Enfermedad Celiaca en familiares de primer grado: Familia nuclear con 5 miembros afectados.

Dres. Girón María E*, Romero Edward E**, Odreman María E***, Arrieche María T****, Olza María T****, Jaen Domingo****.

*Residente de 3er año de Gastroenterología Pediátrica del Servicio de Gastroenterología "Dr. Simón Becker" del Hospital General del Oeste "Dr. José Gregorio Hernández". Magallanes de Catia, Caracas. Venezuela. Correo-e: ma_eugenia77@hotmail.com  

** Residente de 2do año de Gastroenterología Pediátrica del Servicio de Gastroenterología. "Dr. Simón Becker" del Hospital General del Oeste "Dr. José Gregorio Hernández" Magallanes de Catia, Caracas. Venezuela.

***Residente de 1er año de Gastroenterología Pediátrica del Servicio de Gastroenterología "Dr. Simón Becker" del Hospital General del Oeste "Dr. José Gregorio Hernández" Magallanes de Catia, Caracas. Venezuela.

****Adjunto de la unidad de Gastroenterología Pediátrica del Servicio de Gastroenterología "Dr. Simón Becker" del Hospital General del Oeste "Dr. José Gregorio Hernández" Magallanes de Catia, Caracas. Venezuela.

RESUMEN

La Enfermedad Celíaca (EC) se define como una enteropatía mediada inmunológicamente por una sensibilidad permanente al gluten en individuos genéticamente susceptible. Estudios epidemiológicos en América y Europa reportan una prevalencia aproximada entre 0,5 a 1% entre la población general. En los Estados Unidos solo de 10 a 15% o menos de estos individuos son diagnosticados y tratados. Existe una fuerte susceptibilidad genética en el desarrollo de EC, como lo confirma la elevada concordancia observada en gemelos monocigóticos, que llega hasta un 75%. Se encuentra una elevada prevalencia en familiares de primer y segundo grado que oscila entre 4-12%, esta relación es debida, en gran parte, a la existencia de una importante base genética condicionada por la presencia de antígenos de clase HLA-II (DQ2 y DQ8). Se presenta el caso de una familia nuclear constituida por 5 miembros, en la cual se lleva a cabo el screening para EC a partir de un caso índice, obteniendo como resultado que el 100% (5/5) del grupo familiar se encuentra positivo desde el punto de vista serológico para EC (Anticuerpos Anti TTG fracción Ig A), siendo necesario resaltar que el 40% de este grupo familiar se encuentra asintomático al momento del diagnostico, tanto desde el punto de vista gastrointestinal como no gastrointestinal. Consideramos, que es imperativo el estudio de las familias donde sea detectado al menos un caso de EC, debido a que la prevalencia de la penetración en un grupo familiar puede alcanzar hasta el 100%.

Palabras Claves: Enfermedad Celiaca, Estudio familiar, Anticuerpos Anti Transglutaminasa, Estudio genético.

SUMMARY

Celiac disease (CD) is an immune enteropathy mediated by a permanent sensitivity to gluten in genetically susceptible individuals. Previous studies in Europe and America reported prevalence estimated between 0.5 to 1% among the general population. In the United States only 10 to 15% or less of these individuals are diagnosed and treated. There is a strong genetic susceptibility in the development of CD, as confirmed by the high concordance observed in monozygotic twins, which reaches up to 75%. There is a high prevalence in first and second degree relatives that ranges between 4-12%; this relationship is due, in large part, to the existence of a significant genetic basis conditioned by the presence of HLA antigens class-II (DQ2 and DQ8). A case of a nuclear family consisting of 5 members was screened for CD from an index case, which resulted in 100% (5 / 5) of the family, was positive for serological CD (TTG Antibodies Ig fraction A). We have to address that 40% of this family are asymptomatic at diagnosis, both in terms of gastrointestinal and non gastrointestinal symptoms. We believe that the study of a family group in which at least one of the members is diagnosed with CD is imperative; due to the high prevalence level of household penetration CD, which can reach, up to 100%.

