Insuficiencia renal crónica terminal y hemodiálisis. Alteraciones endoscópicas e histológicas del tracto gastrointestinal.

Dra. Velázquez Frías Lilibeth.

Hospital Universitario de Caracas. Venezuela. Correo-e: velazquezli105@gmail.com.

Resumen

Objetivos: Determinar la frecuencia de alteraciones endoscópicas e histológicas del tracto digestivo en pacientes con IRC-T en hemodiálisis. Determinar la relación entre la presencia de síntomas y los hallazgos endoscópicos. Métodos: Estudiamos 55 pacientes con IRC-T en hemodiálisis en protocolo pretrasplante renal y 55 pacientes de la consulta de gastroenterología. Se realizó EDS y colonoscopia, con toma de biopsia independientemente de la presencia o no de lesiones. Se utilizó el X2 para las variables cualitativas con un valor de p<0.05, se realizó el cálculo del 95% intervalo de confianza. Resultados: De los 110 pacientes 70% presentó alteraciones en la EDS, de éstos 44.5% eran pacientes con IRC-T y 25.5% eran controles. La diferencia fue estadísticamente significativa (p<0.0001). El hallazgo histológico más frecuente fue gastritis crónica activa. Predominaron los cambios inflamatorios de la mucosa sobre la enfermedad ulcerosa. No hubo diferencia significativa en la EDI. Los pólipos de colon y adenomas tubulares fueron más frecuentes en los pacientes con IRC-T. Conclusiones: Las lesiones gastrointestinales son más frecuentes en pacientes con IRC-T. Es necesaria la realización de estudios endoscópicos pre-transplante renal.

Palabras clave: Insuficiencia renal crónica terminal (IRC-T), Endoscopia digestiva superior (EDS), alteraciones endoscópicas, hallazgos histológicos

SUMMARY

Objectives: To determine the frequency of endoscopic and histological changes in the digestive tract in patients with CRF-T in hemodialysis treatment and, to determine the relationship between the presence of symptoms and endoscopic findings. Methods: 55 patients in hemodialysis were studied with T-IRC on pre - kidney transplant protocol and, 55 patients from the gastroenterology unit. Upper endoscopy (UE) and colonoscopy with biopsy samples were performed, regardless of the presence of injuries. X2 was used for qualitative variables with a p-value <0.05, with 95% confidence interval. Results: Of 110 patients 70% had UE abnormalities, of which 44.5% were IRC - T patients and 25.5% were controls. The difference was statistically significant (p <0.0001). The most common histological finding was active chronic gastritis. Inflammatory changes of the mucosa predominated over ulcerative disease. There were no significant differences regarding colonoscopy. Colon polyps and tubular adenomas were more common in patients with CRF-T. Conclusions: Gastrointestinal lesions are more common in patients with CRF-T. Endoscopic evaluation in Pre - renal transplant patients are necessary.

Keywords: Chronic renal failure (CRF-T), upper endoscopy (UE), endoscopic abnormalities, histological findings.

Recibido Sep. 2008. Fecha de Revisado Nov. 2008. Aceptado Ene. 2009.

INTRODUCCIÓN

PROBLEMA A ESTUDIAR

La enfermedad renal crónica es un proceso fisiopatológico originado por múltiples causas, que se caracteriza por la pérdida inexorable del número y el funcionamiento de las nefronas, llevando a insuficiencia renal crónica terminal (IRC-T)^(1,2) en algunos casos.

La IRC-T se define como la situación clínica en la que se ha producido la pérdida irreversible de la función renal endógena, de una magnitud suficiente como para que el paciente dependa de forma permanente del tratamiento sustitutivo renal (diálisis o trasplante) con el fin de evitar la uremia, que pone en peligro la vida del paciente^(1,3).

La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública a nivel mundial que comienza a asumir proporciones epidémicas⁽⁴⁾. Se clasifica en varios grados: leve, moderada y avanzada de acuerdo a la tasa de filtración glomerular, de 60 a 41 ml/min, 40 a 21ml/min y menor o igual a 20 ml/min, respectivamente⁽⁴⁾.

