Manifestaciones clínicas y diagnóstico parasitológico de la infección intestinal causada por dientamoeba Fragilis.

Dres. Guzmán de Rondón Carmen *, Nessi Anaibeth **, Pérez de Galindo María V ***, Galindo Mónica ****, Wagner Carolina *****, Dorta Angelyseb ******, Vethencourt María Alejandra *******, Pérez de Suárez Eva********.

*MSc. en Parasitología. Profesora Agregado. Jefe de la Cátedra de Parasitología y Coordinadora del Laboratorio de Amibiasis. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV. Venezuela. carmen.guzman@ucv.ve.

**Instructora por Concurso. Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV. Estudiante del Doctorado Individualizado de la Facultad de Medicina. Venezuela.

***Profesora Asociado. Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV. Venezuela.

****Profesora Asistente. Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV. Estudiante del Postgrado Nacional de Parasitología de la Facultad de Medicina UCV. Venezuela.

*****MSc. en Parasitología. Instructora por Concurso. Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV. Venezuela.

******Instructora por Concurso. Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV. Estudiante del Doctorado en Ciencias Biológicas mención Biología Celular. Universidad Simón Bolívar. Venezuela.

*******Instructora Contratada. Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV. Estudiante del Doctorado de Biología, mención Inmunología. IVIC. Venezuela.

******** Profesora Titular y Asesora del Laboratorio de Amibiasis y de la Cátedra de Parasitología. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Medicina. UCV. Venezuela.

RESUMEN

Dientamoeba fragilis (Df), un flagelado intestinal humano del orden Trichomonadida, ha sido asociado con síntomas gastrointestinales. El diagnóstico se hace por la observación de trofozoítos binucleados en las heces, en cultivo, o con biología molecular. En este trabajo se integran datos clínicos y parasitológicos de pacientes con Df, para establecer una relación con los síntomas, asociación con otros parásitos intestinales y evaluar los métodos de diagnóstico parasitológico. De 3729 pacientes evaluados entre 1974 y 2005, en el Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología, Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela, se encontró 51 casos (1,4%) con Df, en 33,3% como único agente y en 66,7% asociado con otros protozoarios.

La asociación mas frecuente fue con Blastocystis hominis (Bh) (35,3 %), o Bh y otros protozoarios (31,4%). No se observó asociación con nemátodos intestinales. En 16 pacientes con Df sola y en 28 asociada con Bh y comensales, los síntomas más frecuentes fueron respectivamente: diarrea (64,7% y 32,1%), dolor abdominal (11,7% y 25%), vómitos (11,7% y 14,4%). La frecuencia de Df en el grupo etario entre 1-10 años fue 39,2% y resultó estadísticamente significativa (p<0,001). El examen seriado de heces con directo, coloración de Hematoxilina férrica (Hf) y cultivo en medio de Boeck- Drbohlav (modificado) detectó mayor número de casos (58,8%), siendo estadísticamente significativo (p=0,032) al comparar los casos detectados con el directo y Hf (41,2%). Se recomienda considerar a Df como un patógeno intestinal cuando se encuentra en personas con síntomas y en ausencia de otros patógenos conocidos, e investigarla con los métodos recomendados, especialmente con el cultivo que incrementará la posibilidad del hallazgo.

Palabras Claves: Dientamoeba fragilis, protozoosis intestinal, parasitosis, diarrea

