Frecuencia de consumo de Aines en los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal

Salazar Sandra** Useche Emerson**, Villegas Venus*, Ramírez Eddy*, Zambrano Amado**, Morales Luis**.

*Residente de Postgrado en Gastroenterología. UCLA. Venezuela.

**Adjuntos del Servicio de Gastroenterología. Hospital Central Universitario Antonio María. Pineda.auruss@hotmail.com.

RESUMEN

Introducción: La eficacia de los AINES contrasta con la aparición de diversas lesiones gastrointestinales, siendo las úlceras gastro-duodenales las de mayor importancia por su frecuencia y potencial de complicaciones. Objetivo: Determinar la frecuencia de consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal. Materiales y métodos: la población estuvo constituida por todos los pacientes con hemorragia digestiva superior que ingresaron al servicio de emergencia del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante Julio 2007- Enero 2008, excluyéndose a los pacientes con varices esofágicas o cirrosis. Se aplico una entrevista estructurada registrándose los datos de identificación, antecedentes patológicos, consumo de AINE, tipo y tiempo de consumo y hallazgos endoscópicos. Resultados: Se estudiaron 97 pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal de los cuales 69 % pertenecía al sexo masculino y 33 % tenían edades comprendidas entre 48 y 62 años. El 57% de los pacientes consumían algún tipo de AINE y 9% refirió recibir más de dos AINE simultáneamente; de estos 64% eran adultos mayores. El AINE consumido con mayor frecuencia fue la Aspirina en 67%. El antecedente patológico más frecuente fue la hipertensión arterial en 50% seguido de las artropatías en 13%. Los hallazgos endoscópicos más frecuentes fueron la Ulcera gástrica en 27% y Gastritis erosiva en 23%. El 85 % de los pacientes recibían AINE con prescripción médica. Conclusiones: La hemorragia digestiva superior no variceal relacionada con el uso de AINE es alta, principalmente en el adulto mayor, siendo el hallazgo endoscópico más frecuente la úlcera gástrica.

Palabras clave: antiinflamatorios no esteroideos, hemorragia digestiva superior, AINE.

SUMMARY

Background: efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) contrasts with the onset of diverse gastrointestinal lesions, being gastroduodenal ulcers the most important of them, given their frequency and potential complications. Objective: Determine the frequency of NSAID use in patients with nonvariceal upper digestive bleeding. Material and methods: the studied population was constituted by all patients with non-variceal higher digestive bleeding admitted to the Emergency Department of Antonio Maria Pineda Central University Hospital from July 2007 to January 2008, excluding patients with esophageal varices and cirrhosis. A structured survey was conducted to collect identification data, pathological background, use of NSAID, type and duration of use, and endoscopic findings. Results: 97 patients with non-variceal upper digestive bleeding were studied, 69% of them were male and 33% were aged from 48 to 62 years. Fifty-two percent of the patients used some type of NSAID and 9% mentioned using more than two NSAIDs simultaneously; 64% were elderly patients. The most frequent NSAID used was aspirin in 67% of the patients. The most common pathological background was high blood pressure in 50%, followed by arthropaties in 13% of the cases. Endoscopic findings were mostly gastric ulcers (27%) and erosive gastritis (23%). Eighty-five percent of the patients were receiving NSAID under medical prescription. Conclusions: non-variceal upper digestive bleeding related to the use of NSAID is frequent, mostly in older patients, being gastric ulcer the most frequent endoscopic finding.

Keywords: non-steroidal anti-inflammatory drugs, upper digestive bleeding, NSAID.

Recibido Sep. 2008. Revisado Nov. 2008. Aceptado Ene. 2009.

