Dispepsia y patrones sonográficos de pancreatitis crónica y esteatosis diagnósticados por ultrasonido endoscópico.

Dres. Sosa Valencia Leonardo, Bethelmy Alejandro, Rodríguez Erika.

Cité, Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendóspicas, San Bernardino Caracas. cite@telcel.net.ve.

RESUMEN

El término dispepsia se define como un discomfort o dolor recurrente localizado en el hemiabdomen superior, es un desorden heterogéneo que afecta más del 25-30% de la población. Existen muchas causas orgánicas posibles de dispepsia. La ultrasonografía endoscópica (USE), ha emergido como la técnica ideal entre las pruebas que evalúan la estructura pancreática ya que brinda importantes ventajas sobre las otras modalidades disponibles. Se ha descrito un número de criterios ecoendoscópicos para enfermedad pancreática. La relación entre la enfermedad pancreática y la dispepsia es desconocida. Objetivo: determinar enfermedad pancreática en pacientes con dispepsia, evidenciada en patrones de pancreatitis crónica o de esteatosis, por cambios en el USE. Resultados: Se evaluaron 119 pacientes, de los cuales 86 (72%) refirieron algún tipo de dispepsia mientras que 33 (28%) no. Un 60% de los pacientes presentó un patrón de pancreatopatía crónica, seguido de un 24 % de esteatosis pancreática, y otros diagnósticos en un 16%. De los pacientes con pancreatitis crónica un 40% presentó un patrón tumoral (maligno) y un 59% benigno, 46% areolar y 14% calcificado. El 69% de los pacientes que expresaron dispepsia del tipo intestino irritable presentaron pancreatitis crónica al estudio endosonográfico, al igual que el 57% que presentó dispepsia biliar. Conclusión: el USE debe ser considerado como un método diagnóstico no invasivo en la evaluación de pacientes con síntomas dispépticos y en el descarte de la patología pancreática .

Palabras claves: Dispepsia, patrones de pancreatitis crónica, esteatosis.

SUMMARY

The term dyspepsia is defined as a recurring discomfort or pain located in the upper hemi-abdomen, is a heterogeneous disorder that affects 25-30% of the population. There are many possible organic causes of dyspepsia. Endoscopic Ultrasonography (EUS) has emerged as the ideal technique between tests that assess pancreatic structures and, provides significant advantages over other available modes. There has been described a number of endoscopic criteria for pancreatic disease. The correlation between pancreatic disease and dyspepsia is unknown. Objective: determine pancreatic disease evidenced in chronic pancreatitis or steatosis patterns in patients with dyspepsia, due to changes in the EUS. Results: We evaluated 119 patients, of whom 86 (72%) reported some form of dyspepsia while 33 (28%) no. About 60% of patients had a pattern of chronic pancreatopathy, followed by 24% of pancreatic steatosis, and other diagnoses in 16%. Of the patients with chronic pancreatitis 40% showed a pattern tumor (malignant) and 59% mild, 46% and 14% calcified areaolar. 69% of patients expressed type dyspepsia irritable bowel showed chronic pancreatitis endosonographic study, like the 57% who presented biliary dyspepsia. Conclusion: The EUS must be considered as a non-invasive diagnostic method in evaluating patients with dyspeptic symptoms and on ruling out pancreatic disease.

Keywords: Dyspepsia, Chronic Pancreatitis Patterns, Steatosis.

Recibido Sep. 2008 Fecha de Revisado Nov. 2008. Fecha de Aceptado May. 2009.

INTRODUCCIÓN

El término dispepsia se define como un discomfort o dolor recurrente localizado en el hemiabdomen superior⁽¹⁾, es un desorden heterogéneo que afecta a más del 25-30% de la población, y es un motivo de consulta frecuente tanto en Medicina Interna como en Gastroenterología⁽²⁾. La dispepsia es un término impreciso y se describe como una molestia crónica (generalmente de más de tres meses) ó una recurrente sensación de discomfort, por lo general relacionado a la alimentación. Suele ser descrita por otros como dolor o llenura recurrente postpandrial. Los síntomas pueden ser debidos a enfermedades del tracto gastrointestinal tanto luminales como extraluminales^(3,4).