SUMMARY

Dientamoeba fragilis (Df), a human intestinal flagellated of the Trichomonadida order, has been associated with gastrointestinal symptoms. The diagnosis is made by observation of binucleated trophozoites in faeces, culture, or by using molecular biology. In this work, clinical and parasitological data of patients with Df are integrated, to establish a relation with the symptoms, the association with other intestinal parasites and to evaluate the methods used for parasitological diagnosis. Of 3729 patients evaluated between 1974 and 2005, in Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, 51 cases were positive for Df (1.4%); of these, Df was the only agent in 33.3% and in 66.7% it was associated with other protozoa. The most frequent association found was with Blastocystis hominis (Bh) (35.3%), or Bh and other protozoa (31.4%). No intestinal nematodes were found. In 16 patients with Df alone and 28 patients with Df, Bh and comensals, the most frequent symptoms were, diarrhea (64.7% and 32.1%), abdominal pain (11.7% and 25%), vomits (11.7% and 14.4%) respectively. There was statistical significance (p<0.001) on the frequency of Df (39.2%) in the group between 1-10 years. The examination of more than one faecal sample using fresh unpreserved stools samples, ferric hematoxylin stain and culture on Boeck- Drbohlav modified medium detected a greater number of cases (58.8%), as compared when using the two first methods only (41.2%), being statistically significant (p=0.032). It is recommended to consider Df as a pathogen when found in people with intestinal symptoms, in absence of other known pathogens, and to follow the methods mentioned above, specially with the culture which will increase the possibility of recovering this protozoa.

Key words: Dientamoeba fragilis, intestinal protozoosis, parasitism, diarrhea.

Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. Fecha de Aprobado Mar. 2008.

INTRODUCCIÓN

En las heces humanas se pueden observar diferentes protozoarios y helmintos, pero en el laboratorio solamente se reportan y se les da importancia a aquellas especies que son más conocidas y que pueden identificarse con mayor facilidad, por eso tiene gran importancia esclarecer la relación entre la presencia de síntomas gastrointestinales y el hallazgo microscópico de los seres vivos que colonizan el intestino, para poder establecer una relación causa efecto.

Entre estos agentes se encuentra Dientamoeba fragilis, el cual es un protozoario parásito del tracto gastrointestinal del hombre, observado por primera vez por Wenyon en 1909 y descrita por Jeeps y Dobell en 1918⁽¹⁾. Habita en las criptas de la mucosa del intestino grueso del hombre y solo se conoce el trofozoíto con dos, tres o cuatro núcleos. Fue clasificado como una amiba, pero actualmente es considerado un flagelado, debido a las diferencias con la familia Endamoebidae, expresadas por la presencia de dos núcleos de cromatina fragmentada, presencia de un huso extranuclear en los organismos en división; ausencia de quistes y las diferencias antigénicas con E. histolytica y E. invadens⁽²⁾. Clifford Dobel fue quien propuso por primera vez que D. fragilis presentaba afinidades con Histomonas meleagridis y con el género Trichomonas⁽¹⁾, observaciones que fueron confirmadas posteriormente, por compartir antígenos y características genéticas con estos protozoarios^(3-6).

La clasificación actual es Phylum Sarcomastigophora, Subphylum Mastigophora, Clase Zoomastigophora, Superorden Parabasilídea, (presenta aparato Parabasal constituido por Aparato de Golgi, Filamentos de periodicidad tipo A, no tiene mitocondrias y presenta un huso mitótico extranuclear); en el Orden Trichomonadida (Aparato Parabasal, huso extranuclear en los organismos en división y ausencia de quistes); Subfamilia: Dientamoebidae, con el Género Dientamoeba y la única especie fragilis⁽²⁾.

La importancia de D. fragilis como agente de trastornos gastrointestinales ha sido subestimada, aún cuando, en algunos reportes es considerado un organismo potencialmente capaz de producir síntomas, entre los cuales se señalan diarrea y dolor abdominal localizado, ligero o moderado, con hipersensibilidad a la palpación, los cuales desaparecen al eliminar el protozoario^(7-13), también se ha observado irritación en la mucosa con hipersecreción de moco e hipermotilidad intestinal⁽¹⁴⁾.

El mecanismo de transmisión de D. fragilis no esta suficientemente demostrado. Dobell, en 1940⁽¹⁾ planteó que la vía de transmisión podría ser mediante un vector mecánico constituido por huevos de un nemátodo intestinal^(3,15,16).