La patología digestiva en la insuficiencia renal crónica es frecuente y de etiología multifactorial⁽⁵⁾. Dado que son múltiples las alteraciones reportadas en la literatura a nivel del tracto gastrointestinal en pacientes con IRCT se propuso un estudio observacional transversal, submodelo caso-control^(8,9), donde se determinó la frecuencia de alteraciones endoscópicas e histológicas en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRC-T) en hemodiálisis, mayores de 15 años y de ambos géneros, que acudieron a la consulta externa de trasplante renal del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Caracas (HUC) en el año 2005.

Consideramos importante la realización de este estudio para determinar la frecuencia real de estas alteraciones en nuestros pacientes con IRC-T y si se justifica el estudio sistemático tanto endoscópico como histológico en este grupo de pacientes.

OBJETIVOS

Objetivo General

- Determinar la frecuencia de alteraciones endoscópicas e histológicas del tracto digestivo en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis.

Objetivos específicos:

- Demostrar las alteraciones endoscópicas del tracto digestivo superior e inferior en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis en el HUC.

- Determinar el tipo de alteración histológica del tracto digestivo superior e inferior en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis en el HUC.

- Determinar si existe relación entre la presencia de síntomas y los hallazgos histológicos.

SISTEMAS DE VARIABLES

Variable independiente: IRC-T.

Variable dependiente: Alteraciones endoscópicas e histológicas del tracto digestivo.

Variables demográficas:

Género, edad y procedencia.

MÉTODOS

TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio transversal caso-control.

POBLACIÓN A ESTUDIAR:

Criterios de inclusión:

Pacientes que acudieron a la consulta externa de transplante renal del Servicio de Nefrología del HUC con insuficiencia renal crónica terminal de cualquier etiología, en hemodiálisis, en lista de espera para trasplante renal, mayores de 15 años y de ambos géneros.

Criterios de exclusión:

Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que acudieron a la consulta externa de transplante renal del Servicio de Nefrología del HUC con insuficiencia renal crónica terminal de cualquier etiología, en hemodiálisis, mayores de 15 años y de ambos géneros con:

- Serología positiva para VIH.

- Pacientes con rechazo de trasplante renal.

- Pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC).

- Con cáncer conocido de otro origen.

- Laparotomía exploradora por problemas gastrointestinales.

MUESTRA

Se estudiaron 55 pacientes que acudieron a la consulta externa de trasplante renal del Servicio de Nefrología del HUC con insuficiencia renal crónica terminal de cualquier etiología, en hemodiálisis, mayores de 15 años y de ambos géneros, en protocolo de trasplante renal, que constituyó una muestra representativa de la población.

FORMATO DE RECOLECCIÓN DE LOS DATOS

Se hizo a través de una encuesta en la cual se recogieron los datos demográficos y epidemiológicos (edad, género, profesión u oficio.), fecha de inicio de diálisis, número de sesión semanal, presencia o no de síntomas gastrointestinales, exámenes de laboratorio (hematología completa, urea, creatinina), hallazgos endoscópicos e histológicos.

PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS

A los pacientes que acudieron a la consulta externa de transplante renal del Servicio de Nefrología del HUC con IRC- T en hemodiálisis, se les aplicó el formato de recolección de datos y previo consentimiento por escrito, autorizando su participación voluntaria en el estudio, se les realizó endoscopia digestiva superior e inferior, con un equipo de video endoscopia: Procesador marca Fujinon: EVE PROCESSOR EPX-201, gastroscopio marca Fujinon EG-200HR, colonoscopio marca Fujinon EC- 200WM2 Type 15, en la Unidad de Endoscopia de la Cátedra - Servicio de Gastroenterología del HUC; se les tomó biopsia con pinza de la mucosa gástrica y colónica, independientemente de la existencia o no de lesiones.

Las muestras tomadas se enviaron en recipientes conservados en formol al 10% a la Sección Tubo Digestivo del Instituto de Anatomía Patológica, para su estudio histológico, por patólogo Especialista del Tracto digestivo.