Existen muchas causas orgánicas posibles de dispepsia incluyendo enfermedad relacionada con ácido, úlcera péptica, enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD), trastornos de la motilidad, sensibilidad visceral anormal, desórdenes neoplásicos de esófago, estómago y duodeno, pancreatitis, litiasis vesicular y enfermedades malignas pancreato-biliares^(2,5).

Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con dispepsia no se identifica alguna patología gastrointestinal alta después de estudios estándar⁽⁶⁾. Las patologías del tracto biliar pueden encontrarse en varios pacientes con
dispepsia, pero es bien conocido que la colecistectomía o esfinterotomía con frecuencia fallan en aliviar estos síntomas en pacientes sin cólico biliar clásico o evidencia objetiva de obstrucción biliar^{(2, 5, 6)}.

La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) ha establecido síntomas de alarma que deben obligar al clínico al estudio exhaustivo y dirigido de la probable causa de la dispepsia, como son edad mayor de 45 años, sangramiento gastrointestinal, pérdida de peso reciente de más de 10%, vómitos, anorexia y saciedad precoz persistente, historia familiar ó personal de cáncer gastrointestinal, disfagia progresiva e ictericia⁽⁶⁾. La AGA también recomienda realizar estudios endoscópicos en pacientes con dispepsia que no respondan a esquemas terapéuticos con fármacos supresores de ácido ó terapia de erradicación de H. pylori⁽⁶⁾. Sin embargo, Bowrey y col en 2006 publicaron un estudio en el que se demostró que el sólo uso de los síntomas de alarma para escoger a los pacientes dispépticos a los cuales se les realizará evaluaciones endoscópicas, identifica mayormente a pacientes con cáncer avanzado, usualmente incurables⁽⁷⁾; y que los pacientes con cánceres precoces potencialmente curables, solo tienen en muchos casos síntomas dispépticos, por lo que muchas veces el diagnóstico se retrasa hasta que se desarrollan los síntomas del cáncer avanzado. Después de excluir enfermedades básicas por clínica, parámetros bioquímicos, endoscópicos, y radiológicos, los pacientes con frecuencia son etiquetados como teniendo dispepsia funcional o no ulcerosa, siendo éste, el diagnóstico más común en la mayoría de los pacientes^(6,7).

La función pancreática puede ser anormal en pacientes con dispepsia. En la enfermedad pancreática leve se puede presentar como único síntoma la dispepsia; y se ha encontrado una función pancreática anormal en más del 35% de los pacientes con dispepsia⁽⁵⁾.

La endoscopia y la ecografía o ultrasonografía transabdominal (UST) han aportado conceptos en el manejo diagnóstico y terapéutico de estos pacientes. Sin embargo, la ultrasonografía endoscópica (USE), ha emergido como la técnica ideal entre las pruebas que evalúan la estructura pancreática ya que brinda importantes ventajas sobre las otras modalidades disponibles. En primer lugar ofrece imágenes de alta calidad, a diferencia del UST que brinda imágenes de baja resolución. Además la imagen del UST está limitada por el gas intestinal suprayacente al órgano. La USE supera éstas desventajas al colocar un transductor dentro del lumen gastroduodenal en la inmediata vecindad del páncreas (3 mm). La Pancreato-Colangiografía Retrógrada Endoscópica (PCRE) puede evaluar solamente al sistema ductal pancreático mientras que la USE puede evaluar tanto el parénquima como los ductos pancreáticos⁽⁹⁾. Adicionalmente, ésta última permite la obtención
de tejido mediante punción dirigida con aguja fina.

