Estenosis rectal benigna como expresión de endometriosis. A propósito de un caso

Dres. Hernández Yalitze*, Bracho Víctor**, Guzmán Francisco*, Jiménez Pedro**, Pérez Guillermo**, Lara Jacinto*** Bierman Yaeli****, Parthe Gustavo*****.

*Gastroenterólogos. UCV - Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo". Caracas-Venezuela. yelitze_2503@yahoo.com.

**Gastroenterólogo, Adjunto Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo". Caracas-Venezuela.

***Jefe del Servicio de Gastroenterología Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo". Caracas-Venezuela.

****Residente de Anatomía Patológica, UCV - Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo". Caracas-Venezuela.

*****Anatomopatólogo, Adjunto Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo". Caracas-Venezuela.

RESUMEN

La Endometriosis consiste en la aparición y crecimiento de tejido endometrial fuera del útero. La causa es desconocida, También sugiere que puede ser hereditaria. Otros investigadores han señalado la participación del sistema inmunológico, y endocrino. En nuestro caso se evalúa a paciente femenina de 40 años de edad, quien acude por presentar proctalgia, estreñimiento, dolor abdominal, y pérdida de peso, niega antecedentes patológicos, embarazos y/o abortos; al examen funcional dismenorrea, ciclos menstruales regulares; examen físico sin alteraciones, abdomen sin megalias, al tacto rectal impresiona estenosis en recto bajo, por lo que se realiza estudio endoscópico inferior, y se constata estenosis en recto alto, de bordes regulares, concéntrica, de aspecto benigno, de aproximadamente 1,5 cm de diámetro. Se practica ultrasonido abdominal, pélvico, transvaginal, y tomografía de abdomen y pelvis, cuyo reporte coincide en diagnóstico de aglomeración de asas intestinales entre útero y recto, en relación a probable plastrón. En relación a la estenosis se inicia esquema de dilataciones con balón hidroneumático, no presenta mejoría, decidiéndose resolución quirúrgica. La biopsia de la pieza anatómica reporta endometriosis.

Palabras claves: Estenosis rectal, dilataciones, endometriosis.

SUMMARY

Endometriosis consists on the appearance and growth of endometrial tissue outside the uterus such as, in the ovaries, uterine ligaments, urinary bladder or the intestine. Endometriosis cause is unknown, nevertheless there are theories affirming that during menstruation, part of endometrial tissue implants itself and grows inside of the cavity. It is also suggested that it can be hereditary. Other researchers have pointed out immunologic and endocrine system involvement. On this center´s gastroenterology appointment is studied a 40 year-old female patient, who assists for presenting proctalgia and prolonged constipation, a loss of weight is associated. Patient denies pathologic background, as well as pregnancies and/or abortions to the physical examination. Patient is on stable clinical conditions, abdomen without any masses. Stenosis on low rectum is evidenced on rectum touch, and a regular-concentric benign stenosis is confirmed, with approximately 1,5cm of diameter. A transvaginal-abdominal-pelvic ultrasound examination, as well as an axial-abdominal and pelvic tomography is realized. Afterwards, dilations`scheme with a pneumatic ball was realized, nevertheless patient did not get better, in which case a surgical resolution, which an anatomic piece reports endometriosis, was decided.

Keys Words: Rectum stenosis, dilations, endometriosis.

Recibido Sep. 2008. Revisado Nov. 2008. Aceptado Feb. 2009.

INTRODUCCIÓN

La endometriosis es definida como la presencia de tejido endometrial fuera del útero, es una patología común, que se mantiene como uno de los problemas más enigmáticos y que corresponde a la tercera causa de hospitalización por causa ginecológica en Estados Unidos. Aproximadamente entre un 30 y 50% de las mujeres que sufren de infertilidad, están afectadas por endometriosis. Dado que los síntomas más comunes de endometriosis (dismenorrea progresiva, dispareunia, dolor pélvico crónico e infertilidad), son también síntomas de otros desordenes ginecológicos, el diagnóstico es difícil y se puede confirmar solo mediante la visualización de las lesiones⁽⁵⁾. Ocasionalmente el tejido endometrial ectópico puede comprometer la pared del intestino (endometriosis intestinal), infiltrándola desde la superficie peritoneal hacia el lumen, en grados variables de profundidad. Aunque la frecuencia exacta de endometriosis intestinal es difícil de conocer debido a la falta de síntomas específicos para esta localización, se ha estimado que implantes en el intestino pueden ocurrir entre un 3 y 37% de las mujeres afectadas por endometriosis⁽²⁾. El colon sigmoides es el sitio más común de localización en el intestino. Los síntomas corresponden a los habituales de endometriosis, aunque alrededor de un 15% de los pacientes pueden presentarse con alteraciones del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento), obstrucción intestinal por estenosis, llegando a presentar cuadros de hemorragia rectal periódica⁽³⁾.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de paciente femenina de 40 años de edad, natural y procedente de localidad, quien acudió a la consulta del servicio de gastroenterología del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, por presentar cuadro de dolor abdominal en hipogastrio de fuerte intensidad, acompañado de estreñimiento severo de aproximadamente 1 año de evolución y pérdida de peso. Niega antecedentes patológicos, embarazos y/o abortos; al examen funcional dismenorrea, ciclos menstruales 28+/-5 días; examen físico condiciones clínicas estables, abdomen sin visceromegalias, al tacto rectal impresiona estenosis en recto, planificándose realización de colonoscopia. 1 semana luego, paciente acude a emergencia por persistencia e intensificación de dolor abdominal, en hipogastrio, distención abdominal, proctalgia, y estreñimiento (8 días), por lo cual se hospitaliza, practicándosele colonoscopia, previa preparación con polietilen glicol, observándose estenosis de bordes regulares, concéntrica, de aspecto benigno, de aproximadamente 1,5 cm de diámetro, no franqueable con Colonoscopio convencional.

