Infección aguda por Hepatitis B y C en pacientes pediátricos durante quimioterapia.

Dres. Belandria Katiuska **, López Carmen E *, González Daloy **, Briceño Yenny **.

* Gastroenterólogo Pediatra-Hepatólogo. katiusbela@hotmail.com

** Médico Pediatra Residente.

Servicio de Gastroenterología Pediátrica. Hospital de Niños "J.M. de Los Ríos". Caracas, Venezuela.

RESUMEN

Introducción: En pacientes oncológicos los niveles de transaminasas pueden elevarse durante quimioterapia enmascarando la infección aguda por HBV y HCV, nuestro objetivo fue determinar la clínica aguda en pacientes pediátricos oncológicos infectados durante este período. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal basado en la revisión de 50 historias clínicas de niños atendidos en Gastropediatría en un período de 20 años, con los datos obtenidos se calculó la media y la desviación estándar para las variables continuas; frecuencia y porcentaje para las nominales. Resultados: De los pacientes 70% se infectaron con HBV y 48% con HVC, el 90% resultó asintomático y el 68,9% presentó aminotransferasas elevadas. El 68% tenían marcadores positivos durante el primer año de quimioterapia. Se registraron dos casos de insuficiencia hepática y un fallecido. El 62% no estaban vacunados. Conclusión: La infección aguda por HBV y HCV no es de presentación frecuente y cuando ocurre es fulminante, no existe asociación entre la elevación de aminotransferasas hepáticas y las manifestaciones clínicas; adquiriendo la infección durante la quimioterapia. El estado de inmunización para el virus de hepatitis B de esta población fue determinante.

Palabras claves: Infección, hepatitis, aguda, niños, quimioterapia.

SUMMARY

Introduction: In oncologic patients the levels of transaminases can rise during chemotherapy masking the acute infection by HBV and HCV, our objective was to determine the acute clinic in infected oncologic pediatric patients during this period. Methodology: A descriptive, longitudinal study was made based on the revision of 50 clinical histories of children in gastroenterology consults in a period of 20 years, with the data collected we calculated the average and the standard deviation for the continuous variables;and frequency and percentage for the nominals. Results: Of patients 70% became infected with HBV and 48% with HVC, 90% were asymptomatic and 68.9% presented high aminotransferases. 68% had positive markers during the first year of chemotherapy. Two cases of hepatic insufficiency and one deceased were registered. 62% were not vaccinated. Conclusion: Acute infection by HBV and HCV is not of frequent presentation and when it happens it is sudden, there is no association between the rise of hepatic aminotransferases and clinical manifestations; acquiring the infection during the chemotherapy. The state of immunization for the hepatitis B virus of this population was determining.

Key words: Infection, hepatitis, acute, young, chemotherapy.

Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. Aceptado Feb. 2008.

INTRODUCCIÓN

El virus de la hepatitis B y C rara vez se presenta de forma aguda; la mayoría de las infecciones tienen un curso subclínico, adoptando el estado de portador asintomático⁽¹⁾. En pacientes con patologías oncológicas, los niveles de transaminasas pueden elevarse por efectos de la quimioterapia, siendo posible enmascarar la infección por virus de hepatitis B y/o C en evolución⁽²⁾.Por otra parte, con el devenir de los años, la sobrevida de los pacientes con cáncer se ha incrementado debido al avance de los tratamientos antineoplásicos⁽¹⁾; sin embargo la necesidad de terapias sustitutivas, el uso de hemoderivados y las múltiples invasiones durante las prolongadas hospitalizaciones; ha aumentado de manera alarmante la coexistencia con otras infecciones que predisponen a un mayor daño orgánico^(1,3). Entre estos agentes de comorbilidad, las hepatitis por virus B y C son relativamente frecuentes en toda su gama de presentación, agravada por el estado clínico del paciente y el efecto de las drogas quimioterápicas.

En los pacientes inmunodeprimidos por citostáticos o corticoides la replicación viral es más intensa; causando aumento en el número de hepatocitos afectados y mayor expresión de antígenos víricos en la membrana celular⁽²⁾; siendo cruciales en la evolución de la enfermedad los datos de laboratorio con seguimiento cuidadoso de los niveles de aminotransferasas hepáticas y solicitud periódica de marcadores virales⁽⁴⁾.

Si bien es cierto, que la quimioterapia puede reactivar o empeorar el curso crónico de la hepatitis y convertirla en una hepatitis fulminante, o solapar una infección adquirida durante el tratamiento antineoplásico; las manifestaciones agudas reportadas en la literatura son poco frecuentes⁽⁵⁾. De este planteamiento, surge la inquietud de revisar en una serie de pacientes oncológicos de nuestra institución, referidos a la consulta de Gastroenterología Pediátrica; el comportamiento de la infección viral hepática durante el período de tratamiento antineoplásico.

OBJETIVO GENERAL

Determinar las manifestaciones clínicas de la infección aguda por virus de hepatitis B y C en pacientes con cáncer infectados durante el tratamiento con quimioterápicos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1- Identificar el tipo de virus de hepatitis más común entre los pacientes oncológicos.

2- Correlacionar la alteración de las enzimas hepáticas con los hallazgos clínicos.

3- Determinar el número de pacientes que presentan manifestaciones clínicas agudas.

4- Relacionar el tiempo de quimioterapia con la aparición de marcadores virales positivos.

5- Conocer el número de pacientes oncológicos que presentan insuficiencia hepática.