Entre las indicaciones aceptadas del ultrasonido endoscópico en la patología pancreática se encuentran el cáncer de páncreas, tumores endocrinos, lesiones quísticas y pancreatitis. La pancreatitis crónica (PC) es una indicación establecida, aventajando a la PCRE como técnica diagnóstica, ya que no sólo estudia cambios ductales, sino también parenquimatosos.

Debido a que el USE provee imágenes de mayor resolución e información tanto de los ductos como del parénquima, es también lógico asumir que puede detectar anormalidades no previamente descritas con otras pruebas.

Incluso se conoce que la PC severa puede ser asintomática en algunos pacientes. Se ha descrito un número de criterios ecoendoscópicos para enfermedad pancreática⁽¹³⁾. Los criterios que son específicos al USE pueden ser divididos en 2 grupos; los parenquimatosos y los ductales. Los criterios parenquimatosos incluyen una ecogenicidad reducida, heterogeneidad, pérdida de las distinción ventral/dorsal, atrofia, puntos hiperecogénicos, focos hipoecogénicos, tractos hiperecogénicos y lobularidad. Éstos deberían ser buscados en la glándula dorsal solamente, ya que el páncreas ventral hipoecogénico puede mostrar criterios como los focos hiperecogénicos y los tractos, incluso en individuos normales. La ecogenicidad reducida y la heterogeneidad son presumiblemente causadas por edema y/o reducción en el contenido graso. La presencia de éstos cambios en la glándula dorsal explicaría la pérdida de la distinción ventral/dorsal. Los focos hiperecogénicos y los tractos corresponden respectivamente a puntos hiperecogénicos pequeños (1 a 2 mm) y a líneas hiperecogénicas delgadas dispersas en el parénquima. Cuando hay suficientes tractos, separan al parénquima en lóbulos distintivos que pueden darle a la glándula la apariencia en panal de abejas, es decir, la asociación de los focos y los tractos pueden atribuir un patrón areolar en islotes⁽¹⁴⁾.

Recientemente hemos propuesto (Sosa y col.) clasificar a los pacientes con criterios endosonográficos de pancreatitis crónica en patrones con el objeto de separar los diferentes grados y formas de pancreatopatía con la imagen de la USE y crear un consenso entre los diferentes ecoendoscopistas en el momento de establecer un diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la pancreatitis crónica. Los patrones propuestos fueron tumorales, pseudotumoral, areolares y calcificados⁽¹⁵⁾.

El reemplazo graso del páncreas, la lipomatosis o la esteatosis pancreática es la patología más frecuente hallada en el páncreas de los adultos. Al examinar ésta patología, dicho reemplazo de grasa es frecuentemente distribuido de manera irregular. Sosa y col., también ha propuesto patrones de comportamiento y de severidad de esteatosis pancreática, durante el estudio dinámico del páncreas en comparación con el hígado y glándulas pancreáticas normales, tomando en cuenta la ecogenicidad, los bordes, el tamaño, la visualización del conducto de Wirsung y de los vasos peripancreáticos. Éstos patrones pueden ser difusos leve, moderado, severo y heterogéneos en parches ó moteados (algodonoso)⁽¹⁶⁾.

Las lesiones quísticas del páncreas son entidades que están siendo reconocidas con una mayor frecuencia gracias al desarrollo de avanzadas técnicas de diagnóstico imagenológico como el UST, la Tomografía Axial Computarizada (TAC), Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y el USE. Éstas incluyen las lesiones quísticas inflamatorias, los pseudoquistes, y las neoplasias quísticas como el cistoadenoma seroso, cistoadenoma mucinoso, tumores mucinosos papilares intraductales (IPMN), tumores quísticos de células de los islotes y las neoplasias quísticas papilares. A pesar de la alta calidad de la TAC y la RMN actuales, la capacidad de éstos métodos para diferenciar las lesiones pancreáticas quísticas neoplásicas de las no neoplásicas permanece limitada. Debido a esto, el USE ha emergido como una herramienta diagnóstica útil para el diagnóstico diferencial de éstas lesiones⁽¹⁷⁾.

