Focos de criptas aberrantes correlación endoscópico-morfológica con el  uso de Endoscopios de alta resolución sin magnificación

Dres. Monserat Raúl*, Martínez Yolette **, Ruiz María Elena ***, González Juan Carlos **, Madrid Ylbia ***, Nava Gustavo***, López Azucena*.

*Centro Médico de Caracas. Venezuela. raulmonserat@yahoo.com.

**Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gastroenterología. Venezuela.

*** Instituto Anatomopatológico. UCV. Sección de Patología Gastrointestinal y Hepática "Dr. Pedro Grases". Venezuela.

RESUMEN

Este trabajo tiene como propósito la descripción de los focos de criptas aberrantes utilizando colonoscopio de alta resolución sin magnificación. Los focos de criptas aberrantes se observan como lesiones planas o ligeramente elevadas, con un diámetro entre 1-4 mm, pueden presentar depresión central y con endoscopia de alta resolución, aún sin magnificación es posible ver el patrón de criptas. Usualmente se encuentran en la cercanía de adenomas. Una vez visualizada la lesión se procedió a realizar cromoscopía previa irrigación con 3-5 cc de ácido acético al 0,5 % como agente mucolítico, luego de 30 segundos se irrigó la zona con el colorante: azul de metileno al 0,5% o índigo carmín 0,5-1 %. Se intentó clasificar las lesiones de acuerdo a los criterios establecidos en la literatura para tratar de establecer correlación con el diagnóstico histológico. Se incluyeron 40 pacientes, en 67,5 % de los casos los focos de criptas aberrantes fueron localizados en colon recto-sigmoides. Existió una correlación endoscópica e histológica entre los focos de criptas aberrantes displásica y alta asociación con pólipos.

Palabras clave: focos de criptas aberrantes cromoscopia colonoscopio de alta resolución.

SUMMARY

In our study, we used standard high resolution colonoscope to describe aberrant crypt foci. Aberrant crypt foci are either flat or slightly elevated lesions with a 1 to 4 mm of diameter with central depression. Usually these foci have been close to adenomas. Once the lesion was identified, it was first irrigated with 0.5% of acetic acid to remove mucus from the surface. After 30 seconds it was irrigated again with 0.5 % methylene blue or 0.5 to 1% indigo carmine. We tried to classify the lesion based on the literature criteria and compare it with the histopathology diagnosis. 40 patients were evaluated in this study, 67, 5 % of the aberrant crypt foci were located in rectosigmoid colon. We found direct histopathologic and endoscopic correlation between dysplasic aberrant crypt foci and high association with polyps.

Key words: aberrant crypt foci chromoscopy high resolution colonoscope.

Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. Aceptado Feb. 2008.

INTRODUCCIÓN

Los focos de criptas aberrantes fueron descritos por Bird como lesiones caracterizadas por pliegues alargados y engrosados evidenciados con la tinción de azul de metileno en colon de ratones con carcinogénesis tratados(1). Posteriormente ellos encontraron en colon de ratones luego a pocas semanas de tratados con carcinógenos marcadas atípias nucleares y displasia^(1,2). En modelo de ratones, se evidenció la formación de focos de criptas aberrantes con el uso de promotores de cáncer (como el quenodiol) y la desaparición con agentes quimiopreventivos (ácido docosahexaenoico y aspirina)^(3,4,5). El incremento de la actividad proliferativa y la mutación del K-RAS de focos de criptas aberrantes fue demostrado^{(6,7,8,9,10,11,12,13)}.

MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes y diseño del estudio Llevamos a cabo un estudio descriptivo retrospectivo en el periodo de Julio a Diciembre 2006, con pacientes que acudieron para realización de colonoscopia. Usando endoscopios de alta resolución y cromoscopia con azul de metileno o indigo carmín, estudiamos la presencia, número, tamaño y características displásicas o no displásicas de los focos de criptas aberrantes y su distribución de acuerdo con la edad en sujetos normales, pacientes con adenomas y pacientes con cáncer colorectal (CCR).

Se incluyeron 40 pacientes con indicaciones para colonoscopia tales como: 1 con antecedente de CCR, 10 con adenomas, 3 con diverticulosis, 1 con ectasia vascular y 25 pacientes normales. Los sujetos normales fueron definidos como pacientes sin antecedentes y sin lesiones endoscópicas previas en colon.

