RESUMEN

La enfermedad de Whipple (EW) o lipodistrofia intestinal, es una enfermedad infecciosa sistémica que comprende como agente etiopatológico a una bacteria denominada Tropheryma whipplei, que con frecuencia comienza con manifestaciones clínicas digestivas y se acompaña habitualmente de un abanico de síntomas diversos semejantes a otras entidades clínicas, planteándose un amplio diagnóstico diferencial. El estudio histológico es el método estándar para el diagnóstico de la EW, siendo la característica principal la presencia de macrófagos con inclusiones intracelulares, PAS positivo, en la lámina propia del intestino delgado. Describimos el caso de un paciente masculino de 67 años que presentaba diagnóstico de síndrome diarreico crónico en estudio, sin otras manifestaciones extraintestinales.

SUMMARY

Whipple's Disease (WD) or intestinal lipodystrophy, is a systemic disease that comprises as etiopathological agent a bacteria called Tropheryma whipplei, which often begins with clinical digestive manifestations and is usually accompanied by a range of symptoms similar to various other entities clinics, considering a broad differential diagnosis. The histological evaluation is the standard method for diagnosing WD, the main feature being the presence of macrophages with intracellular inclusions, PAS positive, in the lamina propia of the small intestine. We describe a case of a 67 year old male patient who had a diagnosis of chronic diarrhea syndrome in study without other extra intestinal manifestations.

Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

INTRODUCCIÓN

 La enfermedad de Whipple (EW) es una enfermedad crónica sistémica con predilección por el aparato digestivo, especialmente el intestino delgado, descrita por vez primera en 1907 por George H. Whipple¹, quien la denominó <lipodistrofia intestinal>. Su origen está en la infección ocasionada por una bacteria recientemente descubierta, la Tropheryma whippellii (TW), que hasta el año 2000 no ha podido ser cultivada con éxito².

Presentamos un caso de EW, en un paciente masculino de 67 años con clínica exclusivamente digestiva, sin sintomatología sistémica acompañante.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 67 años de edad sin patológicos previos que en febrero de 2006 presenta de forma progresiva evacuaciones diarreicas acuosas de 5 a 6 deposiciones diarias, motivo por el cual en marzo del 2006 acude a médico quien indica tratamiento con antibioticoterapia (metronidazol 500mg VO cada 8 horas durante 10 días) sin mejoría de la sintomatología y se asocia pérdida progresiva de peso de 20Kg en 6 meses, motivo por el cual acude a nuestro servicio en septiembre de 2006, donde se decide su ingreso. Paciente sin antecedentes personales, familiares ni hábitos psicobiológicos contribuyentes a enfermedad actual, al examen funcional: hábito intestinal de 1 deposición diaria hasta inicio de enfermedad actual sin otros contribuyentes. Al examen físico de ingreso: P.A. 118/74mmHg, F.C. 74 lpm, F.R. 17 rpm IMC 17.53 Kg/mt2, paciente caquexico con hipotrofia muscular generalizada sin otras alteraciones. Se realizan exámenes de laboratorio control, ecosonograma abdominal, endoscopia digestiva superior e inferior con toma de biopsia.

RESULTADOS

● Laboratorio de ingreso: hb 12,0 g/dL Hto 37,5% Leuc 4800 cel/mm3 Neut 73% Plt 307000 cel/mm3 VSG 10mm. PTr 1,02 PTT 30,4 Glucosa 72 mg/dL Urea 36 mg/dL Creat 1,00mg/dL Na 136 mmol/L K 2,8 mmol/L Cl 102 mmol/L HIV negativo, serología hepatitis B y C negativos.

● Ecosonograma abdominal: estudio normal.

● Endoscopia digestiva superior: esófago: sin lesiones. Estómago: fundus con hernia hiatal por deslizamiento, mucosa de aspecto normal; cuerpo y antro con mucosa congestiva. Se observan en la mucosa áreas de color blanquecino que alternan con mucosa eritematosa a predominio astral. Buena peristalsis, se toman biopsias. Duodeno: bulbo con mucosa de aspecto normal; segunda porción con puntillado blanquecino difuso (figura 1,2 y3), se toman biopsias. Conclusión: 1. Hernia hiatal tipo 1, 2. Gastropatía congestiva de cuerpo y antro, 3. Duodenopatía.

