Colangiopancreatografía retrograda endoscópica en tumores malignos de las vías biliares

Dres. Useche Emerson *, Díaz B Aurora**.

Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda". Barquisimeto- Edo Lara.

*Medico Jefe del Servicio

**Medico Adjunto

Los tumores malignos de las vías biliares se pueden clasificar en intrahepáticos y intrahepáticos. Estos tumores pueden ser primarios o secundarios. Los tumores primarios se originan en el epitelio biliar o en tejidos cercanos a los conductillos biliares: Colangiocarcinoma, Hepatocarcinoma y Carcinoma de la vesícula biliar. Los tumores secundarios producen estenosis por invasión o compresión extrínseca e incluyen tumores pancreáticos, mamarios, bronquiales, linfomas, etc⁽¹⁾. El Colangiocarcinoma (CCA) es la neoplasia maligna primaria más común de las vías biliares con una incidencia anual de 1 caso por 100000 habitantes en Estados Unidos, sin embargo en la mayoría de los países occidentales se presentan 2 a 6 casos anuales por 100000 habitantes con una mayor incidencia en Japón e Israel donde se presentan de 5 a 7 casos por 10000 habitantes. El diagnóstico exacto y oportuno es necesario porque algunas de las decisiones terapéuticas dependen de la etiología del tumor, además de que una pequeña proporción de estos tumores se diagnostican en estadio susceptible de ser resecados quirúrgicamente^(1,2).

El Colangiocarcinoma tiene una distribución mundial y su incidencia varia en las diferentes áreas geográficas, aunque la incidencia es más elevada en el sudeste asiático. Dos tercios de los pacientes que lo padecen tienen más de 65 años. Estudios epidemiológicos recientes indican un incremento en la incidencia de CCA que podría guardar relación con una mejor identificación del mismo, especialmente en su forma intrahepatica y también con la remisión a centros de referencia con mayor experiencia y tecnología^(2,3).

EL CCA se puede presentar en cualquier nivel del árbol biliar y puede parecer un tumor solido del hígado que pudiera confundirse con un Carcinoma hepatocelular o metástasis de un Adenocarcinoma. Desde el punto de vista anatómico los CCA se clasifican en intrahepáticos, perihiliares y extrahepáticos distales. De estos, la forma perihiliar (extrahepáticos proximal) conocida también como tumor de Klatskin, es la más frecuente, representando 50 a 60% de todos los CCA⁽⁴⁾. (figura 1) Los tumores de la vía biliar distal suponen aproximadamente el 20 a 25% de los CCA, los tumores intrahepáticos representan 5 a 10% y 5% puede ser multifocal^(2,4) (figura 2).

El colangiocarcinoma perihiliar fue clasificado por Bismuth según su extensión en cuatro tipos⁽⁴⁾:

I: Tumores localizados por debajo de la confluencia de los con ductos hepáticos derecho e izquierdo.

II: tumores localizados en la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

III: tumores que afectan el conducto hepático común y su rama derecha (IIIa) o izquierda (IIIb).

IV: tumores multicentricos o que afectan la confluencia de los hepaticos y sus ramas derecha e izquierda.

Los CCA intra y extra hepáticos parecen diferenciarse en su etiopatogenia, la cual está relacionada posiblemente con alteraciones genéticas y moleculares.

El CCA intrahepáticos se origina en canalículos biliares periféricos y recientemente se ha clasificado como una entidad independiente por sus características radiológicas y anatomopatológicas específicas. Además de los CCA esclerosantes, se pueden distinguir tumores de tipo papilar con una consistencia blanda y asociados a un pronóstico más favorable, siendo más frecuentes en la vía distal, representando aproximadamente 10% de todos los CCA⁽⁵⁾.

El grupo de estudio para el cáncer hepático de Japón ha propuesto una clasificación en tres tipos según su aspecto macroscópico: tumor solido (el más frecuente), tumor infliltrante periductal y de crecimiento intraductal⁽⁶⁾.

Generalmente suelen diagnosticarse en fase avanzada, con metástasis principalmente a los ganglios del hilio hepático y peritoneo. La supervivencia a los 5 años fluctúa de 20 a 50% y los mejores resultados se encuentran en las series asiáticas⁽⁴⁾. Los CCA intraductales son raros en países occidentales.