Evaluación endoscópica

Se utilizaron videocolonoscopios de alta resolución (EC-250 WIS, Fujinon, photo-optical, Japon) de 400.000 píxeles. A todos los pacientes se les realizó colonoscopia completa. Una vez localizadas las lesiones planas o pólipos en la mucosa colónica se irrigó la zona con 5 a 10 cc de ácido acético al 0,5 % utilizando un catéter spray (Wilson-Cook SF7 y Olympus PW-5V-1). Las lesiones fueron observadas durante los 2 a 3 minutos posteriores, caracterizando el patrón presentado por la superficie mucosa de la misma así como de los surcos innominados. Posteriormente se irrigaron las lesiones con 5 a 10 cc de azul de metileno al 0,5 % o índigo carmín al 0,5 % utilizando un catéter spray. No se intentó tomar biopsias de todas las lesiones, las cuales pueden oscilar entre 1 y más de 20, solo se biopsiaron las que se consideraran representativas bien por mayor tamaño, depresión o que el patrón de cripta sugiere que se trataba de lesión hiperplásica o displásica. Las lesiones fueron extirpadas mediante la técnica de mucosectomia para obtener el espécimen en su totalidad. Los especimenes fueron colocados y fijados en formol al 10 %. El material fue procesado de forma convencional e incluidos en parafina, se obtuvieron cortes de 2 micras de espesor y se colorearon con hematoxilina y eosina.

Criterios usados para el diagnóstico endoscópico Nos basamos en las descripciones propuestas por Takayama(14) (Figura 1).

Estudio histológico

Las biopsias se tomaron de al menos un foco de cripta aberrante, con un total de 84 biopsias con focos de criptas aberrantes obtenidas de los 40 pacientes, las cuales se clasificaron histológicamente en tres categorías mucosa normal, foco de cripta aberrante hiperplásica y foco de cripta aberrante displásica. El espécimen fue evaluado por patólogos expertos en el área de patología gastrointestinal, sin conocimiento de la historia clínica del paciente.

RESULTADOS

Características Endoscópicas e Histológicas de los Focos de Criptas Aberrantes. Los focos de criptas aberrantes se observan como lesiones planas o ligeramente elevadas, con un diámetro entre 1-4 mm, pueden presentar depresión central y con endoscopios de alta resolución sin magnificación es posible ver el patrón de criptas. Usualmente se encuentran en las cercanías de adenomas.

Localización de los adenomas en relación a los focos de criptas aberrantes. La distribución por sexo de los 40 pacientes fue la siguiente: 18 hombres y 22 mujeres, en edades comprendidas entre 37 a 80 años, con una media de 61. En 7 pacientes (17,5%) se encontró asociación de pólipos y focos de criptas aberrantes y de estos 4 (57,14 %) correspondieron a focos de criptas aberrantes displásicas. Las cuales fueron sospechadas endoscópicamente por la presencia de depresión central. En 27 de 40 pacientes, lo cual representa el 67,5 % se encontraron focos de criptas aberrantes en colon recto-sigmoides.

Menor distribución fue observada en colon descendente 2 pacientes, colon transverso y ascendente un paciente respectivamente y en 9 pacientes no se específico la localización. Los focos de criptas aberrantes hiperplásicas fueron encontrados en 26 pacientes (65 %), focos de criptas aberrantes displásicas en 10 pacientes (25 %) y focos de criptas aberrantes no hiperplásicas en 4 pacientes (10 %).

DISCUSIÓN

La frecuencia del cancer colorectal (CCR), ha experimentado un crecimiento progresivo. En Venezuela el cancer de colon representó la cuarta causa de muerte.

Para el cáncer colorectal, existen grupos identificados de mayor riesgo y por otro lado, existen aquellos con riesgo promedio. El riesgo se duplica en cada década despues de los 50 años. Estos grupos debieran ser el objetivo del clínico y de los planes preventivos de cancer de colon. La situacion es similar en hombres y en mujeres⁽¹⁵⁾. Es diferente enfrentar el problema de la prevención del CCR como problema de salud pública, con un programa masivo nacional de pesquisa, que el enfrentamiento caso a caso, como es en el consultorio o bien en campañas de prevención organizadas por instituciones de Salud.

