Aplicaciones Clínicas de Las pruebas moleculares en el manejo del paciente con Hepatitis B

Dra. Machado B Irma V.

Profesora Titular, Instituto de Inmunología, Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela. Dirección Médica Intediag-HV, Laboratorio Clínico. Especializado, Caracas-Venezuela.

La introducción de pruebas moleculares para el manejo del paciente con hepatitis crónica B data desde hace más de dos décadas, cuando se comienza a utilizar técnicas de hibridización y posteriormente Reacción en Cadena de la Polimerasa, en principio cualitativa y luego cuantitativa para, específicamente, clasificar a 10s portadores crónicos de antígeno de superficie (AgsHB) en portadores virémicos o replicativos y en portadores no virémicos o no replicativos. En la actualidad, los avances tecnológicos en el campo de la Biología Molecular así como, los nuevos desarrollos farmacológicos para intentar el control de la carga viral circulante (ADN VHB) trajeron como consecuencia la discusión de expertos mundiales sobre esta infección, lo que condujo a 8 consensos sobre hepatitis crónica B en los últimos 7 años. De lo anterior se deduce que el tema que pasaremos a discutir es altamente dinámico y, por tanto, los conceptos emitidos hoy pudiesen variar en un tiempo no fácil de anticipar.

PRUEBAS MOLECULARES EN HEPATITIS CRÓNICA B

Tres pruebas moleculares pueden ser realizadas para evaluar integralmente al portador crónico de AgsHB:

1) Cuantificación de ADN VHB

2) Genotipaje de resistencia

3) Genotipos VHB

Los ensayos moleculares que` investigan ADN VHB circulante o la llamada carga viral, son tecnologías que miden precisamente el nivel de genomas del VHB siendo este, el mismo material genético que codifica para las diferentes proteínas antigénicas de este virus. Actualmente, la recomendación es la medida cuantitativa de esta carga que se realiza mediante ensayos con diferentes rangos de detección y diferentes límites de sensibilidad. Por ejemplo, en nuestra experiencia hemos observado que, efectivamente, las cargas virales de los portadores activos con hepatitis crónica B antígeno e positivo son muy superiores a las de aquellos portadores activos con hepatitis crónica B antígeno e negativo.

Estos niveles pueden relacionarse directamente con el grado de necroinflamación hepática cuando la respuesta inmunológica del hospedero reconoce la presencia del virus en su hígado induciendo elevación de las aminotransferasas (AT) o, puede no relacionarse con la variable bioquímica de valor de AT como ocurre en el portador inmunotolerante.

En cualquiera de los casos, sin embargo, sabemos hoy en día que, a medida que la carga viral es mayor se incrementa en forma directa el riesgo relativo de progresión hacia cirrosis hepática e igualmente hacia cáncer primario de hígado, y ello es válido tanto en pacientes con hepatitis crónica B antígeno e positivo como con hepatitis crónica B antígeno e negativo.

Los consensos actuales sobre hepatitis B recomiendan que la carga viral sea expresada en Unidades Internacionales (Ul/mL). Sin embargo, todavía la expresión de esta carga en copias/mL es válida y lo que se debe hacer es expresarla de ambas formas hasta que se logre uniformizar en Ul/mL evitando la confusión que puede derivar de futuros consensos. En general tomando en cuenta factores equivalentes, se tiende en la práctica a considerar que 1 Ul/mL es igual a 5 copias/mL o lo que es lo mismo a 5 genomas/mL.

En cuanto a los rangos de cada ensayo cuantitativo, estos varían pero en todo caso, los expertos están de acuerdo que el emplear Reacción en Cadena de la Polimerasa en tiempo real es la forma más sensible y exacta de cuantificación del ADN VHB. Cuando se emplean drogas antivirales, se habla de supresión completa de la actividad replicativa del VHB cuando la carga viral no es detectable, es decir, se encuentra por debajo del límite de sensibilidad o límite inferior de la prueba.

Podemos concluir entonces que, clínicamente, la cuantificación de ADN VHB contribuye:

1. A la clasificación diagnostica del estado de portador de AgsHB (activo o inactivo) (Cuadros 1 y 2).

2. Al monitoreo de la respuesta terapéutica del portador activo en tratamiento.

3. Como factor pronóstico durante la evaluación periódica del paciente con hepatitis crónica B.

4. A la evaluación de la eficacia terapéutica y de la potencia para inducir supresión viral de drogas antivirales nuevas y en desarrollo.

La sospecha clínica y serológica de posible emergencia de mutantes resistentes a la terapia antiviral se comienza a documentar ampliamente con el uso de la lamivudina (LAM). De tal forma que, clínicamente se describe que en un portador respondedor a la LAM, en quien súbitamente se incrementa el valor de AT con reversión hacia antígeno eHB y perdida del anticuerpo anti-eHB con o sin manifestaciones sintomáticas, se considera como diagnóstico primario la emergencia de mutante resistente. Sin embargo, con el desarrollo y disponibilidad mundial de nuevos antivirales, le demostración de diferentes mutaciones asociadas a resistencia antiviral ha dado lugar a la necesidad de desarrollar un panel completo de las diferentes mutantes que permite, para cada paciente, predecir la resistencia del virus de acuerdo a la terapia recibida.

Sin duda, este adelanto contribuye a la selección mucho más apropiada de un segundo o tercer antiviral a escoger sobre todo en pacientes ya tratados. Lamentablemente, este panel no se encuentra disponible en todos los países. En la mayoría, lo primero que se ha instalado es la investigación de las mutantes resistentes a LAM que son las más frecuentes y pueden ser identificadas mediante diferentes estuches comerciales. Para facilitar el diagnóstico de emergencia de mutante resistente en un paciente tratado con drogas antivirales, los expertos definen que el incremento de 10 veces (más de 1 log10), de la carga viral más baja que se haya logrado durante un tratamiento bien cumplido indica el resurgimiento o "breakthrough virológico".

La investigación de la heterogeneidad genética del VHB, documenta la existencia de múltiples genotipos distribuidos geográficamente como se describe en el Cuadro 3. No obstante, aún en los consensos de hepatitis crónica B la identificación del genotipo no se describe dentro del algoritmo diagnóstico, su implicación en la progresión de la enfermedad ha sido demostrada en forma repetida. Por ejemplo, cargas virales altas asociadas a genotipo C incrementan el riesgo hacia transformación maligna. En estudio reciente en Francia, el genotipo A se asocio más al portador antígeno e positivo y el genotipo D al portador con anticuerpo anti-eHB. Hasta el presente, poco se sabe del genotipo F y su influencia en la respuesta terapéutica o en la progresión de la enfermedad del portador AgsHB originario de Latinoamérica.

Cuadro 3. Genotipos de VHB

A Norte de Europa, Norte de América, África Central

B, C Sureste de Asia, China, Japón

D Mediterráneo, Oriente Medio, India

E África

F Americanos naticos, Polinesia, América Central, Sur América (Venezuela)

G EUA, Francia

H Centroamérica

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