Hemorragia digestiva de origen oscuro: Enteroscopia de doble balón

Dres. Sánchez A*, Monserat, R*, Gumina C**, Barroso E*

* Unidad de Endoscopia Centro Médico de Caracas. Caracas-Venezuela.

**Unidad de Gastroenterología Clínica Santa Sofía. Caracas-Venezuela.

Para cualquier información o separata contactar a él: Dr. Sánchez Álvaro, Unidad de Endoscopia Centro Médico de Caracas Correo-e: asanchez@cantv.net

RESUMEN

Presentamos nuestra experiencia con el uso de Enteroscopia de Doble Balón (EDB) en el manejo de la hemorragia gastrointestinal de origen desconocido. Evaluamos 38 pacientes con sangrado digestivo y estudios endoscópicos convencionales normales. En 30 de estos pacientes (78,9 %) se logró precisar el sitio de sangramiento, siendo la ectasia vascular (66,6 %) la principal causa de hemorragia. Todas las lesiones fueron tratadas con esclerosis y electrocoagulación con Argón Plasma. No hubo complicaciones. En conclusión, el método de EDB es efectivo y seguro en el manejo de la hemorragia gastrointestinal de origen desconocido.

Palabras clave: enteroscopia, hemorragia de origen oscuro, ectasias vasculares, esclerosis, Argón Plasma.

SUMMARY

We present our experience with the use of Double Balloon Endoscopy in the management of gastrointestinal bleeding of unknown origin. We evaluated 38 patients with G.I. bleeding and previously normal upper and lower endoscopy studies; resulting in 30 patients with pathological findings (78,9%). The most common lesion was Vascular Ectasia (66,6 %). All lesions were treated with the injection of hypertonic solutions and Argon plasma coagulation. There were no complications. In conclusion, the Double Balloon Enteroscopy is a useful and safe method in the management of G.I. bleeding of obscure origin.

Key words: Enteroscopy, G.I bleeding of obscure origin, Vascular Ectasia, Esclerosis, Argon Plasma

Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

INTRODUCCIÓN

Desde su advenimiento¹, la técnica de Enteroscopia de Doble Balón (EDB), ha mostrado ser de gran utilidad en el diagnóstico de diferentes enfermedades del intestino delgado. En la mayoría de los trabajos publicados, la principal indicación es la evaluación del sangrado digestivo de origen desconocido^2,3,4. Presentamos nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento de esta entidad, utilizando la técnica de EDB.

MATERIALES Y MÉTODOS

Entre diciembre de 2005 y abril 2007, se estudiaron 38 pacientes con sangrado de origen desconocido manifestado en forma de: anemia, rectorragias o sangre oculta (+). A todos los pacientes se les realizó endoscopia digestiva superior e inferior en más de una oportunidad. Las edades oscilaron entre 24 y 84 años. Inicialmente los estudios fueron hechos con control fluoroscópico, y los últimos 18 casos se han realizado en la unidad de endoscopia. Como sedación se utilizó propofol administrado por un anestesiólogo, en 7 de estos pacientes se utilizó intubación endotraqueal. Se usó el bromuro de hioscina como antiespasmódico.

Los endoscopios utilizados fueron: el EN-450P51/20 con canal de trabajo de 2,2mm y el EN-450-T5 con canal de trabajo de 3,2mm, de la casa FUJINON.

En la mayoría de los casos la exploración se inició en forma anterógrada a menos que la evidencia sugiriera que el sangrado fuese de origen ileal o que el examen anterógrado resultase negativo. Al finalizar la exploración, anterógrada o retrógrada, se tatuó la zona con tinta china. Se evitó insuflar el balón del sobretubo hasta haber pasado más allá de la tercera porción, a fin de no ocluir el orificio de la papila. Una vez localizadas las lesiones vasculares, el tratamiento consistió en inyección submucosa de solución hipertónica de cloruro de sodio al 3% o solución hipertónica de glucosa al 30%, con el propósito de elevar la lesión y crear una zona de seguridad para el uso del Argón Plasma, el cual se utilizó con una potencia de salida de 30 watt. El tiempo promedio de exploración fue de 80 minutos, con tiempos que oscilaron entre 60 y 120 minutos.

RESULTADOS

Evidenciamos lesiones en 30 (78,9%) de los 38 pacientes explorados. En 8 casos (21,1%) no se encontró la causa del sangrado (tabla 1, figura 1, 2 y 3).

Durante el período de seguimiento, tres de los pacientes presentaron nuevos episodios de sangrado, tratándose de dos casos con anomalías vasculares múltiples de yeyuno y un paciente con ADC metastático en yeyuno. No hubo complicaciones atribuibles al método.

DISCUSIÓN

La importancia de la exploración diagnóstica del intestino delgado ha sido bien documentada. Fue así que se hizo factible el estudio del yeyuno con el uso del enteroscopio de empuje (Push Enteroscopy), permitiendo no sólo el diagnóstico de distintas patologías sino también el uso de diversos procedimientos terapéuticos^5,6. Sin embargo, el uso de esta técnica no se popularizó debido básicamente a la poca tolerancia del procedimiento y a su escaso rendimiento diagnóstico, lo cual se debe quizás a la poca profundidad de inserción. Por otra parte, aún cuando la cápsula endoscópica ha revolucionado la exploración del intestino delgado, ésta tiene las siguientes limitaciones: imágenes de poca calidad, no es posible el control de la cápsula y tampoco permite medidas terapéuticas.

Las principales indicaciones para la enteroscopia son: el sangrado de origen no precisado, la diarrea crónica, el síndrome de malabsorción, la enfermedad inflamatoria intestinal y la presencia de anormalidades radiológicas; sin embargo, en todas las series publicadas es el sangrado digestivo la principal indicación de la EDB. En nuestro estudio la sensibilidad diagnóstica fue de 78,9%, lo cual es similar a los resultados obtenidos en otras series7,8,9. Es posible mejorar esta cifra si la enteroscopia se realiza lo más cercano posible al episodio de sangrado.

Es importante señalar que en tres de los casos (gastropatía hipertensiva, anomalías vasculares de colon derecho y anomalías vasculares de duodeno) se encontraron lesiones que no fueron diagnosticadas previamente a pesar de estar al alcance de endoscopios convencionales.

El caso de la ascaridiasis masiva es, hasta donde sabemos, el primero descrito con este método. Hay que señalar que no se presentaron casos de pancreatitis aguda, de allí la importancia de evitar insuflar el balón de sobre tubo en la segunda porción del duodeno.

En conclusión la enteroscopia de doble balón es un excelente método para la evaluación y el tratamiento de los pacientes con sangrado digestivo de origen desconocido.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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