ESQUEMA DE ANÁLISIS DE LOS DATOS

Análisis estadístico:

Los datos fueron procesados mediante el paquete estadístico SPSS 15. Se utilizó el X2 para las variables cualitativas con un valor de p<0,05. Se realizó el cálculo del 95% intervalo de confianza. Los análisis estadísticos fueron realizados en el Centro de Investigaciones Psicológicas de la Universidad de los Andes.

DEFINICIONES ESTANDARIZADAS

CASOS: Pacientes mayores de 15 años de edad, de ambos géneros que acudieron a la consulta externa de transplante renal del HUC con insuficiencia renal crónica terminal de cualquier etiología en hemodiálisis.

CONTROLES: Pacientes mayores de 15 años de edad, sin patología renal, de ambos géneros que acudieron a la consulta externa de gastroenterología del HUC con síntomas gastrointestinales.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL

Situación clínica en la que se ha producido la pérdida irreversible de la función renal endógena definido por una depuración de creatinina menor de 10 ml/min, con la consiguiente dependencia de forma permanente de tratamiento sustitutivo renal (hemodiálisis)^(1,3,4).

RESULTADOS

Se evaluó una muestra de 110 pacientes, de los cuales 55 formaron parte del grupo de estudio (casos) y 55 constituyeron el grupo control, todos con las mismas características. La edad promedio fue de 47 años, la mayoría de ellos se agrupan entre 37 y 55 años. Para determinar si ambos grupos tienen edades similares se utilizó la prueba T de student para muestras independientes con una significación de 0.05 y un intervalo de confianza del 95% para la verdadera diferencia media de las edades de los grupos en estudio. Demostrándose que no hubo diferencia promedio significativa entre las edades de ambos grupos.

De los 110 pacientes que formaron parte del estudio, el 52% perteneció al género femenino y el 48% al género masculino, de los cuales en el grupo casos el 30% eran masculinos y el 20% femeninos y en el grupo control 32% eran femeninos y el 18% masculinos.

En relación a los síntomas digestivos superiores, en el grupo de casos el 69.1% manifestó tener síntomas; estos fueron en orden decreciente de frecuencia: epigastralgia urente: 47.3%, pirosis 41.8%, eructo: 25.5%, llenura postprandial 21.8%, regurgitación 12.7%, vómitos 3.6% y en un 1.8% refirieron disfagia, odinofagia y hematemesis. El 30.9% restante de los pacientes de este grupo refieren estar asintomáticos (Figura N^o 2). En el grupo control los síntomas digestivos superiores fueron: epigastralgia urente 74.5%, pirosis 32.7%, llenura postprandial 14.5%, eructo 7.8%, regurgitación y hematemesis en un 5.5%, vómitos 1.8%. No hubo en este grupo ningún paciente asintomático (Figura N^o 1).

Al comparar el grupo de casos con los controles en relación a los síntomas digestivos superiores, encontramos que la epigastralgia urente se presentó más frecuentemente en el grupo control y el eructo en el grupo casos, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (X2 = 8.59; p:0.03)(X2 =6.64; p: 0.01).

Los hallazgos encontrados en la endoscopia digestiva superior (EDS) en los pacientes del grupo casos fueron: normal en 6 (10.9%) pacientes, gastropatía antral en 33(60%) de los cuales en 22(40%) fueron congestivas y en 11(20%) erosivas; hernia hiatal tipo I en 17(30.9%) pacientes; duodenitis en 9(16.4%), de éstos 4 (7.3%) fueron inespecíficas y 5(9.1%) erosivas; pangastritis se observó en 6(10.9%) pacientes de los cuales en 1(1.8%) fue congestiva y en 5(9.1%) erosivas. Se encontró esofagitis por reflujo en 5(9.1%) pacientes; pólipos gástricos en 3(5.5%); esófago de Barrett corto en 2(3.6%); várices esofágicas y gastropatía hipertensiva portal en 2 (3.6%) pacientes, también se reportó la presencia de tumor gástrico en 1(1.8%) paciente y anillo de Schatzky en 1(1.8) (Figura N^o 2).

