Evaluación, diagnóstico y tratamiento de las perforaciones esofágicas. Estudio de 20 casos en el hospital universitario de maracaibo

Dres. Guzmán Toro Fernando *, Morales Dimas**, Guerrero Hernández Yusbelys A***.

*Especialista en Cirugía de Tórax. Adjunto al Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Universitario de Maracaibo. Venezuela. ferguztoro@hotmail.com.

**Especialista en cirugía de Tórax. Director de Postgrado de Cirugía de Tórax. Hospital Universitario de Maracaibo.

***Cursante del sexto año de Medicina. Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia. Venezuela.

RESUMEN

La perforación esofágica es una afección gastrointestinal que se acompaña de una elevada morbilidad y mortalidad. Entre las causas más importantes de perforación esofágica destacan: perforación esofágica por instrumentos, perforación traumática, ingesta de agentes cáusticos, perforación espontánea de esófago. En este trabajo se presenta la experiencia en el diagnóstico y tratamiento de 20 pacientes con perforación esofágica en el Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Universitario de Maracaibo entre los años de 1985 al 2005. La edad promedio de los pacientes fue de 26.30 +/- 19.97 años y las causas más frecuentes de perforación esofágica fueron: dilatación instrumental por estenosis en 6 pacientes, perforación por cuerpo extraño en 6 pacientes y perforación traumática por herida por arma de fuego en 3 pacientes. Los síntomas más frecuentes fueron: disfagia, odinofagia, sialorrea y los hallazgos al examen físico: la disminución del murmullo vesicular a la auscultación en el hemitórax respectivo (35%). La perforación esofágica se localizó en 6 pacientes (30%) en el tercio superior, 7 pacientes en el tercio medio (35%) y 7 pacientes en el tercio inferior (30%). El tratamiento quirúrgico más frecuentemente realizado fue: esofagectomía total transtorácica en 7 pacientes; cervicotomía izquierda con rafia primaria de esófago en 3 pacientes; toracotomía y rafia primaria de la perforación en 2 pacientes. Hubo 6 muertes, de los cuales dos (10%) se presentaron durante el acto operatorio y cuatro en el postoperatorio como consecuencia de la sepsis.

Palabras clave: perforación, esófago, instrumentales, estenosis, disfagia.

SUMMARY

Esophageal perforation is a gastrointestinal affection with high morbidity and mortality. Between the most important causes of esophageal perforation we have: esophageal instrumental perforations, traumatic perforations, caustic agent ingestions, spontaneous esophagEAL perforations. In this paper we discuss the experience in the diagnosis and treatment of 20 patients with esophageal perforation in the Thoracic Surgery Service of the Hospital Universitario of Maracaibo in the years 1985 to the 2005. The average age of the patients was 26,30 + / - 19,97 years and the most frequent causes of esophageal perforation were: instrumental dilatation by stenosis in 6 patients, strange body perforation in 6 patients and traumatic perforation by gunshot wound in 3 patients. The most frequent symptoms were: disphagia, odinophagia, sialorrea and at physical examination: vesicular murmur decrease to auscultation in the respective hemithorax (35%). The surgical procedures more frequently developed included: total transthoracic esophagectomy in 7 patients, left cervicotomy with primary closure in 3 patients, toracotomy and primary closure of the perforation in 2 patients. 6 patients died (30%), 2 (10%) during the surgical procedure and 4 (20%) in the postoperatory period as a consequence of sepsis.

Key words: perforation, esophagus, instruments, stenosis, disphagia.

Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. Aprobado Mar. 2008.

INTRODUCCIÓN

La perforación esofágica es una afección gastrointestinal que se acompaña de una elevada mortalidad. Las causas son variadas tales como: iatrogénicas, durante procedimientos instrumentales como la dilatación esofágica en el tratamiento de la estenosis esofágica cáustica, la esofagoscopia rígida utilizada para la extracción de cuerpos extraños, heridas por armas de fuego que comprometen al mediastino posterior, perforación ocasionada por la ingesta de sustancias cáusticas y la perforación espontánea de esófago o Síndrome de Boerhave1.

Entre los síntomas más frecuentes destacan la presencia de: odinofagia, dolor torácico, disnea y hematemesis. Al examen físico se puede encontrar enfisema subcutáneo en cuello y en algunos casos en tórax, formando parte de lo que se conoce como tríada de Mackler, que incluye además del enfisema, la presencia de dolor torácico y vómitos. A la auscultación se evidencia una disminución del murmullo vesicular en el hemitórax respectivo, y en algunos casos se puede auscultar el ruido del aire crepitar en el mediastino con cada latido del corazón, cuando el paciente detiene la respiración conocido como: el ruido mediastínico en crujido de Hamman .