En el caso de D. fragilis, podría ser transmitido a través de los huevos de alguno de los helmintos intestinales parásitos del hombre, ya que Dobell encontró infecciones asociadas con Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y Enterobius vermicularis⁽¹⁾. Burrows et al. en 1957, reportaron el hallazgo de pequeñas estructuras ameboides en el interior de huevos de Enterobius vermicularis observados en cortes histológicos de apéndices extirpados, por lo tanto este helminto ha sido señalado como un posible vector⁽¹⁴⁾. En estudios recientes se ha reportado la detección de D. fragilis en huevos de Entrerobius vermicularis usando PCR⁽¹⁷⁾. Aunque se ha planteado la transmisión mediante un vector, la transmisión asociada con el fecalismo no se podría descartar, ya que Trichomonas hominis, que no posee quistes, esta aceptado que se transmite por esta vía⁽²⁾.

El diagnóstico de D. fragilis se basa en la observación del protozoario en muestras de heces recién emitidas, en su recuperación mediante cultivo, la identificación definitiva con coloraciones permanentes y más recientemente también, utilizando técnicas de biología molecular^{(1,6, 13, 18,19)}. El objetivo de este trabajo es establecer una relación entre la presencia de D. fragilis y síntomas gastrointestinales, determinar su asociación con otros parásitos intestinales y evaluar los métodos de diagnóstico parasitológicos.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Se realizó la investigación de parasitosis intestinales a 3.729 pacientes, con o sin síntomas gastrointestinales, referidos al Laboratorio de Amibiasis de la Cátedra de Parasitología, Escuela de Bioanálisis, Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela. Estos pacientes fueron referidos por diferentes Centros Asistenciales de todo el país entre los años 1974 y 2005.

Se analizó toda la información clínica, epidemiológica y parasitológica contenida en los registros del Laboratorio de Amibiasis. Los antecedentes clínicos y epidemiológicos fueron obtenidos de las referencias clínicas suministradas
por los médicos y en comunicación directa con los pacientes y registrados en el instrumento diseñado para tal fin, cumpliendo en todas las etapas de la investigación con los procedimientos bioéticos de rigor⁽²⁰⁾.

A los pacientes remitidos para un examen de rutina y aquellos con diarrea crónica (con más de dos semanas de evolución), referidos al Laboratorio de Amibiasis para realizar el diagnóstico de parasitosis intestinales, se les solicitó tres muestras de heces, para realizar el estudio respectivo mediante un examen seriado en días consecutivos o alternos, mientras que los pacientes con diarrea aguda (Igual o menor de dos semanas de evolución), acudieron al laboratorio para la realización de un examen de emergencia, por lo cual se analizó una sola muestra de heces. Las muestras se examinaron aplicando el esquema de diagnóstico parasitológico del Laboratorio de Amibiasis, para la investigación de protozoarios y helmintos intestinales⁽²¹⁾. Se realizó estudio físico- químico de las heces, examen microscópico directo con solución salina 0,85%, lugol, Quensel, Sudán III, fijación en líquido de Schaudinn, coloración con Hematoxilina férrica (HF) y Ziehl Neelsen (modificado), conservación en Dicromato de Potasio 2,5% y cultivo en medio de Boeck y Drbohlav (modificado) (BDM) y los métodos de concentración de Faust- alta densidad, Willis y Rugai. Se usó microscopio Olympus calibrado, con ocular micrométrico para medición e identificación parasitológica con aumentos de 400x y con cámara adaptada para el registro fotográfico. El cultivo en medio BDM se examinó a las 24, 48 y 72 horas, mediante examen microscópico en fresco del sedimento y la identificación de los protozoarios observados, se realizó con la coloración HF. Para el análisis de la asociación entre la presencia de D. fragilis y síntomas gastrointestinales, se excluyó a los pacientes infectados con agentes patógenos conocidos. El análisis estadístico de la frecuencia se realizó mediante la prueba exacta de Fisher.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Los 51 casos con D. fragilis detectados entre 1974 y 2005, entre los 3729 pacientes que acudieron al Laboratorio de Amibiasis, representan una prevalencia de 1,4%, la cual está ligeramente por debajo del rango de los reportes en diferentes países ^{(16,17,22-26)}, sin embargo, en un estudio realizado en este mismo Laboratorio en la población de una comunidad rural del estado Miranda, se encontró un 17,6% ⁽²⁷⁾. La frecuencia de casos fue similar en todos los meses del año. En el mundo, D. fragilis no se investiga de rutina en los laboratorios de diagnóstico, al no ser considerada como agente productor de enfermedad ⁽²⁵⁾.

