Colangiopancreatografia retrograda endoscópica en pacientes con patología biliopancreática. Experiencia en 322 casos.

Dres. Díaz Aurora*, Useche Emerson**, Mendoza Marco*, Armanie Emma*, Villegas Venus*, Ramírez Eddy*, Salazar Sandra** Suarez Alfredo**, Bohorquez Adolfo**, Ramirez Alvaro**, Zambrano Amado**, Morales Luis**

*Residente de Postgrado en Gastroenterología. aurusss@cantv.net.

**Adjunto del Servicio de Gastroenterología. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Venezuela.

RESUMEN

Introducción: La Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el procedimiento de elección actual en la patología biliopancreática, principalmente en casos de obstrucción biliar y colangitis, jugando un rol importante en el tratamiento de las estenosis benignas y malignas de las vías biliares. Objetivo: Presentar la experiencia de la Unidad de Gastroenterología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en CPRE en pacientes con patología bilio-pancreatica. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo  retrospectivo mediante la revisión de historias clínicas de pacientes con patología biliopancreática que ameritaron una CPRE en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante 2004- 2007, excluyéndose las historias incompletas para la información requerida. Resultados: Se revisaron 322 casos encontrándose que 69% pertenecía al sexo femenino. El grupo etario predominante estuvo comprendido entre 30 y 42 años. La indicación de la CPRE fue Coledocolitiasis en 61% seguida de neoplasias bilio-pancreaticas en 17%. Los hallazgos ecográficos más frecuentes previos a la CPRE fueron la dilatación de vías biliares en 44% y coledocolitiasis en 19%. Los hallazgos más frecuentes encontrados en la CPRE fueron Odditis en 23%, cálculos en via biliar en 21% y dilatación coledociana en 15%. Se realizaron 202 papiloesfinterotomias, se colocaron 58 prótesis y realizaron 40 dilataciones con balón. El 88% de las CPRE fue exitoso siendo la principal complicación la hemorragia leve en 9%. Conclusiones: la CPRE es un procedimiento seguro y efectivo en el tratamiento y diagnóstico de algunas patologías del árbol hepatobiliar, con resultados de morbilidad comparables a los entregados por las series internacionales.

Palabras clave: colangiopancreatografía retrograda endoscópica, patología biliopancreatica.

SUMMARY

Background: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) is currently the first choice of treatment for biliopancreatic pathologies, mostly in cases of biliary obstruction and cholangitis, playing a leading role in the treatment of either benign or malign strictures of the biliary tree. Objectives: to present the experience at the Gastroenterology Department of the Antonio Maria Pineda Central University Hospital in patients undergoing ERCP for a biliopancreatic pathology. Materials and methods: a descriptive, retrospective study was conducted by review of clinical histories of patients with biliopancreatic pathology requiring the performance of an ERCP between years 2004-2007, excluding clinical histories with incomplete data. Results: overall, 322 histories were reviewed, 69% of the patients were female and a predominance of subjects aged 30-42 was found. The most frequent indication for ERCP was choledocolithiasis (61%), followed by biliopancreatic neoplasms (17%). The most common echographic findings previous to ERCP were dilation of the biliary tree in 44% and choledocolithiasis in 19% of the cases. Findings on ERCP were mostly odditis (23%), gallstones (21%) and choledocian dilation (16%). 202 papillotomies were performed, 58 prostheses were implanted and 40 balloon dilations were performed. Eighty-eight percent of the ERCPs were successful, with mild bleeding as the most frequent complication (9%). Conclusions: ERCP is both and effective and safe procedure for the treatment and diagnosis of some pathologies of the hepatobiliary tree, with morbidity results matching those seen in international series.

Keywords: endoscopic retrograde cholangiopancreatography, biliopancreatic pathology.

Recibido Sep. 2008. Revisado Nov. 2008. Aceptado Feb. 2009.

INTRODUCCIÓN

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el procedimiento de elección actual en la patología biliopancreática, principalmente en casos de obstrucción biliar y colangitis, jugando un rol importante en el tratamiento de las estenosis benignas y malignas de las vías biliares. En el caso de la patología biliar obstructiva se estima que la CPRE es un procedimiento de evaluación útil en más del 90% de los casos⁽¹⁾ y ha demostrado una tasa de éxito terapéutico en la mejoría de la obstrucción de la vía biliar superior al 90%⁽²⁾.