Numerosas publicaciones indican que el USE es altamente sensible para la detección de tumores pancreáticos con porcentajes superiores al 90%. La ventaja del USE sobre la TAC es especialmente evidente para lesiones
menores de 3 cm. de tamaño, con una sensibilidad del USE de 95-99%, y especificidad de 94-100% en comparación con la de la TAC de 55% y 73% respectivamente. También es posible evaluar en forma segura el compromiso vascular, extensión regional y la probable resecabilidad así como la posibilidad de realizar diagnósticos histológicos a través de punción con aguja fina⁽¹⁸⁾.

La relación entre la enfermedad pancreática y la dispepsia es desconocida. Estudios han documentado función pancreática anormal en pacientes con dispepsia^(2,5). Sosa y col., en estudio previo evaluó la aplicación del USE en la detección de pancreatitis crónica en pacientes con dispepsia concluyendo que el USE debe ser considerado un método diagnóstico no invasivo en la evaluación de pacientes con síntomas dispépticos. El objetivo de nuestro estudio es determinar enfermedad pancreática en pacientes con dispepsia evidenciada en patrones de pancreatitis crónica o de esteatosis, por cambios en el USE.

PACIENTES Y MÉTODOS:

Se estudiaron de forma prospectiva, una serie de 119 pacientes que acudieron al Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas (CITÉ) entre mayo del 2006 hasta mayo 2007 referidos por diferentes patologías para la realización de USE superior, a los cuales se les solicitó, previo consentimiento informado escrito, llenar una encuesta preestablecida (ver apéndices) donde se buscaron síntomas subjetivos de dispepsia. y posteriormente se clasificaron de acuerdo al tipo de dispepsia y hallazgos endosonográficos del páncreas (patrones de pancreatitis crónica, patrón de esteatosis, lesiones quísticas, tumores u otro hallazgo).

Una vez obtenido los datos, la dispepsia se subdividió para su clasificación en 5 categorías 2: 1. Tipo Reflujo: dispepsia con regurgitación urente y dolor retroesternal como síntomas prominentes.

2. Tipo Ulcerado: dispepsia con dolor frecuentemente aliviado con antiácidos o alimentos, o frecuentemente dolor antes de las comidas, cuando se está hambriento o dolor en las noches.

3. Tipo Intestino Irritable: dispepsia con nauseas frecuentes, vómitos, distensión o saciedad precoz, o dolor que empeora con alimentos o calma al eructar.

4. Tipo Biliar: dispepsia con dolor prominente en cuadrante superior derecho, en banda o dolor en espalda, o intolerancia a alimentos grasosos.

5. Tipo No Específico: el resto de pacientes con dispepsia. Para clasificar el tipo de dispepsia, se tomaron en cuenta el grupo de síntomas referido por el paciente que dominó en la encuesta. Se incluyeron un total de 13 síntomas, de los cuales los síntomas 1, 2 y 3 pertenecen a la dispepsia tipo reflujo, los síntomas 4, 5 y 6 pertenecen al la dispepsia tipo ulcerado; los síntomas 7, 8, 9 y 10 pertenecen a la dispepsia tipo intestino irritable; y los síntomas 11, 12 y 13, pertenecen a la dispepsia tipo biliar. Si tenían uno o más síntomas de cada grupo, fué englobado en el grupo en el que el mayor número de síntomas refirió. De ser igual el número de síntomas en cada grupo, clasificó para dispepsia no específica.

La apariencia endosonográfica del páncreas fue evaluado en los pacientes con y sin dispepsia, con un ecoendoscopio Olympus UM 130, ganancia 3, contraste 7, a 7.5 y 12 Mhz, operado por una misma persona experta, ciega a los resultados de la encuesta. Se utilizaron como criterios endosonográficos para pancreatitis crónica, los descritos por Wallace et al^(7,8).