● Colonoscopia: estudio sin alteraciones.

●  Biopsia: 1. Intestino delgado: tres fragmentos de forma irregular, con dimensiones máximas de 0,3 y 0,2cm, de color pardo y de consistencia blanda. Resultado: cambios morfológicos compatibles con enfermedad de Whipple. 2. Estómago: cinco fragmentos de forma irregular, con dimensiones máximas de 0,2 y 0,1cms, de color pardo y consistencia blanda. Resultados: gastritis crónica activa astral, atipia reactiva en el epitelio glandular, edema y congestión del corion interglandular, cúmulo linfoide.

Con el diagnóstico definitivo de enfermedad de Whipple se instauró tratamiento antibiótico con trimetoprim/sulfametoxazol 160mg/800mg, dos veces día vía oral, con mejoría del cuadro clínico. A las 2 semanas el paciente presentaba patrón de evacuaciones normales de 1 vez/día de consistencia dura y aumento progresivo de peso con IMC a los 4 meses de 22,9 Kg/ Mt2.

DISCUSIÓN

La enfermedad de Whipple (lipodistrofia intestinal) es un raro trastorno que afecta principalmente a varones entre los 30 y los 60 años de edad². Esta enfermedad es causada por una infección por el microorganismo Tropheryma whippleii. El revestimiento mucoso del intestino delgado se encuentra siempre gravemente afectado, pero la infección también puede extenderse a otros órganos, como el corazón, los pulmones, el cerebro, las articulaciones y los ojos². Los síntomas más frecuentes son: pérdida de peso (95%), diarrea y malabsorción (75%), artritis (75%) y dolor abdominal (65%). Los dos primeros fueron observados en nuestro paciente. La artritis, en muchas ocasiones es el primer síntoma, siendo de tipo no deformante, migratoria e intermitente y que afecta por igual a articulaciones grandes y pequeñas. En ocasiones se presenta como fiebre de origen desconocido o síntomas dependientes del órgano afectado: SNC (cambio de conducta, demencia, ataxia, afectación de pares craneales, cefalea, mioclonías, neuropatía periférica, etc), pulmón y pleura (tos crónica, dolor de tipo pleurítico), corazón (insuficiencia cardíaca congestiva, lesiones valvulares, pericarditis, etc), oculares (uveítis, opacidades de vítreo), entre otros. En el 55 % de los pacientes se encuentran adenopatías que en ocasiones pueden palparse en el abdomen. La mitad de ellos presentan hiperpigmentación en la piel. La fiebre no suele ser elevada y pueden detectarse soplos cardíacos (endocarditis) y manifestaciones del síndrome de malabsorción. Es infrecuente la ascitis. La enfermedad de Whipple se caracteriza por el pleomorfismo de sus manifestaciones clínicas, siendo las artralgias la forma de presentación más frecuente (67- 75% de los casos)^3,4.