En manos experimentadas los distintos procedimientos terapéuticos disponibles durante la realización de la CPRE tienen una alta tasa de éxito, entre estos se encuentra la papilotomía y la esfinterotomía con extracción de cálculos que son efectivas en más del 90% de los casos y tienen una tasa de complicaciones inferior al 5% así como menos del 1% de mortalidad⁽³⁾.

En el caso de las estenosis de la vía biliar de causa benigna o maligna la colocación de stents es efectiva hasta en 90% de los casos si las mismas está localizadas en la vía biliar distal (secundaria a tumores de cabeza de Páncreas, Ampuloma o estenosis del colédoco distal)⁽⁴⁾. Sin embargo su efectividad disminuye significativamente si la obstrucción está localizada en la vía biliar proximal o en la convergencia de los conductos hepáticos (Tu. de Klatskin)⁽⁵⁾.

La dilatación de la vía biliar con balón hidráulico o catéteres graduados en caso de estenosis es otro recurso terapéutico con el que se cuenta actualmente, su efectividad varía dependiendo de la patología causante y se puede combinar con la colocación de prótesis endobiliar. En el caso de estenosis benignas post quirúrgicas su efectividad oscila entre el 55% y el 88%⁽⁶⁾. Si la estenosis es secundaria a Pancreatitis Crónica la efectividad del tratamiento endoscópico cae sensiblemente a cerca de un 10%⁽⁷⁾, y se ha evidenciado re  estenosis en el 17% de los casos en los que se han retirado el stent⁽⁸⁾, por lo que ha ofrecido mejores resultados la colocación de múltiples stents con recambio periódico⁽⁹⁾.

En el caso de estenosis por Colangitis Esclerosante Primaria la evidencia es escasa sin embargo los estudios disponibles reportan que pese a que con el tratamiento endoscópico se evidencia buena respuesta de las estenosis, no se altera la historia de la enfermedad y la evolución hacia la cirrosis⁽⁴⁾.

Entre las complicaciones más frecuentes de las CPRE terapéuticas se encuentran la hemorragia y la colangitis las cuales son infrecuentes y se reportan en menos del 5% de los casos, otras complicaciones más temidas son la pancreatitis y la perforación las cuales se reportan entre el 5 al 10% de los casos⁽¹⁰⁾.

Aunque la CPRE es un procedimiento utilizado cada vez con mayor frecuencia a nivel mundial, los reportes de la experiencia en nuestro país son escasos.

Por tal razón surgió el interés en realizar este estudio, con la finalidad de presentar la experiencia de la Unidad de Entrenamiento en Patología biliopancreatica del Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario Antonio María Pineda - Barquisimeto- Estado Lara en Colangiopancreatografia retrograda endoscópica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo- retrospectivo mediante la revisión de historias clínicas de pacientes con patología biliopancreática que ameritaron la realización de una CPRE en la Unidad de Entrenamiento en Patología biliopancreatica del Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda durante el periodo 2004- 2007. Se excluyeron las historias clínicas incompletas para la información requerida cumpliendo los criterios de inclusión un total de 322 casos.

RESULTADOS

Del análisis estadístico de la muestra estudiada, constituida por 322 pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrograda endoscópica por patología biliopancreatica se encontró que 69% de los pacientes pertenecían al sexo femenino y 31% al sexo masculino (Gráfico 1). El grupo etario predominante estuvo comprendido entre 30 y 42 años representando 21% de los pacientes. (Gráfico 2).

La principal indicación de la CPRE fue la Coledocolitiasis en 61% de los casos, seguida por las neoplasias biliopancreáticas en 17% y el trauma biliar en 12%. (Gráfico 4). Los hallazgos ecográficos más frecuentes previos a la CPRE fueron la dilatación de vías biliares en 44% y coledocolitiasis en 19% de los casos. (Gráfico 3).