Cambios en el parénquima:

Arquitectura heterogénea globular

Áreas focales hiperecoicas

Bandas o focos ecogénicos

Lobularidad

Pancreatomegalia

Pequeñas cavidades o quistes

Cambios del ducto pancreático:

Patrón irregular del ducto

Incremento en el calibre del ducto

Lumen irregular

Ramas secundarias dilatadas

Ramas secundarias aumentadas

Aumento en la ecogenicidad de la pared del ducto

Ecos intraluminales

Estenosis con dilatación del ducto principal

Disrupción ductal

Los criterios de pancreatitis crónica fueron agrupados en los 8 patrones propuestos por Sosa y col. Los patrones fueron:

A.- Tumorales:

1.- Pancreatitis crónica tumoral A (PCTA): Masa tumoral presente en la cabeza del páncreas. Parénquima pancreático heterogéneo con hipoecogenicidad global leve sin patrón areolar, lobular por bordes irregulares, puntos ecogénicos milimétricos dispersos con o sin sombra posterior, Wirsung dilatado arrosareado con o sin ramas secundarias dilatadas, hipotrofia glandular de leve a severa dependiendo del parénquima observado alrededor del conducto principal hasta sólo observar el ducto de Wirsung dilatado sin parénquima alrededor.

2.- Pancreatitis crónica tumoral B (PCTB): Parénquima normal en la cabeza del páncreas, masa tumoral presente de istmo, cuerpo o cola, con dilatación del Wirsung por detrás de la lesión y los cambios descritos en PTCA en el
parénquima.

3.- Pancreatitis pseudotumoral (PCPT): Wirsung irregular ó difícilmente visible en la cabeza y dilatado en el cuerpo. A nivel de la cabeza puntos ecogénicos, tractos y patrón areolar severo. No se evidencia imagen de tumor, con aumento de volumen de la cabeza pancreática. Vía biliar principal normal ó con estenosis en porción pancreática.

B.- No tumorales:

• Areolares (en islotes):

4.- Pancreatitis crónica areolar en islotes leve (PCAL): Parénquima pancreático heterogéneo con hipoecogenicidad global leve, Wirsung de paredes ecogénicas, regular no dilatado, parénquima areolar leve o parénquima sin lobularidad. Focos hipoecogénicos grandes (tractos ecogénicos lineales finos que delimitan áreas redondeadas hipoecocogénicas internas de variables tamaños) sin hipotrofia de la glándula. Puntos ecogénicos dispersos pequeños sin sombra.

5.- Pancreatitis crónica areolar en islotes moderada (PCAM): Parénquima pancreático heterogéneo con hipoecogenicidad global moderada, Wirsung de paredes ecogénicas, irregular no dilatado difícilmente visualizado. Parénquima areolar moderado y con lobularidad leve, focos hipoecogénicos medianos (tractos ecogénicos lineales gruesos que delimitan áreas redondeados hipoecocogénicas internas de menor tamaño) con o sin hipotrofia de la glándula. Puntos ecogénicos dispersos pequeños con o sin sombra.

6.- Pancreatitis crónica areolar en islotes severa (PCAS): Parénquima pancreático heterogéneo con hipoecogenicidad global severa, Wirsung de paredes ecogénicas, irregular no dilatado difícilmente visualizado. Parénquima areolar severo y con lobularidad marcada; focos hipoecogénicos medianos (tractos ecogénicos lineales gruesos que delimitan áreas redondeados hipoecocogénicas internas pequeñas, en forma de islotes), con hipotrofia de la glándula. Abundantes puntos ecogénicos dispersos pequeños sin sombra.