Los tumores de tipo solido tienen un pronóstico más favorable que los infiltrantes⁽⁷⁾. Los CCA intrahepaticos son Adenocarcinomas y para el diagnóstico diferencial en las biopsias hepáticas la inmunoreactividad para CK7 positiva en el CCA y para CK20 positiva en las metástasis de carcinoma de colon, puede resultar útil. Apenas un 30% de estos tumores se pueden resecar y en muy pocos casos es posible la hepatectomia mayor. La supervivencia a los cinco años en pacientes sin nódulos satélites ni adenopatías se observa en el 35% de los casos. Las recidivas son la principal cause de muerte. El trasplante hepático tiene pocas indicaciones porque la supervivencia a los cinco años es inferior al 30% de los casos. Por otro lado, un 20% aproximadamente de los CCA extrahepáticos son Adenocarcinomas. Los tumores carcinoides son infrecuentes y apenas representan el 0,2 - 2%. Otros tumores raros, linfomas y sarcoma de Kaposi se producen sobre todo en pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida. El tumor de mejor pronóstico es el carcinoma papilar, mientras que el de peor pronóstico es el carcinoma mucinoso. La estatidificación TNM solo es posible con la pieza quirúrgica⁽⁸⁾.

La inflamación crónica de las vías biliares se considera el principal factor de riesgo carcinogénico y se asocia a la formación de citoquinas por las células inflamatorias y los colangiocitos. Existen factores de riesgo bien definidos como la Colangitis esclrerosante primaria, litiasis intrahepatica crónica, los adenomas de vías biliares, papilomatosis biliar, enfermedad de Caroli, los quistes biliares congénitos, infección biliar crónica por parásitos (Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrin) en el sudeste asiático, derivaciónes bilioentericas, Thorotrast, carcinógenos ( aflatoxinas, nitrosaminas) y la Hepatitis crónica por virus C asociada o no a cirrosis^(2,4).

Generalmente estos tumores son asintomáticos pero en estadios avanzados puede presentarse con síntomas diversos como anorexia, astenia, perdida de peso, dolor en hipocondrio derecho, sudoración nocturna, hepatomegalia. La ictericia aparece en 90 a 98% de los pacientes y se produce de forma precoz cuando se obstruye la ampolla de Váter, la vía biliar principal o el conducto colédoco. Las principales pruebas de laboratorio indican obstrucción biliar (colestasis) o secreción de productos tumorales (marcadores tumorales). Los marcadores tumorales tienen un interés limitado siendo los más usados el CEA, Ca 19-9, CA 50, Ca 125 y recientemente la mucina Muc 5 AC. La alfafetoprotenina es importante en el diagnostico diferencial con el Carcinoma hepatocelular.

En relación a los estudios de imágenes, la ecografía abdominal con doppler debe ser el método diagnostico de elección inicial, porque en manos de expertos puede identificar o localizar la obstrucción biliar y la afectación vascular (arteria hepática, vena porta) con una sensibilidad de 93% y una especificidad de 99%⁽⁹⁾.

La tomografía helicoidal aporta información importante sobre las lesiones intrahepaticas, las vías biliares dilatadas y las adenopatías locales. Permite determinar el tamaño del tumor, la existencia de metástasis hepáticas, adenopatías perihiliares y a distancia. La precisión para definir la localización de la obstrucción es del 100% y para el diagnóstico etiológico del 78%. Determina resecabilidad en 60% de los casos e irresecabilidad en 56%⁽¹⁰⁾.

La resonancia magnética (RM) se trata de un estudio no invasivo que permite la visualización de las vías biliares intra y extrahepáticos y de las estructuras vasculares. La RM con colangiografia (colangioresonancia magnética) aporta información sobre la extensión de la invasión biliar, la afectación de los vasos hiliares y la presencia de metástasis hepáticas^{( 3,4)}. Con una sola prueba se puede realizar un diagnóstico radiológico completo cuando se sospecha un CCA.

