Evaluación global subjetiva y antropométrica para el diagnóstico nutricional de pacientes con enfermedad hepática crónica.

Dres. Romero Sanquiz Gisela*, Anderson Vásquez Hazel Ester**, Altamar Dayana***, Espina Taborda Ana Francis***.

*Especialista en Gastroenterología, Profesor Titular de la Cátedra de Fisiología Humana, Facultad de Medicina, Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad del Zulia. Venezuela. dragiselaromero@cantv.net.

**Especialista en Nutrición Clínica. Profesor Titular de las Cátedras Dietoterapia del Adulto, Fisiología y Práctica Profesional en Nutrición Clínica. Coordinadora Académica de la Especialidad en Nutrición Clínica, División de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Coordinadora por La Universidad del Zulia ante la REDMEI-CYTED. Venezuela.

***Licenciada en Nutrición y Dietética.

RESUMEN

La enfermedad hepática crónica es una entidad frecuente y el diagnostico nutricional, es de gran utilidad para influir en la historia natural de la enfermedad; por ello esta investigación tuvo como objetivo comparar la Evaluación Global Subjetiva con la evaluación Antropométrica para el diagnostico nutricional de pacientes con Enfermedad Hepática Crónica. Se evaluaron, previo consentimiento por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Maracaibo, 30 individuos (11 mujeres y 19 hombres) con enfermedad hepática crónica (EHC) CHILD A. Se aplicaron ambos métodos por diferentes evaluadores de acuerdo a las normas establecidas. Se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson, a través del programa SPSS 12. (P >0,05). En el diagnostico nutricional de la evaluación antropométrica se encontró un total de 22 individuos (73.3%) se encontraban en normal, sobrepeso y obesidad; y 8 individuos (26.7%) con desnutrición proteico calórica; mientras que con la evaluación global subjetiva 22 individuos (73.3%) estaban bien nutridos, 8 (26.7%) moderadamente mal nutrido o riesgo de desnutrición (r=0,775), Se concluye que tanto la VGS como la Antropometría son aplicables para medir riesgo de desnutrición, pero la VGS no es aplicable para medir malnutrición por exceso dentro la evaluación nutricional del paciente ambulatorio con enfermedad hepática crónica.

Palabras Clave: Diagnostico Nutricional, Evaluación Antropométrica, Evaluación Global Subjetiva, Enfermedad Hepática Crónica

SUMMARY

Chronic liver disease is a common diagnosis and the nutritional diagnosis is very useful in influencing the natural history of the disease, that´s why this study objective was to compare the Subjective Global Assessment with the Anthropometric assessment for the nutritional diagnosis of patients with chronic liver disease. We assessed 30 individuals (11 women and 19 men) with chronic liver disease (EHC) CHILD A. Both methods were applied by different evaluators in accordance with established standards. It applied the Pearson correlation coefficient, through the program SPSS 12 (P> 0.05).

In the anthropometrical assessment nutritional diagnosis a total of 22 individuals (73.3%) were normal, overweight and obesity, and 8 individuals (26.7%) with protein calorie malnutrition, while the 22 individuals subjective global assessment ( 73.3%) were well nourished, 8 (26.7%) moderately malnourished or at risk of malnutrition (r = 0775); was concluded that both the VGS as Anthropometrics are applicable to measure risk of malnutrition, but the VGS is not applicable to measure Malnutrition excess into the nutritional assessment in the ambulatory patient with chronic liver disease.

Key words: Nutritional Diagnosis, Anthropometric Assessment, Subjective Global Assessment, chronic liver disease.

