Linfoma gástrico tipo malt presentación de un caso

Dres. Norlan de la Cruz Alfonso*, De Jesús Zuleyma Carolina**, Lic. Caridad Kindelán Medina.

*Especialista de 1 Grado en Medicina General Integral y Gastroenterología. Profesor Instructor.

**Especialista en Medicina Interna y Gastroenterología.Para cualquier información o separata contactar a él: Dr. Norlan de la Cruz Alfonso. Especialista de 1 Grado en Medicina General Integral y Gastroenterología.

Profesor Instructor Correo-e: norlandelacruz@yahoo.es

RESUMEN

Paciente femenina, raza blanca, de 50 años de edad, que acudió a consulta de gastroenterología de la clínica Popular „Simón Bolívar‰ remitida de su área de salud, por presentar dolor abdominal de tipo epigastralgias, de moderada intensidad, de 2 meses de evolución, con sensación de ardor, además de aparecer más recientemente náuseas y vómitos post-prandiales. La endoscopia superior evidenció lesiones nodulares del fondo y ulcerada del cardias, el estudio histopatológico con inmunohistoquímica reveló linfoma no Hodgkin de células B extranodal, del tejido linfoide asociado a mucosa (MALTOMA). Cumplió tratamiento erradicador para el Helicobacter pylori. Las endoscopias evolutivas mostraron evidente mejoría. Catorce meses después, la evaluación histopatológica reportó gastritis crónica atrófica sin atipias, ausencia de infección por Helicobacter pylori. Actualmente está asintomática y tiene seguimiento semestral.

Descriptores DeCS: Linfoma malt gástrico

SUMMARY

Female patient, Caucasian, 50 years old, who turned up for Gastroenterology consult of the „Simon Bolivar‰Popular Clinic, remitted from their health area , because of epigastric abdominal pain of moderate intensity with two months of evolution, with burning sensation, besides nauseas and vomiting. The upper digestive endoscopy showed a big ulceration in the cardial portion and granulate mucosa in the bottom of stomach. The histological study with inmunohistochemistry revealed a B extranodal cell non Hodgkin lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT). She completed treatment for eradication of Helicobacter pylori . Fourteen months later, the histopathologic evaluation reported a chronic atrophic gastritis without atypical cells and an absence of infection for Helicobacter pylori. At the moment she is asymptomatic and has a biannual follow-up.

DeCS Descriptors: Gastric malt lymphoma

Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.

INTRODUCCIÓN

Isaacson y Wright, en el año 1983, describieron el concepto de Linfoma del Tejido Linfoide Asociado a las Mucosas (MALT, según las siglas inglesas)¹. Este se encuentra englobado dentro de los linfomas no Hodgkin de células B, extranodal y dentro de los linfomas de la zona marginal, con posibilidad de compromiso de los nodos linfáticos y de otros órganos durante su evolución².

Se puede definir como linfoma MALT o maltoma a la proliferación neoplásica monoclonal de linfocitos B que infiltran las glándulas gástricas, con típicas lesiones linfoepiteliales³.

El linfoma MALT gástrico es una neoplasia que produce escasas manifestaciones clínicas en sus estadios iniciales, incluso puede ser asintomático. Suele ocasionar un cuadro dispéptico, pudiendo predominar el síntoma de dolor epigástrico, con o sin ritmo ulceroso, sensación de plenitud, nauseas y vómitos. Los tumores avanzados producen un cuadro similar al del carcinoma gástrico, con pérdida de peso, fatiga, anorexia, sangrado digestivo y en el 10-20 % de los casos es posible palpar una masa abdominal^2,4.

El diagnóstico de linfoma MALT se basa en la gastroscopia, con toma de biopsias. La radiología baritada aporta datos inespecíficos. La gastroscopia muestra una mucosa de aspecto "gastrítico" inespecífico, con la presencia de ulceraciones, con pliegues engrosados y/o masas irregulares o polipoideas. El hallazgo de estas lesiones junto a úlceras múltiples, estrelladas y en ocasiones confluentes (que incluso pueden rebasar el píloro y afectar al duodeno) es sugestivo de lesión linfomatosa. Ante la simple sospecha de la existencia del linfoma MALT, el diagnóstico se complementará con estudios de inmunohistoquímica o PCR, para detectar la monoclonalidad de linfocitos B. En la estadificación del tumor, además del examen físico exhaustivo, se requiere radiología de tórax y abdomen, TAC toraco-abdominal, eco endoscopia y biopsia de médula ósea⁵.

