Acalasia y dilatación con balón neumático. ¿Es este el mejor tratamiento?

Dra. González Ileana

Hospital de Niños J. M. de los Ríos. Centro Médico Caracas. Venezuela.

Acalasia, término que proviene del griego y que significa "Falta de relajación"⁽¹⁾ es un trastorno primario infrecuente de la motilidad esofágica, caracterizado por la ausencia de peristalsis esofágica y una presión de reposo aumentada o normal del esfínter esofágico inferior, el cual falla en relajarse adecuadamente en respuesta a la deglución, puede presentarse a cualquier edad, tiene una incidencia baja en la población general y aún más baja en la edad pediátrica, que se estima en 0,1 a 0,3 por 100.000 niños por año⁽²⁾.Con una afectación similar de ambos sexos.

La acalasia en niños, presenta similitudes con el desorden en adultos, tanto respecto a la clínica como en relación con el tratamiento. Aunque la etiología es desconocida, fisiopatológicamente esta es causada por la degeneración de los plexos mientéricos^(3-5). Este insulto neurodegenerativo se ha sugerido que pueda tener un origen inflamatorio; implicándose como posibles causas genéticas, autoinmunes o infecciosas, pero hasta ahora la causa exacta permanece por ser determinada⁽⁶⁾.

Asociadas a los síntomas típicos de disfagia tanto a sólidos como a líquidos, los niños pueden presentar otros síntomas como dolor en el tórax, vómitos o regurgitaciones, ahogos, tos frecuente y neumonías por aspiración. Dada la lenta progresión inicial de la enfermedad que generalmente es poco sintomática conjuntamente con su baja prevalencia en niños, la acalasia puede permanecer sin diagnostico por años⁽⁷⁾.

El diagnóstico se basa en la historia clínica típica, hallazgos radiológicos en el esofagograma, hallazgos manométricos, característicos y endoscópicos. Su tratamiento hasta ahora ha sido solo paliativo y está dirigido a disminuir la presión del esfínter esofágico inferior, mejorando el vaciamiento esofágico lo cual lleva a la mejoría de los síntomas.El tratamiento incluye opciones farmacológicas, endoscópicas y quirúrgicas.

El tratamiento médico con nitratos o bloqueantes de los canales de calcio tiene resultados variables en aliviar los síntomas pero la respuesta a largo tiempo es poco efectiva por la tolerancia y efectos colaterales; en la literatura no hay reportes de su uso en forma controlada en niños.

La inyección intraesfinteriana de toxina botulínica, la dilatación neumática y la miotomía quirúrgica son tres modalidades de tratamiento de efectividad variable en controlar los síntomas, cada una de estas modalidades ofrece ventajas y desventajas, lo que hace que su elección adecuada se haga en base a las características de cada grupo particular de pacientes, en especial en los niños deben tomarse en cuenta la edad, la severidad de los síntomas y el estado nutricional del paciente para escoger el tratamiento a realizar.

El uso de la dilatación neumática, con el balón Rigiflex (3.0, 3,5 y 4,0 cm) es actualmente el medio no quirúrgico más comúnmente usado para tratar pacientes con acalasia, resultando en manos experimentadas en mejoría de los síntomas en el 90 % de los pacientes⁽⁸⁾.

En el trabajo de la Unidad de Gastroenterología Pediátrica del Hospital Miguel Pérez Carreño se nos presenta la experiencia de ese centro en el tratamiento con dilatación neumática en 8 pacientes con buenos resultados similares a los publicados en la literatura.

La miotomía quirúrgica realizada anteriormente con sus complicaciones de alta morbilidad y larga estadía hospitalaria puede ahora ser realizada laparoscopicamente con eficacia similar (94 Vs 88% respectivamente) reduciendo significativamente la morbilidad y el tiempo de hospitalización⁽⁹⁾.

Mientras la dilatación neumática es superior a la inyección de toxina botulínica, la miotomía provee el mejor control de los síntomas a largo tiempo. Debido a lo poco frecuente de la patología en la edad pediátrica, las publicaciones son escasas y la mayoría de las series publicadas, incluyen pocos pacientes. En una de las mayores experiencias publicadas⁽¹⁰⁾, reportan la respuesta en 20 pacientes a los diferentes tipos de tratamiento, con rango de edades de 8 meses a 18 años, 9 pacientes recibieron nifedipina siendo inefectiva, 1 niño fue dilatado con balón en dos oportunidades con pobres resultados, miotomía de Heller mas cirugía antireflujo fue realizado en 19, durante el seguimiento (6m a 21años) los síntomas reaparecieron en 5 pacientes, 72% estaba asintomático al año de la cirugía y 45 % se mantenía asintomático a los 5 años.

En otra serie importante en niños⁽¹¹⁾ se revisa el seguimiento de 33 casos con edades entre 5 y 16 años, concluyendo en cuanto el tratamiento que fue predominantemente quirúrgico (26/33) que las complicaciones post operatorias consistieron, en enfermedad por reflujo gastroesofágico en 5 casos en los que no se realizó procedimiento antireflujo simultaneo y acalasia residual en 2 pacientes, que respondieron a la inyección de botox, en los 7 casos restantes utilizaron inyección de toxina botulínica como tratamiento único. En una publicación reciente⁽¹²⁾ se presenta el manejo de 13 casos, 9 con miotomía (69.23%), de los cuales 8 están asintomáticos en el seguimiento a los 4 años.

Dados los avances, tanto en las posibilidades de dilatación endoscópica, con balón neumático en niños y en la utilización de la miotomía laparoscópica, en la mayoría de los pacientes con acalasia, se puede ahora escoger entre estas 2 opciones de tratamiento, con efectividad similar. La inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior, se mantiene como una alternativa para pacientes que no son candidatos para la dilatación neumática ni para el tratamiento quirúrgico, en niños se ha utilizado cuando el diagnóstico no está claro o para obtener una mejoría de las condiciones nutricionales antes de aplicar alguno de los otros métodos de tratamiento.

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