Entre los estudios diagnósticos de importancia destacan la radiografía y la tomografía de tórax que permiten evidenciar la presencia de derrame pleural, neumotórax, ensanchamiento mediastinal y enfisema mediastínico2. Los estudios de contraste constituyen otra herramienta en el diagnóstico de la perforación esofágica y se prefiere el contraste hidrosoluble, ya que al utilizar el contraste baritado existe el riesgo de complicaciones asociadas al uso de contraste tales como: mediastinitis o peritonitis.

El tratamiento depende de varios factores tales como: 1. la causa de la perforación, 2. Localización de la perforación, 3. enfermedad esofágica subyacente, 4. tiempo de intervalo desde que se produce la perforación hasta que se hace el diagnóstico, 5. condiciones del paciente. El tratamiento de elección en la perforación esofágica incluye una serie de procedimientos como: a. El cierre primario que se considera como el tratamiento ideal cuando el diagnóstico se realiza inmediatamente después de la perforación y ocurre en un esófago previamente sano, como sucede en los casos de perforación instrumental por cuerpos extraños., b. El drenaje simple que está indicado en los casos de perforaciones cervicales que no se identifican durante la intervención, como suceden en aquellos casos en que existen antecedentes de ingesta de espina de pescado o huesos de aves, que muchas veces producen pequeñas perforaciones que en algunos casos no logran ser identificadas., c. Exclusión esofágica y d. Esofagectomía .

MATERIALES Y MÉTODOS

Se evaluaron prospectivamente a 20 pacientes con diagnóstico de perforación esofágica en el Hospital Universitario de Maracaibo entre los años de 1985 al 2005 y se recolectaron los datos referentes a la edad, sexo, motivo de consulta, etiología, hallazgos al examen físico, estudios radiológicos, hallazgos al esofagograma, endoscopia, tratamiento y evolución postoperatoria. Los datos fueron resumidos por promedio y por porcentaje para su comparación y discusión.

RESULTADOS

La edad promedio de los 20 pacientes fue de 26.30 +/- 19.97 años . 11 pacientes (55%) fueron de sexo masculino y 9 pacientes de sexo femenino (45%). 6 perforaciones ocurrieron en menores de 10 años, incluyendo a una perforación en una niña de 4 días de nacida, 2 pacientes entre los 11 - 20 años, 2 entre los 21 y 30 años, 5 entre 31 y 40 años, 3 entre 41 y 50, y 2 entre 51 y 60 años (Figura 1).

Entre los antecedentes de importancia se señalan: ingesta de cáustico en 5 pacientes, Tetralogía de Fallot en 1 paciente, atresia esofágica en 1 paciente, acalasia en 1 paciente, síndrome de Down e ingesta de cáustico en 1 paciente. Entre las causas de la perforación esofágica destacan: perforación durante la dilatación esofágica en 5 pacientes con estenosis cáustica (25%) y en 1 paciente con estenosis postoperatoria de la anastomosis posterior a resección de atresia esofágica congénita (5%); 6 perforaciones por cuerpo extraño (30%), de las cuales 3 correspondieron a perforaciones por hueso de pollo, 2 perforaciones por espina de pescado y 1 perforación por ingesta de una prótesis dentaria ; 3 heridas por arma de fuego en cuello (15%), 2 perforaciones esofágicas por cáustico (10%); 1 perforación iatrogénica del esófago durante la corrección de Tetralogía de Fallot (5%) (Fotografía 1), 1 perforación esofágica posterior a una esofagiomiotomía por acalasia (5%) y 1 perforación espontánea de divertículo esofágico congénito (5%) (Figura 2).

Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: disfagia en 10 pacientes, odinofagia en 9 pacientes, sialorrea en 4 pacientes, dolor torácico en 3 pacientes, disnea en 3 pacientes, aumento de volumen cervical en 1 paciente, ronquera en 1 paciente y hematemesis en 1 paciente. Entre los hallazgos al examen físico más importantes se observó la disminución del murmullo vesicular en 7 pacientes (35%) , 4 pacientes en el hemitórax derecho (20%) y 3 pacientes en el hemitórax izquierdo (15%). Se observaron cifras promedio de hemoglobina de 11.53 +/- 1.56 gr/dL, cifras de leucocitos de 13578.12 +/- 4310.14 cel/mm3, con segmentados de 76.77% +/- 8.58% y linfocitos de 20.4% + 8.39% , glicemia de 157.07 +/- 97.66 gr/dL y creatinina de 0.77 +/- 0.54 gr/dL. Entre los hallazgos radiológicos se observaron: Sin hallazgos radiológicos compatibles con perforación en la radiografía de tórax (25%, derrame pleural derecho (20%), derrame pleural izquierdo (20%), neumotórax derecho(10%), ensanchamiento mediastinal (10%)(Fotografía 2), neumotórax izquierdo (10%), neumotórax bilateral (5%). Se realizó en 6 pacientes esofagoscopia rígida y se observó la presencia de cuerpos extraños en 4 pacientes (20%), edema de la mucosa con secreción purulenta en 1 paciente (5%) y solución de continuidad en la pared esofágica compatible con perforación esofágica en 1 paciente (5%). En 3 pacientes (15%) se realizó endoscopia flexible y se evidenció la presencia de la perforación. El esofagograma con contraste hidrosoluble se realizó en el 50% de los pacientes, con evidencia de la perforación en el estudio radiológico en el 40% (Fotografía 3).

La perforación esofágica se localizó en 6 pacientes (30%) en el tercio superior, 7 pacientes en el tercio medio (35%) y 7 pacientes en el tercio inferior (30%). Las causas de perforaciones en el esófago superior fueron: 2 perforaciones por heridas por arma de fuego y 4 perforaciones por cuerpo extraño, de las cuales 2 correspondieron a perforaciones por hueso de pollo y 2 por espina de pescado. Las perforaciones del tercio medio del esófago correspondieron a: 4 perforaciones por dilatación instrumental, de las cuales 3 fueron como consecuencia de dilatación por estenosis cáustica y 1 por estenosis posterior a una corrección quirúrgica de atresia esofágica congénita, 1 paciente con herida por arma de fuego transmediastinal que lesionó el tercio medio del esófago, 1 paciente con perforación esofágica ocasionada por una prótesis y 1 paciente quien presentó perforación de un divertículo esofágico congénito. Las perforaciones del tercio inferior correspondieron a: 2 pacientes por dilatación esofágica por estenosis cáustica, 2 pacientes con perforación posterior a ingesta de cáustico, 2 perforaciones iatrogénicas durante cirugía torácica, de las cuales 1 correspondió a una perforación durante una esofagiomiotomía y otra perforación durante una corrección de tetralogía de Fallot.

El tratamiento incluyó la realización de una esofagectomía total transtorácica en 7 pacientes; cervicotomía izquierda con rafia primaria de esófago en 3 pacientes; toracotomía y rafia primaria de la perforación en 2 pacientes; cervicotomía izquierda más drenaje en 2 pacientes, rafia de la perforación y doble esofagostomía en 1 paciente; esofagectomía transhiatal y esofagostomía en 1 paciente; cervicotomía izquierda, extracción de cuerpo extraño y rafia de esófago en 1 paciente; cervicotomía izquierda, colocación de tubo de toracostomía y esofagostomía en 1 paciente, y resección de divertículo esofágico y rafia de esófago en 1 paciente(Figura 3).

Se reintervinieron a 5 pacientes que incluyeron: 1 paciente en quien se había realizado resección de un divertículo esofágico congénito perforado, quien presentó dehiscencia de la sutura esofágica y se realizó esofagectomía; 1 paciente con herida por arma de fuego y perforación del esófago torácico en quien se le había realizado rafia primaria y fue necesario proceder posteriormente a la esofagectomía, falleciendo en el postoperatorio inmediato(Fotografía 4); 1 paciente con diagnóstico de Tetralogía de Fallot quien durante la corrección de la cardiopatía presentó lesión iatrogénica de esófago y se le practicó rafia primaria del esófago con doble esofagostomía.

En el postoperatorio continuó el drenaje de secreción purulenta por el tubo de toracostomía, se realizó posteriormente una esofagectomía y falleció durante el acto operatorio por choque hemorrágico por dehiscencia de la anastomosis de la prótesis vascular colocada en la primera intervención; 1 paciente con herida por arma de fuego en la región cervical complicado con una úlcera duodenal perforada y 1 paciente en quien se realizó reconstrucción de la gastrostomía por dehiscencia de la misma.

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