6- Precisar el estado de inmunización para hepatitis de los pacientes oncológicos.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal; basado en la revisión de historias clínicas de pacientes oncológicos infectados con HVB y HVC durante el tratamiento antineoplásico, que asistieron a la consulta de Gastroenterología del Hospital de Niños "J.M. de los Ríos" durante los últimos 20 años.

Criterios de Inclusión:

1- Pacientes con patología oncológica.

2- Infección con virus HVB - HVC.

Criterios de Exclusión:

1-Diagnóstico previo de hepatitis antes del inicio de la quimioterapia.

Análisis estadístico:

Se calculó la media y la desviación estándar para las variables continuas, y en el caso de las variables nominales, frecuencia y porcentaje. Por tratarse de un estudio descriptivo; se utilizaron cuadros de una entrada, gráficos tipo histogramas de frecuencias relativas y diagramas de sectores.

RESULTADOS

Se incluyeron 50 pacientes con edades que oscilaron entre 12.5 - 13.2 años (rango promedio 3 - 28 años) y desviación estándar de 5,0; con predominio de los varones en (56%). (Tabla 1).

En cuanto al tipo de virus de hepatitis más común en estos pacientes, se encontró que el HVB predomina en un 70% de la muestra; siendo menos frecuente la coexistencia de ambos tipos (HVB- HVC) con un 18%; mientras que el HVC representa el 48% del total. (Figura 1).

Los valores de alaninoaminotransferasa (ALT) oscilaron entre 11 - 1032 U/L, con un promedio de 137,7; mientras que para la aspartatoaminotransferasa (AST) se ubicaron en un rango de 19 - 849 U/L (valor promedio 118,5). Se detectaron subregistros para el resto de los parámetros de funcionalismo hepático. (Tabla 2).

De los pacientes con elevación de las aminotransferasas hepáticas (68,9%) durante el tiempo de quimioterapia, sólo 31,1% presentó manifestaciones clínicas, lo que representa una p = 0,650. (Figura 2). Del total de los pacientes incluidos en el estudio (N=50), el 90% resultó asintomático y sólo el 10% presentó ictericia aguda. (Figura 3).

De acuerdo al tiempo transcurrido desde el inicio de la quimioterapia y el diagnóstico de HVB y/o HVC, se encontró que el 68% presentó positividad luego de un año de tratamiento. (Figura 4).

De las complicaciones de la infección aguda por hepatitis, se registraron dos casos de insuficiencia hepática correspondiente al 4% de la muestra; de los cuales uno falleció. (Figura 5).

El 62% de los pacientes no estaban vacunados contra hepatitis B al momento de iniciar tratamiento antineoplásico. (Figura 6).

DISCUSIÓN

El VHB infecta a 400 millones de personas en el mundo, lo que representa el 45% de la población mundial y permite catalogarla como la infección crónica más frecuente (2). En esta revisión encontramos, que el comportamiento de la enfermedad es similar con el resto del mundo, con una prevalencia de 70% para Hepatitis B, en comparación con el virus de la Hepatitis C, demostrando una vez más la importancia epidemiológica de esta infección y la necesidad de prevención adecuada (6,7). Por otra parte, la elevación de las enzimas hepáticas no se refleja en la clínica pues la mayor parte de los pacientes que conformaron la muestra eran asintomáticos, a pesar de tener valores elevados de aminotransferasas. Berberoglu en Turquía (8) y Marcellini en Francia (9); describieron igual comportamiento en un grupo de pacientes oncológicos, infectados con hepatitis B, C y virus de inmunodeficiencia humana.

Debido a la cronicidad de la infección las manifestaciones clínicas agudas no son frecuentemente observadas (10,11); sin embargo, en la población estudiada, como lo describen Hernández y col. en un grupo de pacientes portadores de linfoma (12) y Morales y col. en Chile (13); se demuestra que cuando la enfermedad se presenta bajo esta modalidad las consecuencias son aparatosas, registrándose un 10% de pacientes sintomáticos, y de éste el 4% presentó insuficiencia hepática. Este porcentaje es significativo, al evidenciar que uno de los pacientes falleció por hepatitis fulminante.

La infección ocurrió casi invariablemente luego del primer año de iniciada la quimioterapia, tiempo en el cual, el paciente demanda de manera más apremiante terapias sustitutivas y complementarias (14,15), que le permitan a su organismo tolerar el inicio del tratamiento antineoplásico. Cabe destacar, que la serie presentada incluye pacientes de más de 20 años de edad, en quienes el momento cuando se infectaron con el virus de hepatitis B y/o C durante la quimioterapia no esta precisado, pues el acceso a métodos serológicos para esa época era limitado y se diagnosticaron una vez finalizado este período.

Es importante señalar, fallas en la prevención epidemiológica de esta infección, pues se observó la deficiente vacunación contra hepatitis B de los pacientes, alcanzando cifras alarmantes de 62%. Se debe enfatizar el hecho, del fracaso de la vacunación rápida implementada al momento del diagnóstico oncológico (16,17), que demostró no conferir inmunidad y tener baja cobertura; a pesar de complementarse con gammaglobulinas hiperinmunes (18).

CONCLUSIÓN

La infección aguda por hepatitis a virus B y C no es de presentación frecuente y cuando ocurre, por lo general es de forma fulminante. Se estableció claramente que no hay asociación entre la elevación de aminotranferasas hepáticas y las manifestaciones clínicas; de igual modo quedó demostrado que la infección se adquiere durante la quimioterapia. El estado de inmunización para el virus de hepatitis B de esta población fue determinante, ya que la mayor parte los pacientes evaluados tenían edades superiores a los 12 meses para el momento del diagnóstico, cuando se acepta deberían contar con el esquema completo de vacunación para esta enfermedad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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