 En vista de lo cual se inicia esquema de 03 dilataciones con balón hidroneumático, de 10 y 12 mm (30-36Fr), respectivamente, comenzando con una presión de 4 atmósferas durante 3 minutos cada una, cada 24 horas sin embargo a pesar de evidenciarse endoscópicamente signos de dilatación de la luz rectal, no se logra vencer estenosis con el equipo. Se realiza también Ultrasonido abdominal, pélvico, transvaginal, y Tomografía Axial Computarizada de abdomen y pelvis, cuyo reporte diagnóstico es aglomeración de asas intestinales entre útero y recto, en relación a plastrón. La evolución de la lesión no es satisfactoria, sin evidenciar mejoría del dolor ni del estreñimiento, por ende se plantea caso al servicio de Cirugía General de nuestro centro hospitalario, para resolución quirúrgica, con el diagnóstico de estenosis rectal benigna por endometriosis. La paciente es llevada a acto quirúrgico donde se realizó histerectomía total más resección del área intestinal afectada, ya que se evidencia plastrón a ese nivel. La pieza anatómica es llevada a estudio anatomopatológico, donde son evidenciados signos macroscópicos y microscópicos de endometriosis. Actualmente la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, refiriendo mejoría total del Estreñimiento y dolor pelviano, manteniendo control periódico por la consulta externa de nuestro centro.

DISCUSIÓN

La endometriosis que afecta al intestino grueso es una entidad nosológica de baja frecuencia de presentación y cuyo diagnóstico es difícil, ya que imita otras patologías propias del intestino y de los genitales internos. Como los cuadros de diagnóstico diferencial más frecuentemente citados se destacan la Diverticulitis, Enfermedad de Crohn, el Carcinoma colorectal, Abscesos tubo-ováricos y Apendicitis⁽⁶⁾.

La frecuencia reportada de localización intestinal en la literatura es variable, con rangos de 3 al 37% de todos los casos reportados de endometriosis⁽³⁾. Los síntomas más frecuentes en la endometriosis colorectal son dolor abdominal (cólico o dismenorrea), síntomas obstructivos bajos (estreñimiento, heces acintadas) y sangrado por vía rectal. La infertilidad esta a menudo presente. La literatura agrega además diarrea y la presencia de masa pelviana⁽¹⁾. Los métodos de estudio son los clásicos, como Ultrasonido y Tomografía. Sin embargo, en los últimos años han aparecidos reportes relacionados con el uso de la Endosonografía rectal y de la Resonancia magnética nuclear los que permiten aproximarse con mayor certeza al diagnóstico de una endometriosis rectosigmoidea, y eventualmente tomar biopsias dirigidas a fin de confirmarlo y evitar una laparoscopia y/o laparotomía para este fin⁽⁶⁾.

El diagnóstico de certeza en el preoperatorio es difícil de lograr, ya que el compromiso proviene desde la superficie serosa invadiendo en grados variables la pared intestinal. Es por esto que la biopsia endoscópica no es tan sensible. Solo la pieza anatómica donde se observa el aspecto macroscópico, es la que puede concluir el diagnostico⁽³⁾.

En nuestro caso, la paciente fue intervenida con diagnostico presuntivo de estenosis rectal por probable endometriosis, basado en sospecha por no mejoría de la estenosis rectal con las dilataciones realizadas, y por las características endoscópicas ya nombradas de dicha lesión. En ningún caso se hizo el diagnóstico histológico antes de la intervención. El manejo médico de la endometriosis pelviana ha sido motivo de discusión ya que se han usado distintas alternativas intentando manejar el problema desde el punto de vista hormonal⁽²⁾.

En este sentido, el uso por largo tiempo de anticonceptivos orales a permanencia, dejando a la paciente en amenorrea, ha sido una herramienta del tratamiento. En la actualidad, el tratamiento de elección son los agonistas GnRH por periodos de al menos tres meses. La hormonoterapia para manejar la endometriosis, en estos casos con compromiso rectosigmoídeo no ha dado los resultados esperados⁽⁵⁾.

En otras investigaciones, en pacientes con la enfermedad y bajo tratamiento con hormonoterapia, la patología recurrió, debiendo ser finalmente intervenidos⁽⁴⁾. La cirugía del Colon comúnmente realizada, es la resección anterior baja con anastomosis colorectal inmediata. Se agregan además procedimientos sobre la esfera ginecológica⁽⁶⁾. En nuestro caso se practico histerectomía radical por el plastrón que se presentaba en el área. Y la pieza quirúrgica extraída, llevada a anatomía patológica reporto el diagnóstico de endometriosis.

Se ha comunicado un mejor control de la enfermedad con resolución de los síntomas sin necesidad de usar tratamiento médico o quirúrgico cuando a la resección intestinal se agrega histerectomía total y anexectomía bilateral⁽⁶⁾.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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