Abscesos cerebelosos como complicación infrecuente de absceso hepático amebiano. Reporte de un caso

Dres. Díaz-Márquez S.*, Bastardo N.*, Bello A.*, Dib Jr J.*, Chacón N**.

* Servicio de Gastroenterología, Hospital de Lidice. Venezuela. solangel-dm@hoymail.com.

**Medico Inmunólogo. Jefe de la Sección de Geohelmintiasis del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela.

RESUMEN

El absceso cerebral es una infrecuente y fatal complicación extraintestinal de la infección por E. histolytica. Presentamos el caso de un paciente que falleció por múltiples abscesos cerebelosos asociados con absceso hepático amebiano. Caso clínico: Se trata de paciente masculino, 62 años, proveniente del área metropolitana. Consulta por presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho, nauseas, vómitos, fiebre y evacuaciones líquidas. Se diagnosticó absceso hepático de 12 x 8 cm de diámetro, por ultrasonido abdominal, correlacionado con la clínica y hallazgos de laboratorio (leucocitosis, elevación de transaminasas y fosfatasas alcalinas). Adicionalmente, el ELISA indirecto para determinar IgG para E. histolytica resultó positivo. La biopsia guiada por ultrasonido sugiere absceso hepático. Recibió tratamiento con metronidazol y ciprofloxacina por 10 días presentando mejoría clínica y de laboratorio. Sin embargo, consulta nuevamente con reaparición de los síntomas, pero se agrega cefalea occipital de fuerte intensidad. Al examen físico de reingreso se encuentran cifras tensiónales de 157/122 mmHg, refractarias al tratamiento, así como hallazgos de déficit neurológico sugestivos de síndrome cerebeloso. Se realizó tomografía de cráneo donde se evidencian múltiples imágenes hipodensas en probable relación con abscesos. Se planteó drenaje quirúrgico, sin embargo el paciente, falleció a las pocas horas.

Palabras clave: E. histolytica, absceso hepático, síndrome cerebeloso, Ultrasonido abdominal, inmunodiagnóstico.

SUMMARY

Brain abscess are a rare and fatal complication of infection with extraintestinal E. histolytica. We present a patient who died of multiple cerebellar abscesses associated with amebic liver abscess. Clinical case: male, 62 years old, from the metropolitan area. Who came in 4 weeks before his death due to abdominal pain in the right hypochondrium, nausea, vomiting, fever and diarrhea. Liver abscess were diagnosed in 12 x 8 cm diameter, by abdominal ultrasound, correlated with clinical and laboratory findings (leukocytosis, high transaminases and alkaline phosphatases). Additionally, the indirect ELISA to determine IgG to E. histolytica was positive. Biopsy guided by ultrasound is concluded as abscess. The patient received treatment with metronidazole and ciprofloxacin for 10 days showing improvement. However, checked again with recurrence of symptoms, but adds strong occipital headache intensity. Initial physical examination re-found the blood pressure 157/122 mmHg, refractory to treatment, and findings of neurological deficits suggestive of cerebellar syndrome. Cranial tomography was performed which showed multiple hypodense images in connection with probable abscess. Surgical drainage was raised; however the patient evolved torpidly and died within hours.

Keywords: E. histolytica, liver abscess, cerebellar syndrome, abdominal ultrasound, immunodiagnosis.

Recibido Sep. 2008. Revisado Nov. 2008. Aceptado Feb. 2009.

INTRODUCCIÓN

La amibiasis es una enfermedad parasitaria causada por Entamoeba histolytica, protozoario perteneciente al subphylum Sarcodina, que afecta principalmente el tracto gastrointestinal. Puede provocar complicaciones intra y extraintestinales graves, como los abscesos hepáticos y/o pulmonares y en raras ocasiones, abscesos cerebrales como complicación tardía¹. La organización Mundial de la Salud estima que entre 400 y 500 millones (10%) de sujetos en el planeta están infectados por Entamoeba histolytica y que 50 millones de personas padecen de amibiasis invasiva. Esta última, tanto su manifestación intestinal como extraintestinal es responsable de 50.000 a 100.000 defunciones anuales^2,3. El absceso cerebral amebiano es raro y se han publicado unos 100 casos en el mundo. Lombardo y col hasta 1966 encontraron 96 casos publicados, de los cuales en solo 27 había confirmación del parasito³. La mayoría son diagnosticados por tomografía y pocos casos son reportados por imágenes de resonancia magnética, en ambos estudios, no puede diferenciarse de otro tipo de absceso^4,5. La infección primaria intraintestinal se localiza en colon ocasionando cuadros diarreicos.