Key words: Celiac Disease, Family Study, Genetic study. Anti - Transglutaminaseantibodies.

Recibido Sep. 2008. Revisado Nov. 2008. Aceptado Ene. 2009.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Celíaca (EC) se define como una enteropatía mediada inmunológicamente causada por una sensibilidad permanente al gluten en individuos genéticamente susceptibles. Estudios epidemiológicos en América y Europa reportan una prevalencia aproximada entre 0,5 a 1% entre la población general⁽¹⁾. En los Estados Unidos solo de 10 a 15% o menos de estos individuos son diagnosticados y tratados⁽²⁾. Existe una fuerte susceptibilidad genética en el desarrollo de EC, como lo confirma la elevada concordancia observada en gemelos monocigoticos, que llega hasta un 75%⁽³⁾. Se encuentra una elevada prevalencia en familiares de primer y segundo grado que oscila entre 4-12%, esta relación es debida, en gran parte, a la existencia de una importante base genética condicionada por la presencia de aantígenos de clase HLA-II (DQ2 y DQ8)⁽⁴⁾. En vista que la EC esta caracterizada por lesión intestinal, las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son a menudo relacionadas al tracto gastrointestinal (TGI).

Sin embargo, muchos pacientes se presentan primero con una variedad de signos y síntomas no relacionados con el TGI. Además, algunos individuos con cambios característicos en biopsias de intestino delgado pueden permanecer asintomaticos u oligosintomaticos por muchos años⁽¹⁾. Fallas en la percepción de las diversas manifestaciones clínicas de EC pueden causar retraso en el diagnostico, por ser una entidad que aunque es frecuente, es desconocida por muchos médicos.

CASO CLÍNICO

Adolescente femenino de 15 años de edad, con antecedente de Síndrome de Hinman diagnosticado a los 4 años. Quien presenta dolor abdominal desde los 10 años, realizándose historia clínica detallada, exploración física completa, evaluación de parámetros de laboratorio (hematologia completa, bioquímica sanguínea con pruebas de funcionalismo hepático), y estudio complementario (hidrogeno en aire espirado) diagnosticando Sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado, recibiendo tratamiento, con mejoría parcial de la sintomatología. No acude a los controles por un lapso de 3 años, decidiendo reconsultar por exacerbación del dolor abdominal, reiniciando plan de estudio. En la exploración física se evidencia talla baja.

Se solicita bioquímica sanguínea que incluye anticuerpo antitransglutaminasa fracción inmunoglobulina A (ATG IgA) que reporta 20,9 U/ml (N a 10,0). Se realiza endoscopia digestiva superior con toma de muestras para biopsia, cuyo estudio anatomopatológico reporta hipotrofia subtotal de vellosidades intestinales (Marsh 3b). Se realiza estudio genético tipaje HLA clase II (DQB1): HLA-DQB1*03-HLA-DQB1*06, posee la mitad del heterodímero DQ8 (alelo DQB1*03). Confirmando diagnóstico de Enfermedad Celíaca. Se inicia tratamiento indicando dieta estricta exenta de gluten con remisión clínica. Se inicia el estudio del grupo familiar (familia nuclear de 5 miembros conformada por padres y 3 hijos) con la realización de los parámetros sexológicos,. obteniendo los siguientes resultados: Padre (42 años) asintomático, ATG IgA reporta 18,9 Um/l; Madre (40 años) con historia de dolor abdominal crónico, ATG IgA reporta 79,1 Um/l; Hermano (23 años) asintomático, ATG IgA reporta 12,7 Um/l, Hermano (15 años) con talla baja, ATG IgA reporta 10,7 Um/l. Actualmente en espera de reportes de estudios anatomopatológicos y de tipaje HLA.