Según la clasificación de Isaac son de los linfomas del tractus gastrointestinal (1994) el linfoma MALT puede ser de bajo grado de malignidad o de alto grado de malignidad con o sin componente de bajo grado que incluyen: centroblástico, inmunoblástico y de células grandes anaplásicas⁶.

El tratamiento del maltoma depende del grado de malignidad y estadio, así, los tumores de bajo grado, en estadio E I, E I-1(clasificación de Ann- Arbor modificada por Musshoff)⁷ son los indicados para el tratamiento erradicador del Helicobacter pylori, cuando se comprueba la presencia del mismo; los estadios superiores, E II- E IV, requieren tratamiento quirúrgico y radio y/o quimioterapia^8,9.

REPORTE DEL CASO

Paciente femenina, raza blanca, de 50 años de edad, que acudió a consulta de gastroenterología de la clínica Popular „Simón Bolívar‰ remitida de su área de salud, por presentar dolor abdominal de tipo epigastralgias, de moderada intensidad, de 2 meses de evolución, con sensación de ardor, además de aparecer más recientemente náuseas y vómitos post-prandiales. Había llevado tratamiento con antiparasitarios (secnidazol, metronidazol, albendazol), antiácidos (silogel), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol), procinéticos (metoclopramida, domperidona) no logrando conseguir mejoría.

El examen físico no aportó datos positivos.

Se decidió realizar estudio endoscópico superior y se observó la presencia de una lesión ulcerada a nivel del cardias que se extendía abarcando parte del fondo gástrico, de aspecto nodular, irregular, con áreas blanquecinas que le conferían aspecto en salami, friable al contacto con el equipo y a la toma de biopsias, con pérdida de la elasticidad, además una gastritis eritematosa y nodular con tendencia al aspecto de empedrado (figura).

La ecografía abdominal y la TAC de tórax-abdomen revelaron resultados normales.

Otros exámenes realizados:

Hb: 12.3 g/l

Leucocitos: 9 x 10

Glicemia: 4 mmol.,V.S.G: 5 mm/h

T.G.P: 15 u/l, T.G.O: 12 u/l, Coagulograma: Normal.

Test de helicobacter pylori: ureasa positivo.

En el estudio histológico se observó expansión del corion interglandular por células redondas neoplásicas difusas con destrucción de glándulas, linfocitos neoplásicos de núcleos pleomórficos infiltrando el epitelio glandular, con algunos Helicobacter pylori asociados (figuras 2,3 y 4). Se diagnosticó linfoma gástrico, por lo que se realizaron pruebas de inmunohistoquímica para especificar tipo de tumor, el inmunomarcaje con Cd79a y para citoqueratinas AE1/AE3 fueron positivas (figuras 5 y 6). El diagnóstico histopatológico fue linfoma no Hodgkin extranodal de células B en la zona marginal del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) con bajo grado de malignidad.

Al tener la lámina periférica y la biopsia medular negativas, se decidió iniciar tratamiento erradicador del Helicobacter pylori con lansoprazol 30mg/12 horas, amoxicilina 1 g/12 horas y claritromicina 500 mg/12 horas, con una duración de 10 días. A las 4 semanas de concluido el tratamiento, se le realizó endoscopia evolutiva y se observó mejoría, no se constató infección por Helicobacter pylori, el test de ureasa fue negativo y clínicamente la paciente refirió estar mejor, así se mantuvo en los dos sucesivos controles efectuados cada 6 meses. Catorce meses después, la paciente se mantiene bien, sólo ha presentado crisis de pirosis aisladas, la TAC de tórax y abdominal son normales, la endoscopia mostró una gastritis eritematosa discreta, en la zona de la antigua lesión la mucosa está lisa, pálida, con algunos vasos visibles por transparencia, reflejo de una gastritis probablemente atrófica (figura7). La biopsia gástrica reveló gastritis crónica atrófica, sin atipias, con ausencia de infección por Helicobacter pylori (figuras 8 y 9). La paciente continúa con control semestral mientras se mantiene clínicamente asintomática.