INTRODUCCIÓN

Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) se encuentran entre los fármacos más utilizados en todo el mundo. Al menos 70 millones de prescripciones se realizan en los Estados Unidos anualmente, 20 millones en el Reino Unido y 25 millones en España. Estas cifras son una infra estimación del problema ya que se basan en datos de prescripciones dispensadas, que no incluyen los AINE de libre adquisición, que afecta fundamentalmente a aspirina en primer lugar, seguida de ibuprofeno y por último, naproxeno. De los diez fármacos más vendidos en España sin prescripción, seis son analgésicos; el ácido acetilsalicílico (ASA) es el número uno y es principio activo de tres de ellos. Algo similar debe de ocurrir en la mayoría de los países occidentales ya que las ventas mundiales de ASA obtenido sin prescripción alcanzan en el momento actual las 17.000 toneladas anuales⁽¹⁾.

Una de las mayores limitaciones en cuanto al uso de los AINE es el riesgo de eventos gastrointestinales severos, incluyendo sangrado, perforación y obstrucción, lo que ocurre en 1 a 2% de los individuos consumidores. Aunque los eventos gastrointestinales graves no son comunes, continúan siendo un problema de salud pública debido al gran número de pacientes que consumen estos medicamentos⁽²⁾.

Es probable que la aspirina y los AINE en general representen los factores predisponentes mas importantes para la hemorragia digestiva alta por ulcera sangrante. Las evidencias de aumento de riesgo de hemorragia digestiva alta asociada con los AINE derivan sobre todo de estudios de casos. Si bien estos estudios adolecen de limitaciones inherentes a su planificación, de todos ellos sin excepción se demostró una incidencia aumentada de ulcera péptica y hemorragia digestiva alta en pacientes que usan AINE⁽³⁾.

El daño de la mucosa gastroduodenal se produce cuando el efecto nocivo del HCl sobrepasa la capacidad defensiva de la barrera mucosa gastrointestinal. Los conceptos sobre el daño inducido por los AINES sobre la mucosa van desde la noción simple del daño por acción directa sobre la mucosa (lesión tópica) hasta teorías que comprenden mecanismos múltiples que incluyen daño local y sistémico. Los efectos sistémicos se deben a la inhibición de la síntesis endógena de prostaglandinas, lo que lleva a una disminución del moco epitelial, la secreción de bicarbonato, el flujo sanguíneo de la mucosa y el recambio celular. La alteración de la resistencia de la mucosa permite la injuria por factores endógenos como el HCl, la pepsina, las sales biliares y por factores exógenos como los AINE, posiblemente el alcohol y otros agentes nocivos^(4-5). Por otro lado, los AINE aumentan el riesgo de hemorragia al inducir una disfunción plaquetaria como lo demuestran en forma convincente numerosos estudios⁽³⁾.

Las complicaciones como hemorragia y perforación son los eventos más severos asociados al tratamiento con AINE y ocurren en no más de 1% de los pacientes⁽¹⁾. Estas lesiones y complicaciones pueden darse tanto en el tracto digestivo superior como en el inferior. La aparición de estenosis y sobre todo anemia y colitis se han descrito con alguna frecuencia en el tracto digestivo inferior. Las estenosis de esófago también pueden originarse o agravarse por la toma de AINE⁽¹⁾.

No todas las personas tratadas con AINE presentan efectos secundarios gastrointestinales. Sólo una pequeña proporción de ellos desarrolla lesiones ulcerosas y otra más pequeña todavía presenta complicaciones. Como término medio, el consumo de AINE multiplica el riesgo de sufrir una hemorragia digestiva de 4 a 5 veces.