• Calcificadas:

7.- Pancreatitis crónica calcificada A (PCCA): Parénquima pancreático heterogéneo con hiperecogenicidad global moderada, Wirsung dilatado en forma segmentaria o total con paredes ecogénicas. Tractos ecogénicos lineales gruesos que delimitan áreas redondeados hipoecogénicas internas de variables tamaños. Parénquima lobular, puntos ecogénicos dispersos con sombra posterior, con hipotrofia de la glándula, con ramas secundarias dilatadas, sin cálculos en el Wirsung. Vía biliar principal normal o con estenosis en porción pancreática.

8.- Pancreatitis crónica calcificada B (PCCB): Wirsung dilatado, parénquima lobular, puntos ecogénicos dispersos en el parénquima, grandes, con sombra posterior e hipotrofia de la glándula. Cálculos en el Wirsung, con o sin ramas secundarias dilatadas. Vía biliar principal normal o con estenosis en porción pancreática.

En los pacientes catalogados con esteatosis pancreática, el páncreas se encontraba con un aumento de su ecogenicidad parcial o global, basándose en criterios similares a los parámetros descritos para esteatosis hepática, los cuales fueron descritos de la siguiente manera:

1.- Patrón difuso: la ecogenicidad de la glándula pancreática está aumentada en forma homogénea en diferentes grados dependiendo de la variación de los criterios:

- Leve: cuando hay aumento de la ecogenicidad con regularidad en los bordes de la glándula, tamaño conservado, buena visualización del conducto de Wirsurg en todo su trayecto y buena visualización de los vasosperipancreáticos.

- Moderado: cuando hay mayor aumento de la ecogenicidad, aún se puede definir los bordes y precisar bien el tamaño de la glándula, regular visualización del conducto de Wirsurg y de los vasos peripancreáticos.

Severa: cuando hay ecogenicidad muy aumentada que dificulta la ubicación de la glándula, pérdida de los bordes posteriores y dificultad en la determinación del tamaño, ausencia de la visualización del conducto de Wirsurg y de los vasos peripancreáticos.

2.- Patrón heterogéneo: la ecogenicidad de la glándula pancreática está aumentada en forma heterogénea en diferentes patrones dependiendo de la variación de los criterios:

- Parches: se observan áreas redondeadas hiperecogénicas de bordes irregulares alternadas con otras áreas redondeadas hipoecogénicas irregulares intercaladas que producen una imagen "geográfica", bordes irregularesde la glándula, tamaño conservado, parcial visualización del conducto de Wirsung y de los vasos peripancreáticos.

- Moteado: se observan áreas redondeadas hiperecogénicas de bordes regulares que producen una imagen "en moteado algodonoso", bordes irregulares de la glándula, tamaño no evaluable, mala visualización del conducto de Wirsung y de los vasos peripancreáticos.

RESULTADOS

Se evaluaron un total de 119 pacientes, de los cuales 86 (72%) refirieron algún tipo de dispepsia mientras que 33 (28%) no refirieron dispepsia, con lo que podemos evidenciar que 2 de cada 3 pacientes con patología pancreática refieren dispepsia.

Un 60% de los pacientes presentó un patrón de pancreatopatía crónica, seguido de un 24 % de esteatosis pancreática y otros diagnósticos en un 16%.

El 69% de los pacientes que expresaron dispepsia del tipo intestino irritable presentaron pancreatitis crónica al estudio endosonográfico, al igual que el 57% que presentó dispepsia biliar. Por el contrario el 70% de los pacientes con dispepsia de tipo reflujo y el 60% del tipo dispepsia ulcerosa no presentaron patrón de pancreatitis crónica al USE.

DISCUSIÓN

Si bien es cierto que en las consultas de gastroenterología y de medicina general muchos pacientes son catalogados de dispépticos, el término "dispepsia" continúa resultando confuso. Esto se debe en gran parte a que no existe consenso con respecto a su significado: algunos médicos emplean la palabra dispepsia para referirse a cualquier tipo de molestia digestiva, otros para agrupar aquellos síntomas desencadenados por la ingesta, mientras que para otros es sinónimo de enfermedad ulcerosa péptica. Aún más, no es raro que ciertos profesionales cataloguen de „dispépticos‰ a todos aquellos pacientes en los que no encuentran una explicación razonable de sus molestias o, más especialmente, cuando les atribuyen un origen psicológico.