Por vía hematogena alcanza hígado o pulmón y, sólo en raras ocasiones cerebro. La frecuencia de la infección cerebral es del 0.6 al 8.1% y esta asociada a absceso hepático o pulmonar5,6, el pronóstico por lo general es fatal.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de paciente masculino de 62 años de edad, proveniente del área metropolitana. Consulto por presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho, nauseas, vómitos, fiebre y evacuaciones líquidas. Antecedentes de HTA y DM tipo 2 de larga data tratados irregularmente. Antecedentes familiares no contributorios. Al interrogatorio funcional refiere fiebre con enfermedad actual, perdida de peso de aproximadamente 10 kg en 2 meses, niega ictericia. En cuanto a hábitos psicobiologicos refiere ingesta ocasional de alcohol.

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO

T.A: 157/122 mmHg. FC: 100x´ FR: 20X´. Palidez cutáneo mucosa acentuada, diaforesis, hidratado, eupneico. C.P: tórax simétrico, normo expansible, Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ni agregados, Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, borde hepático palpable a 2 cms del reborde costal. Extremidades simétricas, sin edema. Neurológico: conservado.

HALLAZGOS DE LABORATORIO AL INGRESO

HB: 16.1 g/dl.

HCTO: 48.8%

PLAQUETAS: 342000

LEUCOCITOS: 11200mg/dl

LINF: 30% SEG: 70%

GLICEMIA: 208 mg/dl

UREA: 17 mg/dl

CREATININA: 0,8md/dL

BT: 1,35 mg/dl BD: 0,2 mg/dl

BI: 1,14 mg/dl

FOSF. ALC: 362 U/L

AMONIO SERICO: 29umol/L

Se realizo ultrasonido abdominal que evidencia lesión de ocupación de espacio hepático (LOE) bilobulado, eco mixto, 12 X 8 cm en segmentos 3, 4 y 7 así como TAC abdomino pélvico que reporto LOE hepático ocupante de espacio, hipodenso, que ocupa segmentos 7,4,8 y 5 de 15.7 cm aprox. Debido al diámetro de la lesión se solicita interconsulta con servicio de cirugía para considerar drenar el mismo, sin embargo se sugiere que probablemente se trate de LOE de etiología no amebiana. Al ingreso se toma muestra para determinar IgG para E. histolytica mediante serología ELISA indirecto. Además se realizo biopsia hepática guiada por ultrasonido. El paciente recibió tratamiento con metronidazol y ciprofloxacina por 10 días con mejoría del cuadro clínico.

EVOLUCIÓN

El paciente reingresa varios días después del tratamiento con reaparición de la sintomatología, acompañado de cefalea occipital de fuerte intensidad. Al examen físico de reingreso el paciente se encuentra somnoliento, bradilalico, con comprensión lenta de ordenes y cifras tensionales de 157/122 mmHg, refractarias al tratamiento, así como hallazgos de déficit neurológico sugestivos de síndrome cerebeloso. Se realiza TAC de cráneo con contraste que reporto múltiples imágenes hipodensas, con realce periférico a nivel de hemisferio cerebeloso, así mismo en lóbulo temporal derecho. 12 horas después del reingreso presenta episodio convulsivo, cifras tensiónales de 172/125 mmHg, deterioro neurológico y el paciente fallece. Posteriormente se recibieron resultados de serología ELISA para E. histolytica que resulto positivo y resultados de estudio histopatológico de biopsia hepática que sugiere absceso hepático.

DISCUSIÓN

Los abscesos cerebrales se asocian a absceso hepático o pulmonar y los sitios mas frecuentemente afectados son los lóbulos frontales y los ganglios de la base, estas lesiones pueden ser únicas o múltiples y predominan por lo general en hemisferio izquierdo, puede haber también compromiso meníngeo. El protozoario alcanza sistema nervioso por diseminación hematogena. El paciente se presenta por lo general con enfermedad severa, fiebre, malestar general, perdida de peso. Y el diagnostico se sospecha al presentar síntomas neurológicos focales y crisis convulsivas^{7, 8,9}. No hay un cuadro clínico típico, sin embargo el diagnóstico se debe sospechar con la triada de diarrea, hepatitis o absceso hepático que precedan a las manifestaciones neurológicas. Las pruebas serológicas de amibiasis son positivos en más del 90% de los pacientes, pero solo son útiles en áreas no endémicas^{2, 10,11}.

El diagnóstico definitivo se realiza con la identificación del parásito en el estudio histopatológico y deben buscarse en la pared del absceso ya que no siempre se encuentran en su contenido^{3, 12,13}. En este paciente no fue posible identificar el trofozoíto a través de el estudio histopatológico de la lesión debido a la no realización de autopsia clínica por negativa de familiares, sin embargo debido a la presencia de los hallazgos clínicos de laboratorio, histopatológico de biopsia hepática e imagenológicos concluimos que se trato de abscesos en sistema nervioso de etiología amebiana.

El metronidazol es el tratamiento de elección y debe administrarse por 4 semanas^14,15,16. Los últimos reportes de casos confirman su utilidad porque todos los pacientes sobrevivieron. Las lesiones con efecto de masa deben ser tratadas con punción evacuadora mediante estereotaxia.

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