Identificación de infección oculta por Virus de Hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal crónica en Hemodiálisis en Unidad Renal del Hospital Militar Central Bogota Colombia Noviembre 2008

Dres. S. Delgado*; A. Triana*.

*Universidad Militar Nueva Granada. Hospital Militar. Venezuela. Central.sergioalbertodelgado@hotmail.com.

RESUMEN

La infección oculta por virus de hepatitis B es una forma reconocida de infección que ha ganado interés en la última década, por su significado clínico y las implicaciones frente a los crecientes estados de inmunosupresión. La hepatitis B oculta corresponde a un estado de infección que no presenta marcadores serológicos como antígeno de superficie de hepatitis b, o elevación de transaminasas; su diagnostico se basa en la presencia de DNA viral en población con o sin anticuerpos contra la partícula del core viral, siendo la población de mayor riesgo, los pacientes con trasplante hepático receptores de donante core +, pacientes con hepatocarcinoma, pacientes con cirrosis criptogénica pacientes con insuficiencia renal crónica, usuarios de drogas intravenosas y donantes de sangre frecuentes. Objetivo: Identificar pacientes con infección oculta por virus de hepatitis B en población con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis con mayor riesgo, dados por la presencia de anticuerpo contra partícula core VHB y coinfección con virus de hepatitis C. Materiales y métodos: Pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis en la unidad renal del hospital Militar central. Se describen las características demográficas básicas y se identifican los pacientes con anticuerpo core positivo de manera exclusiva, e infección por virus de hepatitis C. Teniendo en cuenta que esta es la población de mayor riesgo de infección oculta, se realiza cuantificacion del genoma viral por técnica de amplificación. Resultados: La serie corresponde a una población adulta mayor predominantemente masculina, con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía diabética e hipertensiva en su mayoría; el 54 % de los pacientes vacunados contra hepatitis B presenta anticuerpos protectores, y el 13 % presenta anticuerpo contra partícula core del virus de hepatitis B como marcador exclusivo de enfermedad y un paciente con infección por virus de hepatitis C, sin encontrar la presencia de genoma viral en estos pacientes. Discusión: Los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis que están expuestos a hemoderivados y procedimientos invasivos; a pesar de las normas de bioseguridad, se encuentran en alto riesgo de infección oculta por virus de hepatitis B. Los estudios multinaciones realizados a nivel mundial muestran una gran variabiliadad en la prevalencia de Hepatitis B oculta, a razón de las características demográficas propias de las poblaciones estudiadas. Conclusiones: No se encontró genoma viral de virus de hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis mayor de seis meses con anticuerpo contra partícula core positivo exclusivo y coinfección con virus de hepatitis C en la unidad renal del hospital Militar central a noviembre de 2008.

Palabras clave: Infección Hepatitis B Oculta; DNA-HBV; HbsAg- negativo; Acs core positivo HBV.

SUMMARY

Occult Hepatitis B infection is a very well known form of infection, which has gained attention during the last decade because of its clinical significance and the implications facing immunosuppression conditions. Occult hepatitis B corresponds to an infectious state with the absence of serological hepatitis B markers or transaminase elevation. Its diagnostic is based on viral DNA presence in people who may have or not antibodies against viral coreÊs particle, being the most risky population patients who have had hepatic transplant, receivers of positive core donor, patients with hepatocellular carcinoma, patients with cryptogenic cirrhosis, patients with chronic kidney failure, intravenous drug users and frequent blood donors. This studyÊs objective was to identify patients with occult hepatitis B infection in a population with chronic kidney failure on hemodialysis with higher risk given by the presence of the core particle antibody and co-infection with hepatitis C virus. Materials and methods: the current study takes as target a population of patients with chronic kidney failure in hemodialysis at the kidney unit of the "Hospital Militar Central". A survey which pretends to describe the basic demographic characteristics and to identify patients with exclusive positive core antibody and hepatitis C is applied taking into account that this population is at the highest risk for hidden infection; viral genome identification by the amplification technique was done. Results: the series correspond to a basically adult male population with secondary chronic kidney failure due to diabetic and hypertensive nephropathy; 54% of vaccined patients against hepatitis B had protective antibodies and, 13% presented antibodies against core particle of hepatitis B virus, and one patient was positive to Hepatitis C virus, without the presence of viral genome in this population. Discussion: patients with chronic kidney failure on hemodialysis who are exposed to blood derivatives and invasive procedures in spite of bio - safety policies are at high risk for occult hepatitis B infection. Multinational studies conducted worldwide, show a wide geographical variability in occult hepatitis B prevalence. Conclusions: No hepatitis B viral genome was detected in patients with chronic kidney failure on hemodialysis treatment longer than six months with antibody against core particle and co-infection with hepatitis C virus in the kidney unit of "Hospital Militar Central" by November 2008.