La tomografía por emisión de positrones (TEP) muestra una sensibilidad del 92,3% y una especificidad de 92,9% para el diagnostico de Colangiocarcinoma^{( 11)}. Hasta el momento actual puede ser útil para realizar diagnostico diferencial con la Colangitis esclerosante. El ultrasonido endoscópico (USE) tiene como principal indicación el estudio y estadificación del CCA extrahepáticos, puesto que permite detectar la infiltración de las paredes de la vía biliar, la compresión o invasión vascular y también las adenopatías adyacentes. EL USE ofrece imágenes detalladas de la región sospechosa y permite realizar punciones con aguja fina para obtener material para estudio histológico.

La ecografía intraductal con minisondas sugiere el diagnostico con criterios ecográficos pero no permite realizar biopsias ni estudios citológicos⁽⁶⁾. Permite demostrar la invasión de la vena porta en un 100% de los casos, pero cuando se trata de la arteria hepática solo lo hace en el 18%. El ultrasonido endoscópico y la ecografía intraductal no permiten establecer diagnóstico diferencial de tumores benignos y malignos.

Papel de la Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) en los tumores malignos de la vía biliar. Aplicaciones recientes y emergentes en su diagnóstico y tratamiento. Indicaciones de la CPRE

1. Confirmar el diagnostico de ictericia obstructiva en pacientes con sospecha de tumor biliar

2. Obtener tejido para diagnostico histológico

3. Establecer el nivel exacto de la obstrucción

4. Drenaje y descompresión del árbol biliar

5. Facilitar terapia paliativa, braquiterapia intraluminal o terapia fotodinámica intraluminal

La CPRE en el diagnostico radiológico no puede distinguir enfermedad benigna de enfermedad maligna. El clásico signo radiológico de doble conducto (biliar y pancreático) con estenosis simultánea, considerado tradicionalmente como predictivo de cáncer, en estudios recientes demostró tener menor valor a lo considerado previamente puesto que 15% a 37% de los pacientes tienen enfermedad benigna en el seguimiento a largo plazo^(12,13) (figura 3) En este sentido, la CPRE tampoco parece tener signos específicos para estenosis benigna puesto que en seguimientos a largo plazo se ha encontrado malignidad^(14,15).

El colangiocarcinoma perihiliar fue clasificado por Bismuth según su extensión en cuatro tipos(4):

I: Tumores localizados por debajo de la confluencia de los con ductos hepáticos derecho e izquierdo.

II: tumores localizados en la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

III: tumores que afectan el conducto hepático común y su rama derecha (IIIa) o izquierda (IIIb).

IV: tumores multicentricos o que afectan la confluencia de los hepaticos y sus ramas derecha e izquierda.

Los CCA intra y extra hepáticos parecen diferenciarse en su etiopatogenia, la cual está relacionada posiblemente con alteraciones genéticas y moleculares. El CCA intrahepáticos se origina en canalículos biliares periféricos y recientemente se ha clasificado como una entidad independiente por sus características radiológicas y anatomopatológicas específicas. Además de los CCA esclerosantes, se pueden distinguir tumores de tipo papilar con una consistencia blanda y asociados a un pronóstico más favorable, siendo más frecuentes en la vía distal, representando aproximadamente 10% de todos los CCA⁽⁵⁾.

El grupo de estudio para el cáncer hepático de Japón ha propuesto una clasificación en tres tipos según su aspecto macroscópico: tumor solido (el más frecuente), tumor infliltrante periductal y de crecimiento intraductal⁽⁶⁾. Generalmente suelen diagnosticarse en fase avanzada, con metástasis principalmente a los ganglios del hilio hepático y peritoneo. La supervivencia a los 5 años fluctúa de 20 a 50% y los mejores resultados se encuentran en las series asiáticas⁽⁴⁾. Los CCA intraductales son raros en países occidentales.

Los tumores de tipo solido tienen un pronóstico más favorable que los infiltrantes⁽⁷⁾. Los CCA intrahepaticos son Adenocarcinomas y para el diagnóstico diferencial en las biopsias hepáticas la inmunoreactividad para CK7 positiva en el CCA y para CK20 positiva en las metástasis de carcinoma de colon, puede resultar útil. Apenas un 30% de estos tumores se pueden resecar y en muy pocos casos es posible la hepatectomia mayor. La supervivencia a los cinco años en pacientes sin nódulos satélites ni adenopatías se observa en el 35% de los casos. Las recidivas son la principal cause de muerte. El trasplante hepático tiene pocas indicaciones porque la supervivencia a los cinco años es inferior al 30% de los casos. Por otro lado, un 20% aproximadamente de los CCA extrahepáticos son Adenocarcinomas.