Recibido Sep. 2008. Revisado Nov. 2008. Aceptado Feb. 2009

INTRODUCCIÓN

La enfermedad hepática crónica es una entidad clínicamente muy versátil y que puede tener varias causas; la enfermedad viral y el consumo crónico de alcohol son las más frecuentes. También se encuentran las patologías de origen inmunológico que incluyen: la hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, así como los síndromes de superposición⁽¹⁾. La nutrición en el hígado ha cobrado mucha importancia recientemente debido al diagnóstico cada vez más frecuente de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Esta es una condición que se observa en pacientes obesos y que histológicamente es indistinguible del daño hepático causado por alcohol. A mayor grado de obesidad, mayor frecuencia y gravedad de las lesiones hepáticas observadas⁽¹⁾. Se ha reportado que la alteración del estado nutricional es una consecuencia y no una causa de la enfermedad hepática. La causa de desnutrición en las enfermedades hepáticas crónicas es multifactorial^(2-5). Aunque la evaluación del estado nutricional, permite diagnosticar en forma temprana la malnutrición; la evaluación del estado nutricional en pacientes con enfermedad hepática crónica es especialmente difícil, Asimismo, el valor pronóstico de supervivencia del estado nutricional en cirróticos después de ajustar la clasificación de Child-Pugh no se ha evaluado⁽³⁾. En este orden de ideas, la antropometría permite medir el tamaño y proporción del cuerpo. El peso es el mejor parámetro para valorar el estado nutricional de un individuo. La pérdida de peso involuntaria es más útil que el peso en sí mismo. Por otra parte, el índice de masa corporal (IMC) tiene un valor pronóstico, y se acepta que un IMC igual o inferior a 16 se acompaña de un aumento de la morbilidad. Además, los compartimentos graso y proteico-muscular de las extremidades superiores (pliegue tricipital y circunferencia media del brazo) se ha aceptado como la prueba más fiable para determinar la prevalencia de malnutrición calórica proteica en la enfermedad hepática crónica^(4-6).

Por otra parte se encuentra la evaluación global subjetiva (EGS) que es un método de evaluación nutricional, que permite integrar al diagnóstico de la enfermedad, parámetros clínicos, cambios en el peso corporal, ingesta alimentaría, síntomas gastrointestinales y capacidad funcional; de esta manera es posible tener una visión de aspectos clínicos que inciden en los requerimientos y en la modalidad de dietas y formas de administración a utilizar^(6-9).

En este orden de ideas, esta investigación tuvo como objetivo comparar el diagnóstico nutricional obtenido por la aplicación de los indicadores antropométricos y el diagnóstico obtenido al aplicar la EGS, con la finalidad de determinar cual de estos métodos es más confiable y válido en el diagnóstico nutricional en este tipo de pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS

TIPO DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación fue de tipo prospectiva, transversal y correlacional. La población de estudio, estuvo conformada por todos aquellos pacientes con enfermedad hepática crónica de diferentes etiologías (CHILD A), los cuales fueron seleccionados por muestreo aleatorio simple (con un nivel de confianza de 95 y un margen de error de 0,5). De una población de 40 pacientes, se seleccionaron como muestra 30 pacientes que acudieron a la consulta del Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Maracaibo entre el periodo de Agosto a Diciembre de 2007. El presente trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del Servicio de Gastroenterología de Servicio Autónomo del Hospital Universitario de Maracaibo.

Para la selección de la muestra se utilizaron como criterios de inclusión: aquellos pacientes con diagnóstico de enfermedad hepática crónica por cualquier etiología, realizado de acuerdo a criterios clínicos, bioquímicos, ultrasonográficos e histológicos, usando como criterio la clasificación de Child Pugh grado A Se excluyeron todos aquellos pacientes con EHC que habían recibido terapia nutricional por lo menos en los últimos seis meses; igualmente se excluyeron pacientes con otras enfermedades no controladas, en crisis, pacientes con VIH, cáncer, síndrome linfoproliferativo o enfermedades progresivas debilitantes.

METODOLOGÍA

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Se utilizaron los criterios de Hernández de Valera⁽¹⁰⁾. Ningún paciente seleccionado, presentaba ascitis o edema al momento de ingresar al estudio. Las mediciones antropométricas fueron realizadas por una especialista en nutrición clínica, previamente entrenada y estandarizada en antropometría. El error técnico de medición se encontró dentro del rango de valores considerados como adecuados (tabla 1):

Para el IMC se tomaron los criterios de Campillo⁽¹¹⁾, se consideró como punto de corte en pacientes no ascíticos 22 Kg/m2, y la clasificación de la OMS⁽¹²⁾. Para la medición del peso corporal, se utilizó una báscula de plataforma marca Detecto® de 140 kg, Los pliegues cutáneos fueron medidos con un calibrador de grasa marca Lange® (Cambridge Scientific Instruments, Cambridge, MD) (con una zona de medida de 0-60 mm, una graduación de 0,3 mm, una presión constante de 10 g/mm²).