Key words: occult hepatitis B infection; DNA - HBV; PCR nested; negative - HbsAg; Acs positive core HBV.

Recibido Sep. 2008. Revisado Nov. 2008. Aceptado Ene. 2009.

INTRODUCCIÓN

La hepatitis B oculta corresponde a un estado de infección que no presenta marcadores serológicos como antígeno de superficie de hepatitis B, o elevación de transaminasas; su diagnóstico se basa en la presencia de DNA viral en población con o sin anticuerpos contra la partícula del core viral, siendo la población de mayor riesgo, los pacientes con trasplante hepático receptores de donante con anticuerpo contra partícula core +, pacientes con hepatocarcinoma, pacientes con cirrosis criptogénica pacientes con insuficiencia renal crónica, usuarios de drogas intravenosas y donantes de sangre frecuentes⁽⁵⁾.

Avances en las técnicas de amplificación genómica del DNA viral han descubierto una nueva faceta del la infección por Virus Hepatitis B (VHB). Gracias al aumento de la sensibilidad de la reacción en cadena de la polimerasa ha sido posible encontrar la persistencia de genomas de VHB en la sangre de individuos con o sin marcadores serológicos de infección previa como lo son anticuerpos contra antígeno de superficie o antígeno del core, o dentro del periodo que precede a la seroconversión o periodo de ventana, esta forma particular de hepatitis crónica se ha denominado hepatitis oculta, OBI (occult B hepatitis infection)^(12,13).

Gerald y Minulk recientemente evaluaron la prevalencia de infección oculta por VHB en pacientes en hemodiálisis encontrando que por cada caso identificado con antígeno de superficie de novo se encuentran 3 casos con genoma viral, y esto puede ser una fuente de contaminación de las unidades de diálisis, como el hecho de encontrar hepatitis B transmitida por transfusiones, y en recipientes de órganos trasplantados principalmente el hígado. Varios estudios han mencionado que bajo condiciones de inmunosupresión,^{(6, 17)} como la infección por VIH, los tratamientos inmunosupresores, como la terapia posterior a trasplante, la aparición de neoplasias puedan generar un estado replicativo y enfermedad en pacientes con infección oculta por VHB⁽¹⁵⁾.

La infección oculta fue inicialmente detectada en pacientes con hepatocarcinoma o hepatopatía crónica de origen no claro, probablemente la mayoría de portadores de infección oculta por VHB sean asintomáticos, pero existe una asociación importante entre enfermedad oculta y enfermedad hepática en ausencia de cofactores como la ingesta de alcohol, y la infección por VHC. Todos los pacientes con infección oculta que tienen AntiHBs, tienen nivel de transaminasas normales^(1,3,7).

Estudios de prevalencia y el impacto clínico de la hepatitis B oculta en pacientes en hemodiálisis y coinfectados con virus de hepatitis C encuentran que, en pacientes con diagnostico de HVC crónica, se encuentra DNA viral para VHB por técnicas de DNA recombinante, hasta en un 36.4%. Además la presencia de mutaciones como la variante YMDD responsable de conferir resistencia a tratamiento antiretroviral se encuentra hasta en un 50 % de los pacientes identificados^(3,4,7).

En pacientes con hepatitis B oculta el nivel sérico de copias es usualmente < de 10 a la 4 cop /ml. o 20 Ui /ml. Los investigadores encontraron que los paciente que fueron positivos para HVC y positivos para anticuerpo contra partícula core de VHB, tenían más de cirrosis y menor respuesta a tratamiento con Interferón. En pacientes con Hepatitis B oculta, los parámetros bioquímicos solo pueden subestimar la severidad de la enfermedad si no se correlaciona con el estudio histopatológico.

Es probable que los mecanismos inmunes del huésped y las interacciones virales puedan mantener la enfermedad en un estado de latencia y no desarrollarse hasta un estado de inmunosupresión mayor. El comportamiento de la hepatitis B oculta en el pronóstico de los pacientes transplantados renales con infección por virus de hepatitis C es incierto, pero es sabido que la inmunosupresión lleva más rápido a la progresión a C crónica.