Por otro lado, los hallazgos más frecuentes encontrados en la CPRE fueron Odditis en 23%, cálculos en via biliar en 21% y dilatación coledociana en 16%. (Gráfico 5).

Se realizaron un total de 202 papilotomias (62%) , se colocaron 58 endoprótesis de Teflon (18%) y se realizaron 40 dilataciones con balón (12%) (Gráfico 6).

El 88% de las CPRE tuvo éxito técnico y clínico, siendo la principal complicación la hemorragia leve en 9% de los casos. (Gráfico 7 y 8).

DISCUSIÓN

En este estudio se evaluaron un total de 322 pacientes con patología biliopancreática en quienes se realizó una CPRE, de los cuales 69% pertenecía al sexo femenino, datos similares a los reportados por otros autores latinoamericanos en Chile y Perú quienes encontraron que la proporción de mujeres que se realizaron CPRE por cualquier causa, superó a los hombres en una relación de 3:1 y hasta de 4:1^(11,12,13), coincidiendo también con los hallazgos reportados en otro estudio venezolano desarrollado en la ciudad de Maracaibo en el que 62,3% de los pacientes eran mujeres⁽¹⁴⁾.

La principal causa o indicación de la CPRE fue la Coledocolitiasis en 61% de los casos seguida de las neoplasias biliopancreáticas en 17%. En este sentido, en un estudio desarrollado en Chile la principal indicación del estudio fue la ictericia obstructiva en 45,4 % de los casos y la Coledocolitiasis en 28,5% mientras que las neoplasias del Páncreas solo correspondieron al 2,8%⁽¹¹⁾.

En cuanto a los hallazgos obtenidos en la CPRE realizada a los pacientes en estudio, se evidenció la presencia de cálculos en la vía biliar en 21% de los casos. Este hallazgo es inferior a los estudios chileno, peruano y venezolano donde se evidenció litiasis en vías biliares en 40,7%, 42% y 62% de los casos respectivamente^{(11,12,13,14)}. Otro de los hallazgos encontrados con mayor frecuencia en los pacientes sometidos a CPRE fue la Odditis en 23%, lo que supera ampliamente lo reportado por el estudio peruano (5,18%)⁽¹³⁾ quizás debido a que muchos de los procedimientos fueron realizados por personal en entrenamiento quienes suelen tener dificultades en la canulación de la vía biliar produciendo trauma repetido a la papila.

Los principales procedimientos terapéuticos realizados fueron la papiloesfinterotomía endoscópica (62%), colocación de endoprotesis biliares (18%) y dilatación con balón (12%) superando en porcentaje a los datos reportados en estudios como el de Maracaibo y otros publicados en la literatura latinoamericana. Se obtuvo un porcentaje de éxito técnico y clínico en 88% de los procedimientos realizados, lo cual supera a lo reportado por el grupo de Chile y Perú quienes lograron éxito en el tratamiento de la litiasis en vía biliar en 61,5% y 54% de los casos respectivamente, reportando paliación efectiva en 40,4% y 26,5% del total de los casos con neoplasia^(11,12). En este estudio, el 12% de los casos considerados no exitosos fueron aquellos en los que no se logro canulación de la vía biliar bien sea por la presencia de divertículos yuxtapapilares, bulbo deformado o estenosis, entre otros.

En cuanto a las complicaciones, en nuestro estudio encontramos que estas se presentaron en 11% de los procedimientos, representadas por sangrado leve en 9% y pancreatitis en 2%. Estos datos superan a lo reportado en la literatura para este tipo de procedimiento (5 a 10%)⁽¹⁰⁾, aunque en realidad solo el índice de sangrado superó el Standard internacional (<5%) y el de otros estudios publicados^(11,12,13). En el caso específico de la pancreatitis se evidenciaron hallazgos similares o incluso inferiores a lo reportado por el grupo de Chile y Perú quienes tuvieron un 0,94% y 6,1% de casos de Pancreatitis post- CPRE^(11,12).

CONCLUSIONES

La CPRE es un procedimiento seguro y efectivo en el tratamiento y diagnóstico de algunas patologías del árbol hepatobiliar, con resultados de morbilidad reproducibles y comparables a los entregados por las series internacionales.

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