DISCUSIÓN

La enfermedad celiaca es una enteropatía crónica, ocasionada por una sensibilidad permanente al gluten. Estudios epidemiológicos recientes, realizados en diversos países, han puesto en evidencia un elevado número de casos no diagnosticados en la población general que posiblemente sea diez veces superior al número de casos diagnosticados en la actualidad⁽⁵⁾. Uno de los aspectos mas importantes para poder llegar a realizar el diagnostico, es sospechar la enfermedad. La metodología para realizar el diagnostico se inicia con pruebas serológicas (siendo de elección ATG IgA). En individuos en quienes se conozca deficiencia selectiva de IgA y con síntomas sugestivos de EC se practica la determinación de anticuerpos Antitransglutaminasa fracción Inmunoglobulina G). Posteriormente es requerida la biopsia intestinal en todos los casos, para la evaluación el grado o no de afectación de la mucosa intestinal. El siguiente paso es la realización del estudio genético centrada fundamentalmente en marcadores del sistema HLA de Clase II. El diagnostico de enfermedad celiaca es considerado definitivo cuando existe una resolución completa de los síntomas posterior a la instauración del tratamiento, basado en una dieta estricta exenta de gluten en individuos previamente sintomáticos y con cambios histológicos característicos en intestino delgado, así como también para pacientes asintomático que posean una condición asociada a EC y con hallazgos histologicos característicos en biopsias de intestino delgado⁽¹⁾.

La determinación de la prevalencia de EC en familiares de primer y segundo grado, ha sido analizada en diversos estudios, iniciándose los reportes con 3 trabajos realizados en Inglaterra en los años 70^(6-7) y posteriormente 2 en Finlandia en los años 90. Recientemente, un trabajo realizado por Díaz y colaboradores publicado en el presente año, evaluó a 86 pacientes con diagnostico de enfermedad celiaca y 215 familiares de primer grado; demostrando presencia de la enfermedad en 6 familiares, estableciendo una prevalencia de 2.8%⁽⁸⁾. En otro trabajo publicado por Biagy y colaboradores, donde evaluaron a parientes en primer grado, se determino una prevalencia aun mayor (17,7%), en comparación con trabajos previos⁽⁹⁾. Así mismo, resulta interesante el trabajo de Rodrigo y colaboradores, en 2007, donde se analizo la prevalencia de EC en una familia extendida, a partir de un caso índice. Se evidencio una prevalencia de la enfermedad entre parientes de primer y segundo grado de 47,4 %, resultado que destaca por su incremento en relación con series previas; adicionalmente se evidencia que el 30% de los diagnosticados (3/9) se encontraban asintomáticos para el momento del diagnóstico⁽¹⁰⁾. En el 2002 Mustalahti y Sulkanen evaluaron la prevalencia de EC en familiares de primer grado donde hubiesen 2 o mas casos previamente diagnosticados, estudiando a 137 familias con casos múltiples de EC, realizando serología e histopatología a 466 individuos, encontrando una prevalencia de 6,2% de enfermedad celiaca en individuos sanos⁽¹¹⁾.

Nuestro reporte, describe una familia nuclear constituida por 5 miembros en los cuales el 100% reporta positividad estudio serológico para EC. De ellos el 40 % (2/5), se encuentran asintomáticos desde el punto de vista gastrointestinal y no gastrointestinal. Actualmente nos encontramos en espera de resultados histopatológicos y genéticos para completar su estudio. Así mismo, se iniciara la búsqueda de otros integrantes (familiares de segundo grado) que posean la enfermedad y no hayan sido diagnosticados.

Podemos concluir, que es imperativo realizar el estudio de las familias donde sea detectado al menos un caso de EC, debido a que la prevalencia de la penetración en un grupo familiar puede alcanzar hasta el 100%, y un alto porcentaje de los pacientes no diagnosticados se pueden encontrar asintomáticos, lo cual retrasa su evaluación y posterior diagnostico.

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