El 90 % de los pacientes presentan anemia, generalmente normocíticanormocrómica o también microcítica-hipocrómica por déficit de hierro, consecuencia de la malabsorción y de pérdidas ocultas intestinales (sangre oculta en heces positiva). Puede observarse leucocitosis y trombocitosis. Otros hallazgos corresponden al síndrome de malabsorción como hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipopotasemia y prolongación del tiempo de protrombina. La esteatorrea es muy frecuente, así como el test de D-xilosa anormal⁴. La biopsia de mucosa intestinal puede obtenerse del duodeno mediante endoscopia. La mucosa duodenal presenta un aspecto pálido o amarillento, aterciopelado, a veces con erosiones. Con microscopio óptico se observa infiltración de la lámina propia por macrófagos que contienen gránulos PAS-positivos, un hallazgo sugestivo, más no diagnóstico, que distorsiona la arquitectura vellositaria normal y produce vellosidades engrosadas. Este infiltrado no se asocia a ninguna reacción celular habitual en los procesos inflamatorios y puede observarse también en diversos órganos. Los linfáticos de la submucosa están engrosados y pueden verse gotas extracelulares de grasa en la lámina propia⁵. Con microscopía de alta resolución o microscopía electrónica se observan multitud de bacilos grampositivos libres en la lámina propia y en el interior de los macrófagos, en las células epiteliales, en los leucocitos porlimorfonucleares, en plasmocitos y en células endoteliales de linfáticos y capilares. La microscopía electrónica es especialmente importante en el seguimiento del tratamiento puesto que los macrófagos PAS-positivos persisten durante años, pero si el tratamiento es efectivo desaparecen los bacilos. El hallazgo de macrófagos PAS-positivos en mucosa de colon y recto es frecuente y no sirve para el diagnóstico si no se confirma la existencia de bacilos⁵. En 1997 se comunicó la transmisión de Tropheryma whippelii a macrófagos humanos desactivados con una combinación de interleucina 4 y 10, pero este hallazgo no fue confirmado por otros autores. En el año 2000 se ha publicado el cultivo de este germen en una línea celular de fibroblastos humanos confirmándose, tras siete pases, la presencia de la bacteria con técnicas de microscopía óptica, electrónica, PCR de 16S rRNA y por inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos del paciente. Si bien la utilización sistemática del cultivo parece lejana, en la actualidad se están desarrollando estudios serológicos de inmunofluorescencia para detectar anticuerpos frente a la bacteria con una sensibilidad y especificidad adecuada, que esperamos estén pronto disponibles para uso clínico⁶. El tratamiento de elección en la actualidad es el TM-SF que se debe administrar junto con ácido fólico⁸. Las alergias a este antibiótico no son raras y hay varias alternativas como la penicilina oral, cefixima, fluorquinolonas, etc³. Las tetraciclinas están cayendo en desuso por las tasas de recidiva claramente mayores debido a que no traspasan bien la barrera hematoencefálica, por lo que no deben utilizarse en primera intención^9,10.

Un aspecto controvertido de esta enfermedad es el seguimiento endoscópico de los pacientes tratados. Según algunos autores³,¹² se debe realizar endoscopia oral cada 6 meses para observar la desaparición del material PAS positivo y considerar así al paciente curado. Asimismo, otros autores¹² apoyan esta observación y recomiendan realizar la técnica PCR sobre las biopsias duodenales, aumentando de esta manera el valor predictivo de recidiva. Probablemente, si no se dispone de esta técnica, la realización de endoscopia oral cada 6 meses no tendría lugar, puesto que puede ocasionar prolongaciones injustificadas de tratamiento antibiótico en pacientes que por lo demás se encuentran ya asintomáticos. Existen casos en los que la imagen del microscopio electrónico puede ser diagnóstica de curación y es así cuando sólo se observan membranas bacterianas desestructuradas sin estructuras bacilares delimitadas. Sin embargo, en muchas ocasiones se observan imágenes intermedias de bacilos de dudosa viabilidad que hacen difícil dictaminar la curación completa.

Transcurrido un año del tratamiento antibiótico debe realizarse nueva biopsia para comprobar la desaparición de bacilos, aunque persistan los macrófagos PAS-positivos. La técnica más sensible para controlar el resultado del tratamiento es la PCR del rRNA de T. whippelii en la biopsia del tejido afectado.

PRONÓSTICO

Cuando el tratamiento es efectivo el pronóstico es excelente. Los síntomas desaparecen en un mes y permanecen asintomáticos. La recidiva puede manifestarse como síntomas gastrointestinales o como síntomas extraintestinales, especialmente del SNC si la duración no ha sido la correcta (el acceso de los fármacos al SNC no es siempre bueno, aunque por ejemplo el trimetoprim-sulfametoxazol actúa eficazmente en esa localización). El tratamiento de las recidivas es más complejo que el tratamiento inicial. Cuando falla la reintroducción del tratamiento inicial pueden ensayarse otros fármacos, como ceftriaxona, cefixima, rifampicina y la asociación de trimetoprimsulfametoxazol con interferón-g recombinante.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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