Características clínicas y terapéuticas de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de hemorragia digestiva superior, en el hospital central de Maracay, Edo. Aragua-Venezuela. 2001-2005.

Dres. Rivas Adrianys*, Gil Carolina*, Ramírez Zulma*, Ledezma Julio*.

*Hospital Central de Maracay. Venezuela. cilloa@hotmail.com.

RESUMEN

La Hemorragia Digestiva Superior (HDS) es la emergencia más importante y seria en gastroenterología. A pesar de los avances en el manejo médico-quirúrgico y endoscópico la mortalidad ha permanecido invariable. La causa más frecuente son las úlceras gastroduodenales. El abordaje inicial es médico. La utilidad de la Endoscopia Digestiva Superior es ilimitada, diagnostica la lesión, la ubica, permite efectuar tratamiento y orienta el pronóstico, resangrado y la mortalidad. Objetivo: analizar manifestaciones clínica, etiología y manejo terapéutico de los pacientes con HDS que ingresaron en el HCM 2001-2005. Métodos: estudio descriptivo-retrospectivo para caracterizar clínicamente a los pacientes con diagnóstico de HDS en HCM 2001-2005. Resultados: se revisaron 223 casos, encontrando predominio del grupo etario de 61-80 años (38%), del sexo masculino (63%), úlceras gastroduodenales (37%) como causa más frecuente, la melena (49%) como manifestación clínica, el 64% tuvieron antecedentes patológicos personales, 15% consume Antinflamatorios no Esteroideos (AINES), con un promedio de estancia hospitalaria de 4 días y de 1 transfusión sanguínea por evento de sangrado. Conclusión: la HDS se caracterizó por ocurrir más frecuentemente entre la quinta y sexta década de la vida, en el sexo masculino, asociada a patologías de base, donde se aplicó un manejo terapéutico conservador.

Palabras claves: hemorragia digestiva superior, manejo médico-quirúrgico.

SUMMARY

Upper Gastrointestinal Bleeding (UGB) is the most important and serious emergency in the area of Gastroenterology. In spite of the great advances in endoscopic and surgical techniques, the mortality rate has remained invariable. Gastro-duodenal ulcers are the most frequent cause. The preliminary approach is medical. The value of Upper Digestive Endoscopy is unlimited, it diagnoses and locates the lesion, allowing treatment procedures and permitting a prognosis assessment (re - bleeding and mortality). Objective: To analyze clinical manifestations, etiology and therapeutic handling of patients with UGB admitted to the HCM during 2001-2005. Methods: Retrospective- Descriptive Study to clinically characterize the patients with a diagnosis of UGB at the HCM during 20001-2005. Results: 223 cases were considered, finding predominance in the 61-80 age group (38%), males (63%), gastroduodenal ulcers (37%) as the most frequent cause, melena (49%) as clinical manifestation, and 64% had a personal pathological background, 15% used non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), with an average hospital stay of 4 days and 1 blood transfusion per bleeding event. Conclusion: UGB occurred more frequently between the fifth and the sixth decade, in males, associated with base pathologies. They were handled through a conservative therapeutic approach.

Key words: Upper Gastrointestinal Bleeding, Medical/Surgical Practice.

Recibido Sep. 2008. Revisado Nov. 2008. Aceptado Ene. 2009.

INTRODUCCIÓN

La Hemorragia Digestiva Superior (HDS) se define como todo sangrado originado en el tracto digestivo superior, proximalmente al ángulo de Treitz⁽¹⁾. Constituye una de las causas más frecuentes de consulta en urgencias y de ingresos hospitalarios; En los Estados Unidos de Norte América (USA) se estiman de 300 a 350000 admisiones hospitalarias⁽²⁾, con un alto costo en salud pública de 2,5 billones de dólares por año⁽³⁾.

Presenta una incidencia entre 50 a 150 casos por cada 100000 habitantes por año⁽⁴⁾. A pesar de los avances en los conocimientos, diagnósticos y tratamiento la mortalidad por esta afección no ha variado sustancialmente en los últimos 30 años⁽⁵⁾. Se establece un promedio de 8 a 10% en los países desarrollados⁽⁶⁾ y de 5 a 20% en los países en vías de desarrollo⁽⁷⁾ . Tiene una incidencia doble en varones que en mujeres, en personas mayores de 60 años en un 50% y aproximadamente el 80% tienen un curso benigno⁽⁴⁾. La morbi mortalidad del paciente con HDS se relaciona con ciertos factores de riesgos como la edad, enfermedades asociadas, alcoholismo, coagulopatías, inmunosupresión⁽⁸⁾. Se puede presentar clínicamente como hematemesis y/o melena⁽⁷⁾.