En la tabla 1 se muestra que entre los 51 pacientes a quienes se identificó D. fragilis en el examen de heces, 17 (33,3%) presentaron este protozoario como único agente, mientras que en el resto 34 (66,7%) se observó en combinación con otros protozoarios. La asociación más frecuente fue de D. fragilis y Blastocystis hominis solo 18 (35,3 %) o con B. hominis y otros protozoarios intestinales 16 (31,4%). Específicamente se encontró asociado con Entamoeba coli, Endolimax nana y Iodamoeba butschlii en 10 (19,6%), con el complejo Entamoeba histolytica/E. dispar en 3 (5,9%) y con Giardia duodenalis en 2 (3,9%). En 1 paciente (2,0%) se observó asociación con G. duodenalis y comensales. En los 51 pacientes con D. fragilis, el hallazgo de infección única por este protozoario 17 (33,3%) comparado con la asociación a otros protozoarios intestinales 34 (66,7%) resultó estadísticamente significativa (p<0,001), así como su asociación mas frecuente con B. hominis, frente a la asociación con otros protozoarios intestinales (p<0,001), resultados que coinciden con los de otros autores ^{(22-25, 28)}. Es importante considerar que la elevada frecuencia con la cual D. fragilis se encuentra asociada con B. hominis y otros protozoarios intestinales, tiene repercusión en el diagnóstico, ya que con los métodos empleados en el laboratorio de rutina, los otros protozoarios se identifican con relativa facilidad, mientras que no sucede lo mismo con D. fragilis porque se requieren coloraciones permanentes que no se realizan de rutina y puede ser confundida o pasar inadvertida. También el hallazgo y reporte de B. hominis podría desviar la verdadera causa del cuadro clínico.

Se ha propuesto una posible transmisión por medio de huevos de nemátodos intestinales en especial con E. vermicularis^(1,14), pero en este estudio no se observó ninguna asociación con algún nemátodo intestinal, aun cuando se realizaron diferentes métodos de concentración para helmintos. Debido a la elevada frecuencia de asociación con protozoarios intestinales, los cuales se transmiten por vía fecal-oral y especialmente la asociación elevada (66,7%) con B. hominis, cobraría fuerza la posibilidad de que D. fragilis pudiera trasmitirse por contacto directo o a través de alimentos contaminados como otros protozoarios intestinales⁽²⁴⁾.

Los síntomas observados en los pacientes infectados con D. fragilis y coinfectados con B. hominis y comensales se describen en la tabla 2. Los pacientes presentaban uno o varios síntomas a la vez. De los 17 pacientes con D. fragilis como único agente, 16 (94,1%) presentaron síntomas gastrointestinales, y 1 (5,9%) no presentó síntomas, mientras que todos los diagnosticados con D. fragilis asociada a B. hominis y comensales presentaron síntomas. Los síntomas más frecuentes observados en ambos grupos fueron respectivamente: diarrea 11 (64,7%) y 9 (32.1%), dolor abdominal 2 (11,8%) y 7 (25%), vómitos 2 (11,8%) y 4 (14,3%), náuseas 1(5,9%) y 5 (17,9%), pérdida de peso 1^(5,9) y 4 (14,3%). La diarrea junto al dolor abdominal y vómitos son los principales síntomas asociados que han reportado otros autores^{(7,8,11,15,16,25,26,29,30)}, planteando que D. fragilis debe ser reconocida como un patógeno intestinal y en consecuencia, debe ser investigada y tratada en pacientes con manifestaciones gastrointestinales.