Los tumores carcinoides son infrecuentes y apenas representan el 0,2 - 2%. Otros tumores raros, linfomas y sarcoma de Kaposi se producen sobre todo en pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida. El tumor de mejor pronóstico es el carcinoma papilar, mientras que el de peor pronóstico es el carcinoma mucinoso. La estatidificación TNM solo es posible con la pieza quirúrgica⁽⁸⁾.

La inflamación crónica de las vías biliares se considera el principal factor de riesgo carcinogénico y se asocia a la formación de citoquinas por las células inflamatorias y los colangiocitos. Existen factores de riesgo bien definidos como la Colangitis esclrerosante primaria, litiasis intrahepatica crónica, los adenomas de vías biliares, papilomatosis biliar, enfermedad de Caroli, los quistes biliares congénitos, infección biliar crónica por parásitos (Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrin) en el sudeste asiático, derivaciónes bilioentericas, Thorotrast, carcinógenos ( aflatoxinas, nitrosaminas) y la Hepatitis crónica por virus C asociada o no a cirrosis^(2,4).

Generalmente estos tumores son asintomáticos pero en estadios avanzados puede presentarse con síntomas diversos como anorexia, astenia, perdida de peso, dolor en hipocondrio derecho, sudoración nocturna, hepatomegalia.

La ictericia aparece en 90 a 98% de los pacientes y se produce de forma precoz cuando se obstruye la ampolla de Váter, la vía biliar principal o el conducto colédoco. Las principales pruebas de laboratorio indican obstrucción biliar (colestasis) o secreción de productos tumorales (marcadores tumorales). Los marcadores tumorales tienen un interés limitado siendo los más usados el CEA, Ca 19-9, CA 50, Ca 125 y recientemente la mucina Muc 5 AC. La alfafetoprotenina es importante en el diagnostico diferencial con el Carcinoma hepatocelular.

En relación a los estudios de imágenes, la ecografía abdominal con doppler debe ser el método diagnostico de elección inicial, porque en manos de expertos puede identificar o localizar la obstrucción biliar y la afectación vascular (arteria hepática, vena porta) con una sensibilidad de 93% y una especificidad de 99%⁽⁹⁾.

La tomografía helicoidal aporta información importante sobre las lesiones intrahepaticas, las vías biliares dilatadas y las adenopatías locales. Permite determinar el tamaño del tumor, la existencia de metástasis hepáticas, adenopatías perihiliares y a distancia. La precisión para definir la localización de la obstrucción es del 100% y para el diagnóstico etiológico del 78%. Determina resecabilidad en 60% de los casos e irresecabilidad en 56%⁽¹⁰⁾.

La resonancia magnética (RM) se trata de un estudio no invasivo que permite la visualización de las vías biliares intra y extrahepáticos y de las estructuras vasculares. La RM con colangiografia (colangioresonancia magnética) aporta información sobre la extensión de la invasión biliar, la afectación de los vasos hiliares y la presencia de metástasis hepáticas^{( 3,4)}. Con una sola prueba se puede realizar un diagnóstico radiológico completo cuando se sospecha un CCA.

La tomografía por emisión de positrones (TEP) muestra una sensibilidad del 92,3% y una especificidad de 92,9% para el diagnostico de Colangiocarcinoma⁽¹¹⁾. Hasta el momento actual puede ser útil para realizar diagnostico diferencial con la Colangitis esclerosante.

El ultrasonido endoscópico (USE) tiene como principal indicación el estudio y estadificación del CCA extrahepáticos, puesto que permite detectar la infiltración de las paredes de la vía biliar, la compresión o invasión vascular y también las adenopatías adyacentes. EL USE ofrece imágenes detalladas de la región sospechosa y permite realizar punciones con aguja fina para obtener material para estudio histológico.

La ecografía intraductal con minisondas sugiere el diagnostico con criterios ecográficos pero no permite realizar biopsias ni estudios citológicos⁽⁶⁾. Permite demostrar la invasión de la vena porta en un 100% de los casos, pero cuando se trata de la arteria hepática solo lo hace en el 18%. El ultrasonido endoscópico y la ecografía intraductal no permiten establecer diagnóstico diferencial de tumores benignos y malignos.

