riesgo de fallecer en menos de 6 meses es mayor (p-valor < 0,05).

Podemos concluir que al realizar una EE radial y dar un diagnóstico, este puede ser corroborado positivamente con la EE-FNA, resaltando que existe evidencia empírica para afirmar que los resultados de la EE-FNA están correlacionados con los resultados de la histología y forman parte fundamental de la precisión de la conclusión del diagnóstico histológico de la muestra obtenida por FNA, dando una orientación al médico tratante acerca del manejo clínico del paciente y de sus beneficios.

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