Es importante identificar los factores que aumentan el riesgo de complicaciones gastrointestinales para determinar métodos destinados a reducirlos. Muchos estudios han sido diseñados para investigar que pacientes tienen mayor riesgo de presentar efectos adversos con la terapia con AINE. Entre estos, la edad avanzada ha sido identificada como un factor de riesgo primario para eventos gastrointestinales aumentando proporcionalmente a la misma. Aunque estudios previos han sugerido que el riesgo disminuye a través del tiempo un estudio reciente indica que el riesgo de hemorragia gastrointestinal asociada al consumo de AINE permanece constante durante largos periodos de seguimiento. Otros factores de riesgo identificados en múltiples estudios son altas dosis de AINE (incluyendo el uso simultaneo de varios AINE), historia de ulcera gastroduodenal o hemorragia digestiva, uso concomitante de corticoesteroides, condiciones patológicas severas coexistentes y el uso concomitante de anticoagulantes. Sin embargo muchos de estos estudios están basados en análisis univariables y no consideran las interacciones entre múltiples factores de riesgo y condiciones coexistentes.

La identificación de infección por Helicobacter pylori como un factor en el desarrollo de ulcera péptica ha planteado la existencia de una relación sinérgica entre esta y el uso de AINE^(4-6). La combinación de diferentes antiinflamatorios, incluida aspirina a dosis bajas, y la utilización concomitante de anticoagulantes o de corticosteroides (> 10 mg/día) son otros usos ampliamente aceptados como factores de riesgo. Menos consenso existe para otros factores potenciales como tabaco y alcohol, dispepsia previa, padecimiento de artritis reumatoide o la presencia de infección por H. pylori^(7-8).

En Venezuela los datos publicados acerca de la frecuencia de consumo de AINE en los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal son muy escasos, por lo que el objetivo del presente trabajo fue determinar la frecuencia de consumo de este tipo de fármacos en los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal que ingresan al servicio de emergencia del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en Barquisimeto Estado Lara, como también identificar el tipo de AINE consumido con mayor frecuencia, tiempo de consumo y hallazgos endoscópicos más frecuentes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizo una investigación de tipo descriptivo transversal en la cual la población en estudio estuvo constituida por todos los pacientes que ingresaron al servicio de emergencia por un proceso de hemorragia digestiva superior durante un lapso de siete meses (Julio 2007- Enero 2008) que no presentaran varices esofágicas o cirrosis. Los pacientes fueron seleccionados a través de un muestreo no probabilístico intencional según criterios de inclusión y exclusión, obteniendo un total de 97 pacientes. Se registraron en un formulario previamente diseñado los datos de identificación, antecedentes patológicos de importancia, antiinflamatorios no esteroideos recibidos, frecuencia y tiempo de consumo de los mismos como también los hallazgos encontrados en la endoscopia digestiva superior. Los datos fueron analizados a través de la técnica de distribución de frecuencias en escala cualitativa, la cual se resume en frecuencias relativas expresadas en números y porcentajes utilizando el programa estadístico computarizado SPSS V¹⁰.

RESULTADOS

Del análisis estadístico de la muestra estudiada, constituida por un total de 97 pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal se encontró que 69% de los pacientes pertenecían al sexo masculino y el 31% al femenino (Grafico N^o1).

En relación al grupo etario predominante, se observo que el 33% de los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal tenían edades comprendidas entre 48 y 62 años (Grafico N^o-2). Del total, e encontró que 57% de los pacientes hospitalizados por hemorragia digestiva superior no variceal consumían algún tipo de AINE (Grafico N-3) y de estos, 64% eran adultos mayores (º 60 años) (Grafico N^o-4) El tipo de AINE consumido con mayor frecuencia fue la aspirina (67%), seguido del ibuprofeno (15%) (Grafico N^o 5). Por otro lado, 9% de los pacientes refirieron consumir más de dos AINE simultáneamente.

En cuanto a los antecedentes patológicos 50% de los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal eran hipertensos, seguido de un 13% con algún tipo de artropatía (Grafico No- 6).

Los hallazgos endoscópicos más frecuentes en los pacientes con hemorragia digestiva superior consumidores de AINE fue ulcera gástrica en 57%, seguido de gastritis erosiva en 23% y de ulcera duodenal en 16% (Grafico N^o-7).