En el grupo control los hallazgos fueron: normal en 27(49.1%) pacientes, hernia hiatal tipo I en 19(34.6%); gastropatía antral en 14(25.5%) de los cuales 6(10.9%) tenían gastropatía antral congestiva y 8(14.6%) erosivas; esófago de Barrett corto en 4(7.3%) pacientes, esofagitis por reflujo en 3(5.5%); duodenitis en 2(3.6%) de los cuales en 1(1.8%) paciente era inespecífica y en el otro(1.8%) erosiva; úlcera gástrica en 1(1.8%) en igual proporción se observó úlcera duodenal, divertículo esofágico y cáncer gástrico Borrmann III (Figura N^o 3).

Del total de 110 pacientes, el 70%(77) presentó alteraciones en la EDS, el 44.5%(49) correspondió a los pacientes con IRC-T en hemodiálisis ( casos) y el 25.5%(28) a los controles. La diferencia fue estadísticamente significativa (X2: 19,091; intervalo de confianza al 95% 1.329 a 2.305, p< 0,0001). (Tabla N^o 1).

Se encontró en el total de la muestra (110 pacientes), que el 42.7%(47) presentó gastropatía antral; de éstos el 30%(33) eran del grupo casos y el 12.7%(14) controles. La diferencia fue estadísticamente significativa (X2: 13,41; intervalo de confianza al 95% 1.428 a 3.891; p < 0.001). (Tabla N^o 2). De igual forma hubo diferencia estadísticamente significativa en relación a la presencia de duodenitis y pangastritis. En el resto de los hallazgos no hubo diferencia significativa.

Los hallazgos histológicos reportados en la EDS en el grupo de casos fueron: gastritis crónica activa en 48(82.3%) pacientes, localizándose éstas de la siguiente forma: antral por Helicobacter pylori en 17(35.4%) pacientes, antral por Helicobacter pylori con atrofia en 1(2.1%); antral sin H. pylori en 9(18.8%); multifocal por H. pylori sin atrofia en 10(20.8%) pacientes, multifocal por HP con atrofia en 5 (10.4%), multifocal sin H. pylori en 4(8.3%) y cardial en 2(4.2%) paciente (Figura N^o4). Se encontró además en el estudio histológico edema en el corion interglandular en 10(18.2%) pacientes, metaplasia intestinal en 7(12.7%) de los cuales en 5(9.1%) eran histológicamente completa, en 1(1.8%) histológicamente incompleta e hiperproliferativa también en 1(1.8%) paciente; atipia reactiva en el epitelio glandular en 19(34.6%) pacientes, tejido linfoide asociado a mucosa sin lesión linfoepitelial en 11(20%), hiperplasia foveolar en 6(10.9%), esofagitis por reflujo en 2(3.6%); igualmente duodenitis inespecífica y displasia gástrica de bajo grado en 2(3.6%) pacientes, pólipo hiperplásico del cardias en 1(1.8%) (Figura N^o 5).

Los hallazgos histológicos observados en la EDS en los pacientes del grupo control fueron: edema en el corion interglandular en 33(60%) pacientes; gastritis crónica activa en 17(30.9%) de los cuales en 7(12.7%) pacientes fueron antral por H. pylori, en 5(9.1%) antral sin H. pylori, en 1(1.8%) antral por H. pylori con atrofia, multifocal por H. pylori en 3(5.5%); multifocal sin H. pylori en 1(1.8%) (Figura N^o 6); duodenitis inespecífica en 1(1.8%); hiperplasia foveolar en 4(7.3%); atipia reactiva en el epitelio glandular en 5(9.1%); esofagitis por reflujo en 3(5.5%) y adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado en 1(1.8%) (Figura No 7).

Al comparar los hallazgos histológicos encontrados en la EDS en ambos grupos observamos que hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la presencia de gastritis crónica activa, metaplasia intestinal, atipia reactiva en el epitelio glandular y tejido linfoide asociado a mucosa; siendo éstos más frecuentes en el grupo casos. Edema en el corion interglandular fue mayor en el grupo control y la diferencia fue estadísticamente significativa.