DISCUSIÓN

El linfoma MALT gástrico se diagnostica con mayor frecuencia a partir de los 50 años, con un predominio de los varones sobre las mujeres de 1,7/1. En el momento de su diagnóstico es un tumor de bajo grado en un 70-85% de los casos. Asienta preferentemente en el antro: 41%, pudiendo ser multifocal en un 33%⁴.

La paciente que presentamos tuvo el test de ureasa positivo, lo que denuncia la infección de Helicobacter pylori, además de constatarse en la histología, esto explicaría un estímulo continuado antigénico de la bacteria sobre el tejido linfoide, que induciría la proliferación de linfocitos B. Esta teoría justifica el tratamiento con antibióticos y bloqueadores de la acidez para erradicar la infección y lograr la remisión del linfoma MALT, criterio apoyado por estudios a largo plazo¹⁰. Decidimos colocar pauta de tratamiento erradicador que incluyera la amoxicilina y la claritromicina, asociadas al inhibidor de la bomba de protones, por ser una de las terapias más eficaces en la erradicación^11,12.

La presencia de monoclonalidad y alteraciones cromosómicas consistentes (trisomía 3), así como otras alteraciones genéticas sucesivas, en cascada, como por ejemplo translocaciones^1,14, ^11,18 o mutaciones en el gen supresor P53, condicionan la progresión de la lesión de bajo a alto grado de malignidad¹³. Por ello, se le realiza a la paciente seguimiento semestral con biopsias múltiples, así como test de ureasa para descartar una recidiva de la infección por Helicobacter pylori y probable recaída del tumor.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Isaacson P, Wright DH. Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer 1983; 52: 1410- 16.        [ Links ]

2. Perkins A, Garcia-Sipido. Linfoma tipo MALT de localización gástrica. Infección por helicobacter pylori. 1999; Disponible en: URL: www.helicobacterspain.com/clinica/linfoma_MALT_revisión.htm.        [ Links ]

3. Pajares García J. Linfoma Malt. Actualización diagnóstica y terapéutica. 2000. Disponible en: URL: www.caded.org/linfomas_malt.htm.        [ Links ]

4. Pinotti G, Zucca E, Roggero E, Pascarella A, et al. Clinical features, treatment outcome in a series of 93 patients with low-grade gastric MALT lymphoma. Leukemia and Lymphoma 1997; 26:527-537.        [ Links ]

5. Ferreyra PA, Teramoto SA. Linfoma MALT Gástrico: Revisión. Revista de Postgrado de la VIa Cátedra de Medicina- N -119- septiembre 2002. Disponible en: URL: http://med.unne.edu.ar/revista/revista119/linfoma_malt.html        [ Links ]

6. Carrasco LC y Hernández TA. Patología de los linfomas gástricos. Cuadernos de Cirugía (Valdivia) 2002; 16(1): 87-91.        [ Links ]

7. Musshoff K. Klinische Stadieneitenlung der nicht-Hodgkin lymphome. Strahlentherapie 1977; 153: 218-221.        [ Links ]

8. Pronk LC y Ciruelos-Gil E. Aspectos oncológicos del linfoma gástrico. Gastroenterología Integrada 2000; 1(3):171- 174.        [ Links ]

9. Quintero Carrión E, Nicolás Pérez E. Tumores Gástricos. Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas. 2 ed. AEG; 2006. p.132-134.        [ Links ]

10. Borda Celaya F. Linfoma MALT. 1999; Disponible en: URL: www.scepd.org/tcontinuada/fcsep99.htm        [ Links ]

11. Vakil N. Helicobacter pylori Treatment: A Practical Approach. Am J Gastroenterol 2006; 101:497-499.        [ Links ]

12. Calvet X. Helicobacter pylori infection: treatment options. Digestion 2006; 73 (1):119-28.        [ Links ]

13. Albornoz-C Viviana. Linfoma Gástrico MALT: Factores de riesgo y pronóstico. Gastr Latinoam 2003; 14(3):200-205.        [ Links ]