En el Grafico N^o-8 se observa que 33% de los pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal tenía antecedentes de consumo AINE durante meses, seguido de 30% que tenía años consumiendo este tipo de fármacos. En cuanto a la indicación del fármaco, 85% de los pacientes consumidores de AINE que presentaron hemorragia digestiva superior no variceal recibían el medicamento por prescripción médica mientras que el 15% los recibían por automedicación (Grafico N^o-9).

DISCUSIÓN

Los antiinflamatorios no esteroides son unos de los medicamentos más usados a nivel mundial, estimándose que más de 30 de millones de personas los consumen diariamente. Las complicaciones gastrointestinales relacionadas a su uso es la categoría más importante en cuanto a las reacciones adversas⁽⁹⁾. En este estudio se estudiaron 97 pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal encontrándose que 69% pertenecían al sexo masculino, resultados similares a los encontrados por Salvatierra en un estudio realizado en Perú en 117 pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal de los cuales 77 eran hombres, como también tienen similitud al resto de la literatura revisada^{(10,11,12,13,14)}.

De los 97 pacientes con hemorragia digestiva superior no variceal 57% consumían algún tipo de AINE. Estos datos son similares a los obtenidos por Salvatierra quien encontró que el 52% de los pacientes de su estudio consumían estos medicamentos⁽¹⁴⁾. Por otro lado, 64% de los pacientes con hemorragia digestiva superior que consumían AINE tenían más de 60 años, lo cual coincide con la literatura publicada donde se ha demostrado que el riesgo de sangrado aumenta en proporción a la edad^(14-15). En este estudio se evidencio que el tipo de AINE consumido con mayor frecuencia fue la aspirina (67%), seguido del ibuprofeno en 15% datos similares a los encontrados en la literatura revisada^{(14, 16, 17,18)}.

El tiempo de consumo de los AINES es importante, el riesgo se incrementa sustancialmente luego de 3 meses a pesar de los cuidados necesarios^(28-30). En este estudio se encontró que 33 % de los pacientes habían consumido AINE durante meses^(20-21). Llama la atención que el antecedente patológico más frecuente fue la hipertensión arterial en los pacientes que recibieron AINE. Es posible que en algunos de estos casos se haya indicado aspirina como prevención de complicaciones cardiovasculares. De importancia se ha señalado que incluso dosis bajas de aspirina, de 100 mg/día, se asocian a un número mayor de complicaciones digestivas⁽⁷⁾.

En cuanto a los hallazgos endoscópicos más frecuentes en los pacientes con hemorragia digestiva superior consumidores de AINE, la ulcera gástrica estuvo presente en 57% de los pacientes, seguido de gastritis erosiva en 23% y de ulcera duodenal en 16% hallazgos similares a los encontrados por Serrano y otros autores^(12-19). En este estudio se encontró que el 85% de los pacientes recibió AINE por indicación médica, datos similares a los encontrados por Salvatierra quien encontró que en el grupo-AINE el 73% los recibieron con prescripción médica y 17 (26.9%) sin prescripción⁽¹⁴⁾.

Finalmente recomendamos evitar el uso indiscriminado de AINES, promoviendo las indicaciones específicas a través de guías; seleccionar a los pacientes con alto riesgo de hemorragia asociada a AINE para indicar medidas preventivas reconocidas y hacer conciencia de que aún la <<profilaxis cardiaca>> con ASA en baja concentración, puede traer consecuencias no deseadas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Lanas, A. Sorente, S. Programa de Actualización Nacional de Digestivo en Atención primaria. LUZÁN 5, S.A. de Ediciones. 2000. Available from: URL: http://www.sovegastro.com/pdf/Gastropatia%20por%20AINES.pdf.        [ Links ]

2. Francis, Kl. Managing NSAID-induced Ulcer Complications - Balancing Gastrointestinal and Cardiovascular Risks. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006; 3(10):563-573.        [ Links ]