Papel de la Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) en los tumores malignos de la vía biliar. Aplicaciones recientes y emergentes en su diagnóstico y tratamiento. Indicaciones de la CPRE

1. Confirmar el diagnostico de ictericia obstructiva en pacientes con sospecha de tumor biliar.

2. Obtener tejido para diagnostico histológico.

3. Establecer el nivel exacto de la obstrucción.

4. Drenaje y descompresión del árbol biliar.

5. Facilitar terapia paliativa, braquiterapia intraluminal o terapia fotodinámica intraluminal.

La CPRE en el diagnostico radiológico no puede distinguir enfermedad benigna de enfermedad maligna. El clásico signo radiológico de doble conducto (biliar y pancreático) con estenosis simultánea, considerado tradicionalmente como predictivo de cáncer, en estudios recientes demostró tener menor valor a lo considerado previamente puesto que 15% a 37% de los pacientes tienen enfermedad benigna en el seguimiento a largo plazo^(12,13) (figura 3) En este sentido, la CPRE tampoco parece tener signos específicos para estenosis benigna puesto que en seguimientos a largo plazo se ha encontrado malignidad^(14,15).

La confirmación histológica de los tumores malignos permite decisiones más precisas, específicas y razonables sobre el manejo, incluyendo el potencial uso de quimioterapia y radioterapia. La citología guiada por endoscopia, cepillado, punción con aguja fina y biopsia con pinza han demostrado en recurrentes estudios una sensibilidad aproximada de 40% y especificidad de 100%^(16,17). Cuando se realiza la dilatación previa de la estenosis, antes de tomar la muestra, mejora la sensibilidad del diagnostico de cáncer biliopancreatico en aproximadamente 50 a 70% según varios estudios.^(18,19).La combinación de citología obtenida por cepillado, aguja fina y biopsia con pinza mejora globalmente la sensibilidad de 70 a 85%^(20,21). Actualmente se recomienda realizar como mínimo dos procedimientos para obtener tejido y mejorar la sensibilidad en el diagnostico de cáncer biliopancreático y de ser posible estudiar marcadores tumorales en el liquido biliar^(16,21).

La CPRE permite el examen directo de los tumores malignos biliares mediante el uso de la coledoscopia pudiendo guiar Nd: YAG laser como terapia para reducir crecimiento tumoral en endoprotesis obstruidas^(22,23). Por otro lado permite el uso del ultrasonido intraductal el cual permite visualizar las vías biliares intrahepaticas derecha e izquierda pudiendo identificar la invasión a la vena porta y arteria hepática derecha a nivel del hilio, siendo más sensible que la ecoendoscopia para identificar invasión al parénquima pancreático por CCA^(24,25).

La CPRE terapéutica es el método de elección en la paliación de pacientes con estenosis malignas, con probabilidades de éxito superiores al 90% y baja morbimortalidad reservándose el tratamiento quirúrgico para casos potencialmente curables. La paliación endoscópica se mantiene como el objetivo en muchos pacientes, puesto que la enfermedad maligna biliopancreática generalmente está presente en la mayoría de los casos en estado avanzado, en pacientes ancianos, con enfermedades concomitantes y por tanto con elevado riesgo en la cirugía.

Varios trabajos randomizados que comparan anastomosis biliodigestivas quirúrgicas con endoprotesis endoscópicas en tumores irresecables demostraron similar porcentaje de éxito para la descompresión biliar y sobrevida global, pero menor morbimortalidad en los primeros 30 días a favor del método endoscópico^(26,27). La CPRE terapéutica tiene menores costos y acorta el tiempo de estancia hospitalaria en comparación al tratamiento quirúrgico mejorando la calidad de vida. Si falla la CPRE terapéutica la vía percutánea es una alternativa con menor porcentaje de éxito y mayores complicaciones^(28,29,30).

Las endoprotesis utilizadas para el drenaje biliar pueden ser:

1. Plásticas de polietileno, poliuretano y de Teflón, de calibres variables con un promedio de duración de 2 a 4 meses, siendo la mayor desventaja la oclusión con proliferación bacteriana conduciendo a sepsis biliar o a colangitis. (figura 4). También puede ocurrir migración o fractura de la prótesis. Raramente se asocia colecistitis por obstrucción del cístico.