De los 110 pacientes, el 59.1%(64) presentó gastritis crónica activa, de los cuales 43.6%(48) correspondió a los pacientes con IRC-T en hemodiálisis (casos) y el 15.5%(17) a los controles. La diferencia fue estadísticamente significativa (X2: 33.628; intervalo de confianza al 95% 1.835 a 4.165; p < 0.001). (Tabla N^o 3).

Con respecto a los síntomas digestivos inferiores presentes en los pacientes que formaron parte del grupo casos, fueron en orden decreciente de frecuencia: dolor abdominal en un 18.2%, estreñimiento en un 14.5%, flatulencia en un 9.1%, rectorragia 9.1%, pujo 9.1%, diarrea y melena en un 7.3% cada una, tenesmo en un 5.5% y proctalgia en el 3.6%. En los controles los síntomas fueron: dolor abdominal en un 34.5%, estreñimiento en un 47.3%, flatulencia en un 5.5%, rectorragia 14.5%, pujo 3.6%, diarrea 18.2%, melena 7.3% proctalgia 12.7% y tenesmo en un 1.8%.

Los hallazgos en la endoscopia digestiva inferior (EDI) en el grupo casos fueron: normal en 24(43.6%) pacientes; pólipos de colon en 20(36.4%); diverticulosis de colon en 12(21.8%); hemorroides internas en 11(20%); hemorroides externas en 3(5.5%) y angiodisplasia de colon en 1(1.8%).

Los hallazgos encontrados en la EDI en los pacientes del grupo control fueron: normal en 18(32.7%) pacientes, pólipos de colon en 5(9.1%); diverticulosis de colon en 8(14.5%); hemorroides internas en 28(50.9%); hemorroides externas en 18(32.7%) y melanosis coli en 1(1.8%).

Los hallazgos histológicos reportados en la EDI en el grupo casos fueron: edema en el corion interglandular en 31(56.4%) pacientes, adenomas tubulares en 12(21.8%), adenoma velloso en 1(1.8%) adenomas tubulovellosos en 2(3.6%); pólipos hiperplásicos en 5(9.1%); colitis crónica inespecífica en 9(16.4%); eosinofilia moderada en 4(7.3%) y fibrosis en el corion interglandular en 3(5.5%).

En el grupo control los hallazgos histológicos fueron: edema en el corion interglandular en 47(85.5%) pacientes, adenoma tubular en 1(1.8%) paciente  adenoma tubulovelloso en 1 (1.8%); pólipos hiperplásicos en 3(5.5%); colitis crónica inespecífica en 2(3.6%) y melanosis coli en 1(1.8%).

Del total de 110 pacientes, el 61.8%(68) presentó alteraciones en la EDI, de los cuales el 28.2%(31) eran del grupo casos y el 33.6%(37) del grupo control. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (X2: 1.387; intervalo de confianza al 95% 0.623 a 1.127; p = 0.2). Sin embargo, comparando cada uno de los hallazgos endoscópicos entre ambos grupos observamos que hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la presencia de pólipos de colon, hemorroides internas y externas, siendo más frecuente los pólipos en el grupo casos y la presencia de hemorroides en los controles. De igual forma en los hallazgos histológicos solo hubo diferencia estadísticamente significativa en la presencia de adenomas tubulares, siendo éstos más frecuentes en el grupo casos.

DISCUSIÓN

La patología del tracto digestivo superior es frecuente en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRC-T), principalmente a nivel gástrico o duodenal. En nuestro trabajo encontramos que el 89.1% de los pacientes en IRC-T en hemodiálisis presentaron alteraciones en la endoscopia digestiva superior en comparación con un 50.9% de los controles; éstos resultados son similares a los encontrados por Benzo J, y colaboradores⁽¹⁷⁾. Nuestros resultados difieren con los reportes realizados por Poll M, et al⁽¹⁶⁾, quienes encontraron que no hubo diferencia estadísticamente significativa en relación a la presencia de alteraciones endoscópicas e histológicas entre los pacientes con IRC y los pacientes sanos. Esta diferencia con nuestro trabajo probablemente se deba a que el grupo de pacientes estudiados por Poll y colaboradores no era homogéneo, debido a que se encontraban con IRC en diversos grados y no estaban en diálisis, mientras que todos nuestros pacientes se encontraban en hemodiálisis y en protocolo pretransplante renal.