En conclusión la hepatitis B oculta es frecuente entre pacientes en hemodiálisis con infección por virus de hepatitis C, la variante YMDD inductora de mutaciones estructurales, es un común acompañante pero requiere mas estudios para determinar sus implicaciones clínicas^(7,10,11).

PACIENTES Y MÉTODOS

Los pacientes elegibles para este estudio fueron mayores de 18 años de edad, con diagnostico de insuficiencia renal crónica por mas de seis meses, excluyendo pacientes embarazadas, con antígeno de superficie para hepatitis B positivo. De los pacientes en terapia de reemplazo renal en la unidad renal del hospital militar central cumplen criterios de inclusión 50 pacientes, de manera rutinaria en la unidad renal se realiza serovigilancia para infecciones por virus hepatotrofos y HIV, estos datos permiten identificar los pacientes con anticuerpo contra partícula del core de virus de hepatitis B, y pacientes con anticuerpos contra hepatitis C.

Del total de pacientes incluidos desde septiembre a noviembre de 2008, se encuentra 68% de hombres con edades superiores a 50 años es su mayoría, con nefropatia diabética e hipertensiva en mas del 60 % de los casos.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Los siguientes parámetros se evalúan en el programa de serovigilancia: nivel de anticuerpos contra partícula core de virus de hepatitis B, antígeno de superficie contra hepatitis B, anticuerpos contra hepatitis C, anticuerpos contra HIV, nivel de transaminasas. Identificando pacientes con anticuerpos contra partícula core viral, y contra hepatitis C, a los cuales se realiza determinación de genoma viral con técnica de amplificación; La prueba COBAS Ampliprep- COBAS TaqMan HBV es una prueba de amplificación de ácidos nucleicos in vitro para la cuantificación de ADN del virus de la hepatitis B en plasma humano, que utiliza el instrumento COBAS Ampliprep para el procesamiento automatizado de la muestra y el analizador COBAS TaqMan 48 para la detección y la amplificación automatizadas.

RESULTADOS

En una serie de 50 pacientes que cumplen a cabalidad los criterios de inclusión, se encuentra una población predominantemente masculina, mayor de 60 años en un 60 %, se identifican 12 individuos con anticuerpo contra partícula core de hepatitis B y un individuo con hepatitis C, correspondiendo a la población definida como de mayor riesgo de infección oculta por virus de hepatitis B, en el contexto de los pacientes con terapia de reemplazo renal, a los cuales se realiza la prueba de amplificación genómica sin encontrar evidencia de partículas virales con un punto de corte superior a 54 U/lt.

DISCUSIÓN

Pacientes con exposición a hemoderivados de manera frecuente al igual que procedimientos invasivos, alcanzan a pesar de las medidas de bioseguridad de la unidad renal y los sistemas de vigilancia serológica niveles de anticuerpos protectores contra hepatitis B en poco mas de la mitad de los individuos, aspecto de importancia clínica frente a la posibilidad de presentar infección oculta por virus de hepatitis B. La presencia de niveles de anticuerpos contra la partícula core, exclusivo indicativos de exposición a infección, asociado a un contenido escaso de partículas virales, tiene un significado incierto en la población sana, no así en población inmunosuprimida.

La presencia de anticuerpos contra partícula core de virus de hepatitis B asociada a la presencia de anticuerpos contra antígeno de superficie de hepatitis B esta relacionada a la presencia de inmunidad conferida de manera natural posterior a una infección o a la actividad posterior a vacunación en un  paciente que previamente estuvo en contacto con el virus, esta condición es difícil de determinar ya que en el momento las recomendaciones de realizar tamizaje de anticuerpos naturales previo al esquema de vacunación cada vez son menores.

En los pacientes con anticuerpo contra la partícula core de virus de hepatitis B de manera exclusiva es donde encontramos la necesidad de realizar estudios confirmatorios de infección oculta por virus de hepatitis B El significado clínica de esta entidad continua sin ser evaluado, considerando que la normalidad de las pruebas de función hepática, subestiman las implicaciones de esta condición, el a nivel hepático deber ser correlacionado con el diagnostico histopatológico.

CONCLUSIÓN

No se encontró evidencia de infección oculta en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis en la unidad renal de hospital militar central a noviembre de 2008 portadores de anticuerpo positivo contra la partícula del core viral de manera exclusiva y coinfección con virus de hepatitis C.

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