Para calcular la composición corporal se utilizaron el área grasa (AG) y el área magra (AM)⁽¹³⁾. Para el cálculo de AG se utilizó la formula, AG = PT (CMB) dividido entre 2 restándole 3,14 (Ptr) dividido entre 4. El AM se calculó a través de la formula :(CMB  (3,14 x Ptr)) dividido entre 12,5664.

Los puntos de corte fueron: Reserva calórica o proteica normal, cuando el valor observado se encontró entre el percentil 90 y el 10. Reserva calórica o proteica baja cuando fue menor que el percentil 10 y mayor que el percentil 5, reserva calórica o proteica muy baja cuando el valor fue menor que el percentil 5 y reserva calórica alta cuando el valor fue mayor que el percentil 90.

Evaluación Global Subjetiva: Se aplicó el formulario elaborado para tal fin, el cual contiene datos como; cambio de peso, cambio en la ingesta dietética, síntomas gastrointestinales persistentes por mas de dos semanas, capacidad funcional, patología y su relación con los requerimientos nutricionales y el examen físico, Ambos instrumentos fueron aplicados en momentos diferentes por diferentes evaluadores. .para la medición del comportamiento de las variables del estudio⁽¹⁴⁾.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos obtenidos se expresaron como medias aritméticas, desviación típica, rango, valor máximo y mínimo cuando fue aplicable. Se aplicó la correlación de Pearson, considerando como significativo en todos los casos un valor de p<0,05. La influencia de la edad y el sexo sobre la composición corporal fue estudiada con una prueba de ANOVA para un factor. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 12.0.0

RESULTADOS

Todos los sujetos evaluados aceptaron participar al estudio por escrito. Todos fueron evaluados en el mismo sitio a la misma hora, en momentos diferentes.

La tabla 2 señala las características clínicas de los sujetos estudiados, se encontró que la edad promedio fue de 51 ± 10 años, en las variables antropométricas el promedio del peso 65,76 ± 17,58 Kg, para el IMC el promedio fue de 24,95 ± 5,09 Kg/ m². Se observó que el porcentaje de pérdida reciente de peso fue de 7,31 ± 14,74 %.

La tabla 3 representa la distribución por sexo según el diagnóstico nutricional antropométrico, se observó que 8 (26,7%) de los pacientes presentaron desnutrición calórica proteica y el 44,3% presentó valores por encima de la norma. La misma tabla también muestra que la desnutrición proteico calórica predominó en los hombres y el sobrepeso y la obesidad en las mujeres.

La tabla 4 registra la distribución por sexo según el diagnóstico obtenido por la valoración global subjetiva, se muestra que 22 (67,2%) de los sujetos presentaron un diagnóstico de bien nutrido y 8 (32,2%) presentaron algún grado de malnutrición.

La tabla 5 presenta la distribución por sexo de las variables indicativas de desnutrición obtenidos para cada método de evaluación aplicado, se encontró que en la VGS presentaron síntomas o signos de desnutrición, 36,6% en total, de los cuales 25% fueron hombres y 28,57% mujeres. En la misma tabla 4 se refleja que según el método antropométrico, entre los signos y síntomas asociados con déficit nutricional se encontró que predominaron la pérdida reciente de peso > 10% en 6 meses y principalmente en el área muscular por debajo del p10 hubo un mayor predominio en los hombres donde se observó que un total de 15 (93, 7%) eran hombres y 10 (71,42%) mujeres.

DISCUSION

La valoración nutricional de cualquier paciente, y en este caso del enfermo con EHC debe realizarse de manera completa, ya que un estado nutricional adecuado facilita el control del paciente, disminuye el riesgo de complicaciones y el pronóstico⁽¹⁵⁾. En el presente trabajo al comparar los resultados obtenidos por sexo se encontró mayor disminución del peso corporal y del IMC en el hombre en comparación con la mujer (tabla 3); si se considera el hecho de que habitualmente la mujer tiene un mayor IMC a expensas del contenido total de grasa corporal, este hallazgo sugiere que la pérdida de peso en las mujeres obedeció principalmente a la disminución del compartimiento graso⁽¹⁵⁾. Esta afirmación, se sustenta en el presente estudio porque también se observó disminución en el pliegue cutáneo tricipital.