A nivel esofágico la alteración más frecuentemente encontrada fue esofagitis por reflujo, pero esta diferencia entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa. Resultados similares a los trabajos realizado por Cekin AH, y colaboradores⁽¹⁸⁾ y Poll M, y colaboradores12. Los hallazgos encontrados a nivel esofágico en nuestro estudio difieren de los resultados reportados por Tsai CI, Hwang JC⁽¹⁹⁾ quienes encontraron que a nivel esofágico predomina la esofagitis erosiva y las ulceras esofágicas, nosotros encontramos que a nivel esofágico predominó la esofagitis por reflujo. Cabe destacar el hallazgo en nuestro estudio de várices esofágicas, gastropatía hipertensiva portal, esófago de Barrett corto, los cuales no fueron reportados en ninguno de los trabajos revisados. A pesar que estos hallazgos no fueron estadísticamente significativos, son muy importantes ya que pueden contraindicar un transplante o ameritar intervenciones adicionales.

Encontramos que el 69.1% de los pacientes con IRC-T en hemodiálisis presentaron los siguientes síntomas digestivos superiores: epigastralgia urente, eructo, llenura postprandial, regurgitación y vómitos; mientras que el 30.9% de los pacientes se encontraban asintomáticos. Los síntomas que manifestaron nuestros pacientes fueron similares a los reportados por Goenka MK, y colaboradores⁽¹⁴⁾. Al igual que lo reportado por Soutodehmanesh R, y colaboradores⁽¹⁷⁾ no encontramos asociación clara entre los síntomas y la presencia de lesiones gastrointestinales; incluso muchos pacientes con lesiones endoscópicas e histológicas evidentes, refieren estar asintomáticos pudiendo esto aumentar el riesgo de complicaciones post-transplante.

A nivel gástrico, los hallazgos más frecuentemente encontrados en nuestro estudio fueron: gastropatía antral congestiva y erosiva, duodenitis inespecífica y erosiva, pangastritis congestiva y erosivas; estos resultados fueron significativamente más frecuentes en el grupo de pacientes con IRC-T en hemodiálisis que en los controles p<0.0001; similar resultado fue encontrado en el estudio realizado por Tsai CI, Hwang JC⁽¹⁹⁾, quienes reportaron gastritis erosiva y esofagitis erosiva más frecuente en los pacientes con IRC que en los controles p<0.005.

Nosotros encontramos que en los pacientes con IRC-T en hemodiálisis predominaron los cambios inflamatorios de la mucosa sobre la enfermedad ulcerosa; hallazgos éstos similares a los encontrados por Tsai CI, Hwang JC⁽¹⁹⁾ y Goenka MK, Kochhar R, Mehta SK⁽¹⁴⁾; pero la diferencia de este estudio con el nuestro es que los pacientes no estaban en terapia dialítica mientras que los nuestros sí. En su estudio ellos demostraron mejoría de los hallazgos histológicos, pero no en los endoscopicos luego de iniciar la terapia dialítica. Esto nos reafirma que las alteraciones del tracto gastrointestinal en pacientes con IRC-T tienen un origen multifactorial y no solamente son consecuencia de la uremia. Por eso se plantea la necesidad de realizar estudios posteriores donde el objetivo sea determinar las causas que originan estas alteraciones gastrointestinales en los pacientes con IRC-T en hemodiálisis.

