Revisión de revistas

ERGE y trastornos del sueño

GERD and sleep disturbance

Orr WC et al. Acidic and non-acidic reflux during sleep under conditions of powerful acid suppression. Chest 2007 Feb; 131:460-5.

Eventos de reflujo no acido podrían explicar trastornos del sueño durante terapia IPP. En algunos pacientes con trastornos del sueño, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) desempeña un papel patógeno. Reflujo ácido nocturno puede causar despertares, debido al reconocimiento cognitivo de los síntomas de ardor de estómago o regurgitación.

Además, el reflujo gástrico en el esófago puede inducir excitación sensorial para estimular la limpieza secundaria sin despertar cognitivo, y este efecto sensorial podría causar la perturbación del sueño por interferir con la etapa de progresión del sueño. Bomba de inhibidores de Protón (IBP) beneficiaría a los pacientes con ERGE asociada a trastornos de sueño, pero la tasa de respuesta para la prevención de trastornos del sueño es considerablemente inferior a la tasa de respuesta para aliviar los síntomas tradicionales de la ERGE, lo que sugiere que los eventos de reflujo no acido (bilis) contribuyen con la perturbación del sueño durante la terapia con IBP.

En este estudio apoyado por la industria, prospectivo, doble  ciego, controlado y cruzado, 15 pacientes con ERGE recibieron al azar esomeprazole diariamente (40 mg en 2 dosis) o placebo por 1 semana. Después de culminada la terapia, se realizaron pruebas de Ph y de polisomnografia en todos los pacientes en un laboratorio de sueño. Antes de ser ingresado al laboratorio, los pacientes recibieron comidas para inducir los eventos de reflujo y mejorar los efectos terapéuticos. Pacientes luego pasaron a la otra parte del tratamiento y se sometieron a las mismas pruebas una semana después.

En general, los eventos de reflujo acido fueron significativamente más comunes con placebo que con terapia PPR. Eventos de reflujo no acido fueron algo más comunes con terapia PPI que con placebo. Eventos de reflujo acido relacionados con el sueno fueron más comunes con placebo que con terapia PPI (P<0.01). Eventos de reflujo no acido relacionados con el sueno fueron algo más comunes con terapia PPI que con placebo (P=0.07). No se encontraron diferencias significativas en el porcentaje de microdespertares del sueño asociados con eventos de reflujo ácido y reflujo no acido (68% y 89%).

Respuestas de limpieza y la supresión de la migración proximal de reflujo se observaron igualmente a menudo durante eventos de reflujo ácido y reflujo no acido. No se reportaron diferencias significativas por tratamiento de las medidas objetivas del sueño (tiempo total, latencia de inicio del sueño, o la eficiencia del sueño).

Cromoendoscopia más microscopia con laser focal para neoplasia en cu

Chromoendoscopy plus Confocal Laser Microscopy for Neoplasia in UC Kiesslich R et al. Chromoscopy-guided endomicroscopy increases the diagnostic yield of intraepithelial neoplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 2007 Mar; 132:874-82.

Cromoendoscopia con microscopia simultánea definitivamente conlleva a menos biopsias en pacientes con CU, pero oeestamos preparados para re - entrenar a los endoscopistas en esta técnica?

Para los pacientes en los EE.UU. con colitis ulcerosa (CU), la práctica endoscópica estándar durante la colonoscopia se realiza para tomar biopsias de cuatro cuadrantes cada 10 cm, además de biopsias de zonas visiblemente anormales que podrían ser neoplásicas. Los pacientes suelen someterse a una colonoscopia en intervalos de 2 - a 3 años, comenzando entre los 7 a 8 años después de la aparición de los síntomas y continuando durante 20 años, y después anualmente. Ajustes en el monitoreo se realizan para la colangitis esclerosante primaria y pacientes con historia familiar de cáncer colorrectal.

Resultados recientes han cuestionado este enfoque por lo menos en dos áreas. En primer lugar, los pacientes con larga data de UC con colon normal endoscópicamente y exámenes negativos durante el monitoreo tienen considerablemente menor riesgo de neoplasia que otros los pacientes con UC y probablemente podrían someterse al monitoreo en intervalos más largos. En segundo lugar, varios estudios de cromoendoscopia han encontrado que detectar lesiones planas visibles endoscópicamente después de la aplicación del colorante lleva a la detección de lesiones neoplásicas más que hacer biopsias tomadas al azar durante la colonoscopia convencional con luz blanca.

En el presente estudio de Alemania, la colonoscopia convencional fue comparada con la cromoendoscopia y endomicroscopia (realizada con microscopia con laser focal cromoendoscopica) en 161 pacientes con un largo historial de UC ( 8 years). Colonoscopias microscópicas con laser focal proveen imágenes de la mucosa que corresponden a secciones histológicas; pueden diferenciar mucosa normal de la mucosa inflamada y mucosa neoplasica de la mucosa no neoplasica. A pesar de que no son efectivas para la detección de los grados de displasia, la importancia de esto es minima en comparación con biopsias especificas.

Todos los pacientes presentaron colitis inactiva endospicamente, pero la endomicrospia fue más precisa que la colonoscopia convencional para identificar pacientes con actividad histológica. De mayor interés fue la detección de neoplasia intrapitelial, definida usando la clasificación de Viena y sin diferenciar si las lesiones eran adenomas esporádicos o lesiones asociadas con displasia o masas. Se diagnosticaron significativamente, más neoplasias intrapiteliales, en el grupo de cromoendoscopia (12 bajo grado y 7 alto grado; 14 no se vieron con visión convencional) que en el grupo convencional (3 bajo grado y 1 alto grado; P=0.005). Once pacientes en el grupo de cromoendoscopia presentaron neoplasias intrapiteliales, comparado con 4 pacientes del grupo convencional (una diferencia insignificante).

El número promedio de especímenes de biopsias recolectados por paciente en el grupo convencional fue 42.2, sin embargo, si solo se hubiesen diagnosticado lesiones circunscritas en el grupo de cromoendoscopia, el número total de especímenes de biopsias seria 3.9 por paciente, con ninguna reducción en el numero de neoplasias intrapiteliales que hubiesen sido identificadas. Microscopia con laser focal fue altamente precisa en la predicción de cuales lesiones eran neoplasias intrapiteliales, con una sensibilidad de 94.7% y una especificidad de 98.3% (precisión, 97.8%). Si la biopsia se hubiese restringido a las lesiones identificadas por cromoendoscopia e identificadas también como neoplasias intrapiteliales con microsopia con laser focal, el número de biopsias realizadas por pacientes hubiese sido 0.78. El tiempo promedio de los procedimientos fue 42 minutos en el grupo de cromoendoscopia y 31 minutos en el grupo convencional (P=0.28).