La infusión de 50 a 100cc de sangre en el tracto gastrointestinal superior produce melenas, mientas que sangrados mayores a 1000cc se manifiestan como hematoquezia, esta forma de presentación puede encontrarse hasta en el 10% de los pacientes y se acompaña de hipotensión y taquicardia lo que confirma el compromiso hemodinámico y la magnitud del sangrado⁽⁹⁾. Se reseña en algunas bibliográficas que un gran porcentaje (>50%) de los pacientes con HDS presentan antecedentes patológicos personales como hipertensión arterial (21%) diabetes mellitas (7,7%) ingesta de AINES (39%)⁽¹⁰⁾.

Las etiologías son diversas y la frecuencia que se informan varían según la incidencia de patologías de base⁽¹¹⁾. En la mayoría de las series se ha descrito como causa más frecuente de HDS la úlcera péptica en un 50-60% de las cuales la duodenal puede alcanzar hasta 38%, ocupando las Lesiones Aguda de la Mucosa Gástrica el 2do lugar con un 15-20%, seguidas de varices esofágicas 8-15%, esofagitis de 5-10%, lesión de Mallory Weiss 5-8%, Cáncer Gástrico 1-5%⁽⁶⁾.

Frente a un enfermo con HDS es preciso una valoración inicial, durante o tras estabilizar al paciente que incluye la confirmación de la misma, determinación del lugar del sangrado, gravedad y la realización de procedimientos diagnósticos para clarificar la causa, pronóstico y aplicar una terapéutica específica⁽¹²⁾. El tratamiento conservador es eficaz en el 90% de los casos, los tratamientos endoscópicos como la combinación de inyección de sustancias esclerosantes juntos con métodos térmicos son los más eficaces pero pueden tener un 20% de fracaso^(13-14).

La cirugía es el método más eficaz para detener el sangrado de la úlcera péptica así como para prevenir el resangrado; pero su mayor morbimortalidad hace que se reserve únicamente para casos con sangrados activos que no responde a tratamientos endoscópicos y resangrados⁽¹⁵⁾.

La importancia y la actualidad de este tema, refrendada por los cambios que se han suscitado en los últimos años en el conocimiento y tratamiento de la HDS, destacando de forma notoria entre ellos el incremento en la edad de los enfermos sangrantes, las posibles modificaciones en la frecuencia y distribución etiológica de las hemorragias por el consumo de AINES, la identificación de ciertos factores pronósticos clínicos y endoscópicos capaces de predecir con bastante exactitud la evolución y mortalidad de la hemorragia, el desarrollo de la endoscopia terapéutica y la atención a estos enfermos en unidades especiales, así como elevada incidencia que tiene en nuestro país es que nos motivamos a realizar la evaluación de un grupo de pacientes con HDS, para determinar las características clínicas y terapéuticas de cada uno de los casos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, donde el universo estuvo constituido por todos los pacientes que ingresaron en el HCM durante los años 2001 al 2005 con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Superior. En todos los casos se precisó la edad, sexo y antecedentes patológicos personales, así como la forma de presentación del sangrado. Los datos obtenidos se registraron en el programa Excel. Se realizó un análisis descriptivo de los resultados, los cuales se presentan en tablas de frecuencias, se describen las observaciones en números absolutos y porcentajes para su posterior análisis y discusión.

RESULTADOS

Se evaluaron 223 historias de los pacientes que ingresaron con diagnóstico de Hemorragia Digestiva Superior al Hospital Central de Maracay en un período comprendido entre 2001 y 2005. Entre ellos prevaleció el sexo masculino con 141 pacientes, lo que representa el 63%, los 82 restantes, correspondieron al sexo femenino, representando el 37%. (Tabla 1).