3. Rockey, D. Hemorragia digestiva. En: Sleisenger y Fordtran. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 7ma edición. Montevideo. 2002. p. 226-268.        [ Links ]

4. García, F. Gastropatía por antiinflamtorios no esteroideos. Revista Colombiana de gastroenterología. 2000; Vol 15 Número 4. Available from: URL: http://encolombia.com/RCG.htm.        [ Links ]

5. Schoen RT, Vender RJ. Mechanisms of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric damage. Am J Med 1989; 86: 449 -458.        [ Links ]

6. Wolfe, M. Gastrointestinal Toxicity of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. N Engl J Med. 1999; Volume 340:1888-1899.        [ Links ]

7. Henrik, T. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with use of low-dose aspirin. Am J Gastroenterol. 2000; Volume 95 (9): Page 2218-2224.        [ Links ]

8. Lene M, et al. Upper gastrointestinal bleeding among users of NSAIDs: a populationbased cohort study in Denmark. 2002; Volume 53(2): Page 173-181.        [ Links ]

9. Singh G, Triadafilopoulos G. Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications. J Rheumatol Suppl. 1999; 56:18-24.        [ Links ]

10. Quintana L, Jimenez A, Avendaño J, Circelli A, Alfonzo Y. Hallazgos endoscópicos en pacientes hospitalizados con diagnóstico de hemorragía digéstiva superior en el Hospital "Pérez de León" desde enero de 1983 a diciembre de 1997. Rev. Soc. Med.- Quir. Hosp. Emerg. Perez de Leon. 1998; 29(1):25-9.        [ Links ]

11. Ramirez F, et al. Hemorragía digestiva superior: análisis prospectivo de 741 casos / Upper gastrointestinal bleeding: a prospective study in 741 patients. GEN. 1993; 47(3):139-44.        [ Links ]

12. Serrano de Acero A, Parra C, DÊ Albenzio M, Lizarzabal M, Añez M, Asaa C. Hemorragía digestiva superior en pacientes mayores de 60 años / Uppei gastrointestinal bleeding in the elderly. GEN. 1993; 47(2):53-6.        [ Links ]

13. Suarez J, et al. Prevalencia de hemorragia digestiva superior en pacientes adultos durante el período 1998-2000 en el Hospital Dr. Patrocinio Peñuela Ruiz San Cristobal Edo. Táchira. Col. med. estado Tachira. 2002; 11(1):17-21.        [ Links ]

14. Salvatierra L, et al. Hemorragia digestiva alta no variceal asociada al uso del antiinflamatorios no esteroideos en Lima Metropolitana. Rev. gastroenterol. Perú. 2006. vol.26, no.1, p.13-20.        [ Links ]

15. Blower A, Brooks A, Hill A, Pearce M, Morant S, Bardhan K. Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relation to nsaid use. Aliment Pharmacol Ther. 1997; 11(2):283-29.        [ Links ]

16. Lanas A, Sekar MC, Hirschowitz BI. Objective evidence of aspirin use in both ulcer and nonulcer upper and lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 1992; 103(3):862-9.        [ Links ]

17. Jones R, Tait CL. Gastrointestinal side-effects of NSAIDs in the community. Br J Clin Pract, 1995; 49(2):67-70.        [ Links ]

18. Dincer D. et al. NSAID-related upper gastrointestinal bleeding: are risk factors considered during prophylaxis?. Int J Clin Pract, 2006; 60(5):546-8.        [ Links ]

19. Roblero J. Hemorragia digestiva alta y anti-inflamatorios no esteroidales: una experiencia local. Rev. Med. Clin. Condes. 2002; 13(1):14-17.        [ Links ]

20. Cryer B. Gastrointestinal safety of low-dose aspirin. Am J Manag Care 2002; 8:701- 708.        [ Links ]

21. Kelly JP, et al. Risk of aspirin associated major upper-gastrointestinal with enteric coated or buffered product. Lancet 1996; 348:1413-6.        [ Links ]