La evaluación nutricional del paciente con EHC es difícil, aún no se ha encontrado el gold standard para la estimación de su estado nutricional⁽¹⁵⁾ En el presente trabajo en la evaluación se encontró que el 24,3% presentaron sobrepeso y 20% obesidad (tabla 3). Resultados similares reportaron VENEGAS-Tresierra et al.⁽⁴⁾, quienes en una muestra de 43 pacientes hospitalizados con cirrosis encontraron 20,1% de sobrepeso y 30,2% de obesidad. La VGS ha sido utilizada en pacientes con insuficiencia renal, enfermedades hepáticas y cáncer, con buenos resultados. Ha sido una buena opción en la evaluación nutricional de los pacientes quirúrgicos y se han sugerido algunas modificaciones para la utilización de este método también en otras especialidades. Algunos autores^(15,16) refieren que la VGS tiene una eficacia hasta del 91% por su capacidad de predicción y reproducción entre diferentes examinadores, sin embargo carece de cuantificación y por lo tanto su sensibilidad es limitada y requiere de la habilidad del profesional que la aplica^(14-17).

En el presente trabajo se encontró correlación para ambos métodos, en cuanto al diagnóstico de desnutrición (tablas 3 y 4) pero no hubo concordancia entre las variables indicadoras de malnutrición por exceso. Se infiere que la malnutrición por déficit en pacientes con hepatopatía crónica de cualquier etiología, es comprensible por tratarse de la afectación de un órgano que cumple muchas funciones metabólicas, y que se encuentran desmejoradas por la hepatopatía, condición que se agrava más aun por la conducta social del individuo, caracterizada por baja o inadecuada ingesta de alimentos, aún cuando en el presente trabajo solo se observó en el 26,7% y 32,8% por ambos métodos (tablas 3 y 4)^(18,19).

La mayoría de los pacientes con enfermedad hepática alcohólica y no alcohólica cursan con malnutrición por exceso. La obesidad consiste en un exceso de grasa corporal, que se asocia a enfermedades y riesgos para la salud. El mayor riesgo no reside tanto en la cantidad de grasa acumulada como en su distribución. La obesidad abdominal (central, o visceral) es la más peligrosa por su papel en el "síndrome metabólico", que consiste en presentar, además de obesidad abdominal, otros síntomas del llamado "cuarteto mortal" (hipertensión arterial, resistencia a la insulina o glucosa basal elevada, dislipemia)⁽¹⁾. El síndrome metabólico, en el que está alterado el metabolismo de los lípidos y de los hidratos de carbono, aumenta muy significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular y de diabetes tipo 2⁽¹⁾. En el presente estudio al momento de valorar malnutrición por exceso la VGS incluyó estos pacientes en el grupo de bien nutridos, por lo que se considera que la VGS no es un método adecuado para evaluar obesidad.

La evaluación nutricional objetiva está diseñada para detectar desde el punto de vista antropométrico, bioquímico e inmunológico cualquier afectación en el organismo, pero a veces resulta difícil la evaluación de las variables antropométricas en EHC; por tal razón se buscan métodos más sencillos que permitan de forma rápida la detección precoz de una posible desnutrición, de esta situación surge la Valoración Global Subjetiva⁽¹⁵⁾. El éxito de esta evaluación es prevenir las carencias dietéticas comunes, motivar que la evaluación sistemática del estado nutricional se convierta en algo cotidiano, para la detección del déficit nutricional precoz y de esta forma contribuir a una mejor evolución del paciente en todos los aspectos, disminuyendo la morbilidad y la mortalidad. En el presente trabajo se encontró que la VGS puede aplicarse y ser de utilidad para la detección precoz de dicho déficit^(18,19).

Tomando como base lo anteriormente expuesto, ambos métodos son utilizados como una herramienta para el diagnóstico nutricional y el pronóstico, aún existen muchas controversias⁽²⁰⁾; En este sentido, se concluye que ambos métodos son útiles para el diagnóstico nutricional por desnutrición, pero la VGS no es un método adecuado para medir riesgo de malnutrición por exceso. en pacientes con EHC CHILD A.

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