El mayor número de pacientes se enmarcó en el grupo de edades comprendidas entre 60 a 80 años, con 85 pacientes para un 38%, seguidos de un 33% del grupo de 41 a 60 años. (Tabla 2).

Al analizar las tabla 3 y 4 se puede observar que un 64% de los casos (143 pacientes) refirieron antecedentes patológicos personales. Así como comprobar que el 15% (33 pacientes) ingirieron antiinflamatorios no esteroideos.

En nuestros pacientes, el sangrado digestivo alto se presentó con mayor frecuencia en forma de melena, en 110 casos que representa un 49%, 76 tuvieron hematemesis (34%) y 32 la combinación de ambas (14%). (Tabla 5).

De un total de 176 pacientes a quienes se les realizó EDS, la úlcera gástrica fue la causa de sangrado más frecuente, se presentó en 42 pacientes lo que representa 19%, se observó que en 41 pacientes (18%) se combinó con úlcera duodenal, seguidos de 28 con várices esofágicas (13%). (Tabla 6).

En cuanto a la decisión terapéutica se observó una clara tendencia hacia aplicar un tratamiento conservador en 176 pacientes, que corresponden aun 79% del total de los casos. De los restantes 47 restantes (21%), a 41 pacientes se le realizó tratamiento endoscópico (33 esclerosis y a 8 ligaduras con bandas) y 8 ameritaron de tratamiento quirúrgico (Tabla 7).

En cuanto a la necesidad de transfusiones sanguíneas, estas se aplicaron en el 30% de los pacientes, con un promedio de 1 unidad de concentrado globular por paciente. El promedio general de estancia hospitalaria fue de 4 días, con un rango de variación entre 2 y 11 días.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

En este estudio se revisaron 233 historias de pacientes con diagnóstico de HDS que ingresaron a este centro hospitalario, en donde predominó el sexo masculino en una relación de 2:1, hecho reportado en otras bibliografías⁽⁴⁾. Al analizar la distribución por edades se comprobó que el mayor número de pacientes se enmarcaba en el grupo de 60 años y más. Este incremento en el número de sangrantes proporcional al aumento de las edad se ha venido acentuando en años recientes; de lo cual nuestro estudio es muestra evidente pues el 38% eran en mayores de 60 años. Este incremento de HDS con respecto a la edad es considerado en todas las series revisadas como un factor de riesgo^(4-8) y está incluido en la mayoría de los sistemas de valoración pronóstica.

A pesar de que la HDS puede tener muchas causas, la mayoría de los episodios de sangrado se deben a un reducido número de lesiones. En el grupo revisado, la úlcera péptica fue la causa de sangrado más frecuentemente diagnosticada por endoscopia y, en particular, la úlcera gástrica, que se presentó en 42 pacientes (19%). Este hallazgo concuerda con los encontrados en la literatura en la cual se plantea que las úlceras pépticas son la causa más frecuente de HDS, pero difiere en el predominio de las ulceras duodenales sobre las gástricas^(6-7).

La HDS suele producir signos y síntomas característicos que obligan al paciente a solicitar atención médico. En este grupo se presentó con mayor frecuencia en forma de melena, por este motivo acudieron 110 pacientes (49%) del total, lo que concuerda con lo revisado en algunas series, mientras la hematemesis ocurrió en 76 pacientes (34%) que a diferencia de otras revisiones tiene un alto porcentaje de presentación^(8,9). Debe hacerse la salvedad que la forma de presentación de la hemorragia va a depender básicamente de dos factores: la cuantía del sangrado y la ubicación de la lesión sangrante, lo que hace variar la incidencia de cada forma de presentación^(7,9).

La mayoría de los pacientes respondieron al tratamiento médico conservador (78%), en caso que únicamente el 2,6% de los casos requirieron de terapia quirúrgica. Como tratamiento de sustitución, el 70% de pacientes no requirieron transfusión sanguínea, lo que semeja a los hallazgos encontrados en otras revisiones^{(12,13,14,15)}.

Por lo que se concluye que la Hemorragia Digestiva Superior se caracterizó por ocurrir más frecuentemente en hombres, en mayores de 60 años, asociadas a factores predisponentes previos, teniendo como causa principal la enfermedad ulcero péptica y várices esofágicas, melena como presentación clínica predominante. Siendo el tratamiento médico conservador el tratamiento de elección.

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