En el grupo de pacientes infectados únicamente con D. fragilis es relativamente fácil asociar los síntomas con la presencia de este protozoario, sin embargo en el grupo donde se observó infecciones mixtas con B. hominis, la situación es menos clara, ya que la patogenicidad de este organismo, aunque no ha sido comprobada, existen evidencias que respaldan una relación entre la presencia de B. hominis y síntomas gastrointestinales en ausencia de otro agente infeccioso^(13,31-34).

También se plantea que B. hominis podría facilitar una infección por otro agente, al modular la producción de citoquinas inflamatorias en las células epiteliales⁽³³⁾, en consecuencia, en pacientes infectados con D. fragilis y B. hominis no se podría determinar cual de ellos sería el responsable de los síntomas. Entre los 51 pacientes infectados, se encontró 1 (2,0%), con diagnóstico de síndrome de intestino irritable. Recientemente se ha descrito un posible papel de B. hominis y D. fragilis en la etiología de este desorden ^(13,34). Los síntomas atribuibles a D. fragilis son semejantes a los del síndrome de intestino irritable y su tendencia a la cronicidad junto, con la ausencia de investigación de este protozoario podría conducir a que pacientes con esta parasitosis sean erróneamente diagnosticados con síndrome de intestino irritable, por lo cual hay que investigar exhaustivamente la presencia de D. fragilis en estos casos, para garantizar el diagnóstico correcto ^(13,28).

En el caso de B. hominis su papel como patógeno aún sigue en discusión. Sin embargo, también se ha reportado asociación entre la detección de B. hominis en las heces y el síndrome de intestino irritable⁽³⁴⁾. Con estos resultados se plantea la necesidad de continuar estudiando la relación entre la presencia de D fragilis y síntomas gastrointestinales, investigándola en un grupo control de personas asintomáticas, para determinar su comportamiento.

En relación con los métodos empleados para el diagnóstico (Tabla 4), se observó que el examen directo, cultivo en el medio BDM y la coloración con HF, fue la combinación que permitió la detección del mayor número de casos 30 (58.8%), en comparación con el examen directo y HF que detectó 21 de los casos (41,2%), diferencia que fue estadísticamente significativa (p=0,032). Por esta razón se recomienda el uso del medio de cultivo BDM para incrementar la probabilidad del diagnóstico de D. fragilis, así como otros medios de cultivo^{(16,18,25,35)}. Es importante destacar, que aunque en el examen microscópico de las heces y en el cultivo, el trofozoíto ameboide de D. fragilis presenta un movimiento y aspecto sugestivo, solamente permite sospechar su presencia, pero en todo caso, la identificación definitiva se debe realizar con la coloración HF donde se destacan las características nucleares típicas.

Entre los 51 pacientes infectados con D. fragilis, solo o asociado con otros protozoarios intestinales, se encontraron dos grupos de acuerdo al tiempo de evolución de la diarrea (Tabla 5). 14 pacientes (27,5%) presentaban un tiempo menor o igual a dos semanas y 37 (72,5%) tenían más de dos semanas. La comparación del número de pacientes en ambos grupos resultó estadísticamente significativa (p<0,001), siendo mayor el número de pacientes con diarrea crónica que aquellos con diarrea aguda, resultados similares a los presentados en otras investigaciones^(8,26). Esto se podría explicar en parte, por la poca importancia que se le ha dado a D. fragilis como agente causal de trastornos gastrointestinales, lo cual hace que por un lado, los médicos no piensen en este protozoario y por el otro, que en los laboratorios de Bioanálisis no se investiga la parasitosis con la metodología correcta, retrasando así el diagnóstico, por haberlo desviado hacia otros patógenos intestinales u otra etiología no infecciosa.