El cancer colorectal afortunadamente tarda bastante tiempo en alcanzar etapas avanzadas y en un porcentaje elevado de casos presentan lesiones previas benignas que en la evolución, se transforman primero en cáncer precoz y luego avanzado. Al considerarse las lesiones premalignas y malignas precoces de colon se debe hacer de manera obligatoria una revisión sobre las posibles formas primarias evolutivas del CCR. De esta manera tenemos a los precursores polipoides y no polipoides.

La mayoría de los focos de criptas aberrantes de nuestros pacientes fueron encontradas en recto y colon sigmoides. Se distinguieron los subtipos de focos de criptas aberrantes hiperplásicos y displásicos. Estos últimos identificados con depresión central. Por otra parte, todos los especimenes de focos de criptas aberrantes fueron extirpados mediante la técnica de resección mucosal lo cual permite disminuir los falsos negativos, ya que hasta el momento se han reportado sorprendentemente que solo 54 % de los especimenes de biopsias contenían focos de criptas aberrantes en aquellos pacientes evaluados mediante endoscopia de magnificación y extracción con pinza de biopsias⁽²¹⁾.

En sujetos normales por debajo de los 40 años de edad fueron muy bajas tanto la prevalencia como el número de focos de criptas aberrantes con un incremento acentuado entre los 40 y 50 años de edad, sin embargo, no mas de 5 focos de criptas aberrantes en cualquier paciente sin importar el grupo etario. Los pacientes con cáncer tuvieron consistentemente mayor prevalencia y número de focos de criptas aberrantes independiente de la edad⁽¹⁾.

En nuestro trabajo solo un paciente tenía antecedente de cáncer colorrectal y se le encontraron focos de criptas aberrantes hiperplásicos en colon ascendente. En pacientes con adenomas hubo asociación en la presencia y número de focos en relación con la edad. También encontramos que el número, tamaño y características displásicas de los focos de criptas aberrantes se relacionó con el número de pólipos en pacientes con adenomas.

En la actualidad, la controversia sobre la principal fuente evolutiva para los adenocarcinomas colorrectales avanzados persiste bajo investigación: 1) Adenoma polipoide 2) Adenoma plano 3) Áreas displásicas o atípicas de la mucosa colorrectal "de novo·⁽¹⁶⁾. Reportes recientes hechos en esta oportunidad por un grupo occidental⁽²¹⁾, establecen que aproximadamente un 40 % del total del cáncer avanzado colorrectal se desarrolla a partir de un componente plano o deprimido, lo que coincide con la contraparte de los investigadores japoneses. En el Occidente, esta progresión cumple con el modelo propuesto por Morson, denominado SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMA. En Japón, sería más alta la proporción de CCR "de novo". Además, Volgelstein ha demostrado que en pólipos que crecen, existen alteraciones genéticas sumatorias, hasta llegar al cáncer⁽¹⁷⁾. Sin embargo, el concepto es que estas lesiones premalignas pueden ser detectadas y extirpadas en etapas iniciales evitando así el desarrollo de cáncer. Así proponemos la secuencia cripta aberrantecarcinoma. (Figura 2).

En este trabajo se empleo la combinación de ácido acético y azul de metileno (Figura 3) como método de cromoscopía para la detección de las lesiones colónicas como descrito en la literatura⁽¹⁸⁾, en los anteriormente publicados se han usado endoscopios con magnificación y evaluación solo de recto^{(19, 20, 21, 22)} en algunos pacientes se evidenció la sobreposición de pólipos y focos de criptas aberrantes. Estos resultados proveen la evidencia que soporta que la identificación de focos de criptas aberrantes sobretodo las que tienen características displásicas y son de gran tamaño puedan ser precursores de adenoma y cáncer.

Dado que la prevalencia y el número de focos de criptas aberrantes incrementan con la edad, particularmente después de los 40 años, los períodos de vigilancia endoscópica están recomendados y la posibilidad de su identificación mediante el uso de endoscopios convencionales de alta resolución y cromoscopia con azul de metileno o índigo carmín para resaltar las características de los mismos.

Es necesario educar al endoscopista para reconocer los focos de criptas aberrantes utilizando equipos convencionales, los cuales pueden ser adecuados para el diagnóstico.

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