En relación a la gastritis crónica por Helicobacter pylori, encontramos en nuestro estudio que fue más frecuente en el grupo casos que en los controles; mientras que Cekin AH, y colaboradores⁽¹⁸⁾ encontraron en su estudio que la prevalencia de infección por Helicobacter pylori fue significativamente más baja en el grupo de pacientes con IRC-T con síntomas gastrointestinales que en el grupo control. De igual forma, nuestros resultados difieren de los encontrados por Karari EM, y colaboradores⁽²⁰⁾ y por Nieves M, y colaboradores⁽²¹⁾, quienes encontraron que no hubo diferencia significativa entre los pacientes con insuficiencia renal crónica y pacientes sanos.

Existe escasa información sobre las alteraciones colónicas en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal; no hay estudios caso - control; los estudios realizados son casos aislados o series de casos que incluyen pocos pacientes y en los mismos se reportan mayor presencia de colitis crónicas, angiodisplasia y  úlceras de colon^{(22,23,24,25)}. En nuestro trabajo encontramos un solo caso de angiodisplasia, en cambio si observamos una frecuencia más elevada de pólipos de colon en el grupo casos comparándolos con los controles y la mayoría de ellos fueron adenomas tubulares [20 (36.4%) vs 5 (9.1%) y 12 (21.8%) vs 1 (1.8%) respectivamente] p< 0.001.

Este hallazgo es importante debido a que la mayoría de los carcinomas colorrectales se inician a partir de un adenoma⁽²⁶⁾, y dado que algunos estudios advierten una asociación de cáncer e inmunosupresión^(27,28,29) se hace mandatario la realización de estudios endoscópicos inferiores, en los pacientes con IRC-T en hemodiálisis, en protocolo pre-trasplante renal, debido a que ellos recibirán drogas inmunosupresoras postransplante. Sin embargo, cabe destacar que no existen estudios actualmente, que establezcan una relación entre adenoma, cáncer de colon y postransplante renal, por lo que consideramos necesario la realización de estudios prospectivos, doble ciego, aleatorios, caso - control, cuyo objetivo sea determinar si realmente existe esta asociación en nuestros pacientes y de esta manera poder estimar las posibles complicaciones post-transplante renal.

CONCLUSIONES

Las lesiones gastrointestinales son más frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis. En los pacientes con insuficiencia renal crónica las lesiones gastrointestinales más frecuentes fueron de tipo inflamatorio: gastritis, duodenitis, pangastritis; seguidas de erosiones. No encontramos en nuestros pacientes enfermedad ulcerosa.

La esofagitis por reflujo se observo en igual proporción en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis que en los pacientes sin IRC-T con síntomas gastrointestinales.

En los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis, es necesario descartar la presencia de várices esofágicas y gastropatía hipertensiva portal, ya que estas pueden estar presentes en pacientes sin signos clínicos de hepatopatía y esto condicionaría a no realizar el trasplante solo de riñón, sino realizarlo de hígado y riñón, ensombreciendo el pronóstico.

No hay una relación clara entre la presencia de lesiones gastrointestinales y la ausencia de síntomas, por lo tanto se impone la realización de estudios endoscópicos en todos los pacientes pre-transplante renal. Los pacientes con IRC-T en hemodiálisis presentan un riesgo mayor de cursar con pólipos de colon 36.45% que los controles 9.1%, esto nos permite recomendar la realización de EDI en todos los pacientes pre-transplante renal y realizar protocolos para demostrar la presencia de pólipos en forma más precoz que en la población general.

RECOMENDACIONES

Debido a que las lesiones gastrointestinales son más frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis, se recomienda realizar endoscopia digestiva superior a todos los pacientes que se encuentran en protocolo pre-transplante renal, con la finalidad de disminuir las complicaciones post-operatorias.

Colocar dentro de los requisitos indispensables que todos los pacientes con IRC-T en hemodiálisis, que se encuentren en protocolo pre-transplante renal, sean evaluados en su preoperatorio por el gastroenterólogo, con la finalidad de realizar endoscopia digestiva superior e inferior.

Se recomienda llevar a cabo más estudios que permitan reproducir nuestros resultados, así como estudios prospectivos, doble ciego, para determinar la asociación de adenoma - carcinoma colorrectal y post-trasplante renal.

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