La identificación de D. fragilis en relación con la fase aguda o crónica de los síntomas y el número de muestras de heces examinadas se presenta en la Tabla 5. En los 14 pacientes con diarrea aguda, el hallazgo de D. fragilis se produjo en el único examen de heces realizado. Podríamos destacar en este estudio, que en los pacientes con diarrea aguda hay una alta probabilidad de encontrar D. fragilis en un único examen de heces y especialmente en el moco presente en las muestras. Entre los 37 pacientes con diarrea crónica, solamente en 10 (27,1%), el parásito se detectó en todas las muestras examinadas (2/2, 3/3), mientras que en 27 (72,9%), la detección se hizo en alguna de las muestras examinadas, 25- 66% (1/2, 1/3, 1/4, 2/3). La comparación entre estos porcentajes de positividad fueron estadísticamente significativos (p<0.001), lo que indica que la mayor probabilidad es que el examen parasitológico sea negativo cuando se examina una muestra. Muchas investigaciones han demostrado la importancia del examen seriado de heces, ya que la sensibilidad del método, es mucho mayor cuando se incrementa el número de muestras examinadas, esto debido a que las formas evolutivas de los parásitos no se eliminan de manera continua en las heces y un solo examen no es suficiente para detectarlos, aun cuando la persona esté parasitada^(36,37).

El análisis de la consistencia de las heces de los 45 pacientes infectados solamente con D. fragilis y coinfectados con B. hominis y comensales, arrojó los siguientes resultados: 24 (53,3%) tenían consistencia líquida y blanda y 21 (46,7%) pastosa y dura. La comparación de la frecuencia de ambos tipos de consistencia fue muy similar, no existiendo significancia estadística entre estos dos grupos. La observación de diferentes consistencias en las muestras de pacientes con D. fragilis se explica, porque aun cuando las personas con Dientamoebiosis presentan diarrea, en los casos crónicos pueden alternarse períodos sin diarrea e incluso con estreñimiento. Es importante considerar la consistencia de las heces para efectos del diagnóstico, debido a que en muestras blandas y líquidas hay mayor probabilidad de encontrar los trofozoítos y en consecuencia se deben procesar lo más pronto posible, para evitar que se altere su morfología y esto dificulte el diagnóstico^{(6, 12, 15, 21,22)}.

La morfología de D. fragilis descrita originalmente(1), ha sido corroborada por diferentes autores^{(2, 6, 12, 15,16)}, y éstas son utilizadas para hacer la identificación del protozoario, en los exámenes directos y en las coloraciones. Con solución salina 0,85% los trofozoítos se observan con aspecto hialino, citoplasma vacuolado y no se ven las características nucleares. Son redondeados o irregulares, la emisión progresiva de pseudópodos lentos alrededor de toda la célula modifica la forma del trofozoíto. Los pseudópodos son hialinos, pueden ser lobulares, anchos y triangulares de bordes dentados. En los sedimentos de cultivo (Figura 1 y 2) y en las muestras recién emitidas se observa mejor el movimiento, pero éste se va perdiendo a medida que transcurre el tiempo, situación que dificulta el diagnóstico presuntivo del protozoario en el examen en fresco, y si están presentes otros protozoarios o células como macrófagos o leucocitos, se puede enmascarar la presencia de D. fragilis. Los trofozoítos de cultivo se pueden observar llenos de gránulos de almidón que han ingerido del medio y se ven muy refringentes. Los núcleos a veces se tiñen con Quensel (Figura 3) y con lugol no lo hacen, pero se destaca el almidón ingerido coloreado de pardo (Figura 4). En el examen directo de heces, el colorante Quensel puede sugerir la presencia de D. fragilis, cuando se ven trofozoítos ameboides redondeados, cuyos núcleos son diferentes a los de la familia Endamoebidae, o a los núcleos de células del hospedero, y pueden verse como un acúmulo de gránulos. Sin embargo, esto solo es un diagnóstico presuntivo y debe confirmarse con una coloración permanente como la hematoxilina férrica.