2. Prótesis metálicas auto expansibles de tipo monofilamento y mezcla de titanio con níquel (figura 5) Se caracterizan por tener mayor diámetro en la luz permitiendo un potencial de efectividad de hasta 12 meses pero en contrapeso tiene un elevado costo y pueden ocluirse con impactacion biliar y la fibra de la dieta, crecimiento tumoral, hiperplasia epitelial^(31,32,33).

3. Prótesis biodegradables son también autoexpansibles pero que se desintegran y desaparecen en un promedio de 2 años. Se utiliza el acido Polylactico en su fabricación y este polímero se degrada vía el ciclo de Krebs transformándose en CO₂ y H₂O.

4. Más recientemente se han reportado el uso de prótesis usadas en la enfermedad coronaria, auto expansibles y de fácil recambio⁽³⁴⁾.

Diferentes estudios incluyendo uno prospectivo randomizado realizado en Francia evaluaron y compararon la prótesis plásticas y metálicas con análisis de duración, costos y efectividad, estableciendo un promedio de duración para plástica de 3,5 meses contra 8,2 para la metálica teniendo esta ultima 0% de oclusión temprana con un porcentaje de migración y de oclusión tardía de 6%, mientras que la plástica tiene oclusión temprana en 30% y migración y oclusión tardía en 28%. Por lo tanto las prótesis metálicas auto expansibles son ventajosas para pacientes con enfermedad maligna biliar y expectativas de vida superior a los 6 meses y las plástica para pacientes con expectativas de vida menor a los 6 meses^(35,36).

En relación a la controversia de drenaje unilateral o bilateral en la obstrucción del hilio hepático existen diversos trabajos con resultados de éxito utilizando diversos métodos (figura 6). Lo más fisiológico y seguro es primero realizar una colangioresonancia y con estos datos radiológicos realizar canulacion selectiva sin uso de contraste para evitar contaminación y colocación de prótesis única preferiblemente metálica auto expansible la cual puede aportar en el 80% de los pacientes buena paliación y una segunda prótesis debe reservarse si no es suficiente o falla la primera^(37,38,39).

Otras técnicas de paliación endoscópica son la terapia con radiación y la terapia fotodinámica intraductal. Esta ultima consiste en la administración de un fotosensibilizador tipo hematoporfirina (Photofrin ® II y 5 AZA) por via endoscópica el cual tiene preferencia para acumularse en las células tumorales activándose al aplicar laser liberando oxigeno reactivo que provoca necrosis tumoral. Estudios publicados en 2001 mostraron resultados controversiales debido a la importante toxicidad asociada a la fotosensibilidad que ocurre en 20 a 40% de los pacientes^(40,41). La CPRE permite además aplicar braquiterapia mediante la colocación de una fuente radioactiva dentro de la estenosis maligna^(42,43).

El Colangiocarcinoma es una neoplasia maligna epitelial originada en los ductos biliares. En su fase avanzada tiene un pronóstico devastador con una supervivencia promedio menor a 24 meses. La única terapia curativa es la extirpación quirúrgica o el transplante hepático, pero desafortunadamente la mayoría de los pacientes se presenta con una enfermedad avanzada la cual no es susceptible de terapias quirúrgicas⁽⁴³⁾.

La CPRE terapéutica con la colocación de endoprotesis biliares ha demostrado ser tan exitosa como la coledocoyeyunostomia o la hepático yeyunostomia para la restauración del drenaje biliar y alivio de la colestasis, con menor riesgo de morbimortalidad. La colocación de endoprotesis unilaterales en el conducto hepático ha demostrado ser equivalente a la colocación bilateral de endoprotesis para el drenaje biliar. Las endoprotesis metálicas tienen una mayor permeabilidad y son más costo-efectivas siendo indicadas en aquellos pacientes con una expectativa de vida esperada mayor a 6 meses. Por otro lado, las endoprotesis de plástico requieren recambios cada dos a tres meses debido a oclusión, migración o colangitis y son de elección en pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico o cuando la expectativa de vida es menor a 6 meses⁽⁴³⁾.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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