 

En los frotis coloreados con hematoxilina férrica (Figura 5 y 6), se puede observar los trofozoítos redondeados o con alguna irregularidad debido a pequeños pseudópodos lo cual genera diferencia entre el ecto y el endoplasma. El trofozoíto mide entre 7-12 µm con un promedio de 9 µm. Pueden presentar de 1 a 4 núcleos aunque la mayor proporción de los organismos tanto en heces como en cultivo son binucleados. El núcleo presenta la cromatina fragmentada entre 4 a 8 masas, lo cual le da un aspecto arrosariado o de trébol y la membrana nuclear no presenta cromatina alrededor. En el citoplasma se pueden observar numerosas vacuolas digestivas.

La experiencia del Laboratorio de Amibiasis, de la Cátedra de Parasitología en el diagnóstico de esta parasitosis permite plantear algunos criterios de control de calidad para la identificación de D. fragilis como son, el procesamiento rápido de la muestra para evitar el deterioro de la morfología y la dificultad en la identificación. El tiempo entre la emisión de la muestra y su procesamiento no debe exceder de dos horas, para garantizar la observación del movimiento característico. Fijar la muestra al ser recibida en el laboratorio garantiza la preservación de la morfología y su correcta identificación mediante la coloración con hematoxilina férrica ya que de lo contrario podría confundirse con otros protozoarios intestinales que presentan trofozoítos ameboides, tales como Endolimax nana, Iodamoeba butchslii, B. hominis, o células del hospedero como macrófagos o polimorfonucleares y en algunos casos con E. histolytica lo cual consideramos poco probable por el tamaño y
el hematofagismo de esta amiba.

En el examen microscópico directo de heces con solución salina (0, 85%), solo podemos observar trofozoítos ameboides de movimiento lento; con lugol no se destacan los núcleos y con Quensel aunque a veces éstos si se colorean, solo sugieren la presencia de D. fragilis, por lo cual ambas coloraciones húmedas solamente permiten una orientación para la investigación de este protozoario. El método parasitológico confirmatorio es la coloración permanente que puede ser H. Férrica u otra, realizada a partir de las muestras directas o del cultivo. El uso del medio de cultivo BDM aumenta la probabilidad del hallazgo, ya que se encontró diferencias estadísticamente significativas con la utilización de los cultivos en el diagnóstico. En los exámenes del sedimento del cultivo la morfología de trofozoítos redondeados o con pequeños pseudópodos y citoplasma lleno de gránulos de almidón, es muy sugestiva de Dientamoeba fragilis, pero se debe hacer la diferenciación de la otras amibas a través de la hematoxilina férrica.

Finalmente, es importante llamar la atención de los Médicos y Bioanalistas, sobre la importancia que tiene considerar a D. fragilis como un agente capaz de producir trastornos gastrointestinales en ausencia de otros patógenos, la conveniencia de administrar tratamiento y hacer el seguimiento mediante la evaluación parasitológica a los 8 a 15 días después del mismo, como se hace rutinariamente en los pacientes del Laboratorio de Amibiasis.

La inadecuada investigación de la etiología de un cuadro gastrointestinal en los pacientes, contribuye a la cronicidad de los síntomas y a que el paciente no mejore, aun cuando se le administren diversos tratamientos. Ante la importancia que reviste D. fragilis, como patógeno intestinal, exhortamos a los profesionales de la salud involucrados, a que se incluya en la investigación de la etiología de los trastornos gastrointestinales usando los métodos recomendados en este trabajo y sugerimos que en el reporte del laboratorio se indique en las observaciones, un llamado de atención sobre el significado clínico que podría tener el hallazgo de D. fragilis.

Este trabajo fue financiado con ingresos de diferentes proyectos de investigación realizados en el periodo 1974-2005 (CONICIT- S10607, CDCH 09-12-3329-92; 09-12-3366-94, 09-12-3368-94), ingresos propios del Laboratorio de Amibiasis, Cátedra de Parasitología y recursos de la Escuela de Bioanálisis, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela.

Agradecimiento al Dr. Oswaldo Carmona por la revisión final del texto y a la Sra.Yanitza Alcoba por su colaboración con el trabajo secretarial de este artículo.

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