La dispepsia está asociada a un grupo heterogéneo de desórdenes muchos de los cuales y a pesar de la aplicación de estudios complementarios complejos, resulta difícil establecer una causa etiológica precisa y por ende la instauración de un tratamiento específico. Partiendo de ésta premisa muchos pacientes se engloban en los llamados portadores de trastornos funcionales de muy difícil tratamiento; en otros pacientes sin embargo se identifican lesiones benignas como la úlcera péptica y malignas como el cáncer gástricoy pancreático.

En nuestro trabajo evidenciamos que el 72% de los pacientes con alteraciones endosonográficas pancreáticas refirieron algún tipo de dispepsia, mientras que el 28% no refirieron, con lo que podemos evidenciar que 2 de cada 3 pacientes con patología pancreática presentan sintomáticamente dispepsia. Estos hallazgos son consistentes con los reportados por Sahai y colaboradores, quienes compararon hallazgos de USE en pacientes con dispepsia y en sujetos control, encontrando mayor número de anormalidades en pacientes sintomáticos y concluyendo que la dispepsia puede ser una presentación atípica de los pacientes con pancreatopatía.

De los pacientes con pancreatitis crónica un 40% presentó un patrón tumoral (maligno), por lo que es importante señalar que 4 de cada 10 pacientes con pancreatopatía tienen una neoplasia, por lo que la posibilidad de un diagnóstico precoz modifica sustancialmente la evolución y sobrevida de estos pacientes. En un reporte previo, nuestro grupo (Sosa y colaboradores)⁽¹⁵⁾, reportó que el 84% de los pacientes a los cuales se les realiza un diagnóstico ecoendoscópico de PC tienen un patrón no tumoral y un 15% un patrón tumoral, donde se evidencia la lesión de ocupación de espacio obstruyendo el conducto de Wirsung y produciendo cambios de pancreatitis crónica ascendente retrógrada.

Un 60% de los pacientes presentó un patrón de pancreatopatía crónica, seguido de un 24 % de esteatosis pancreática, y otros diagnósticos en un 16%. El hallazgo de criterios sugestivos de PC en pacientes que presentan síntomas dispépticos, se correlaciona con los hallazgos obtenidos en los estudios realizados por Andersen et al. Cabe destacar que encontramos un menor porcentaje de casos de pancreatitis crónica en pacientes quienes no refirieron ningún tipo de sintomatología dispéptica, lo que nos indica, que la ausencia de este grupo de síntomas, no descarta la presencia o no de pancreatitis crónica, aún cuando este grupo asintomático es muy pequeño.

En cuanto al tipo de dispepsia, el 69% de los pacientes que expresaron dispepsia del tipo intestino irritable presentaron pancreatitis crónica al estudio endosonográfico, al igual que el 57% que refirió dispepsia biliar, por lo que la presencia de ésta sintomatología no debe ser menospreciada para la sospecha diagnóstica de pancreatopatía.

En cuanto a la esteatosis pancreática, se evidenció en un 24% de los pacientes, siendo más frecuente el patrón difuso (55%), seguido del patrón en parches (28%) y un patrón moteado en un 17%. Estos hallazgos son consistentes con los reportados en otro trabajo previo de nuestro grupo (Sosa et al) ⁽¹⁶⁾, donde se evaluaron 1.764 historias de ecoendoscopia, de las cuales sólo 45 reportaron cambios pancreáticos relacionados con la ecogenicidad y por ende con la infiltración difusa del páncreas, representando el 2,6% de los pacientes. Esta diferencia tan importante con la incidencia reportada previamente en la literatura radica en que no existen trabajos previos de la esteatosis pancreática y la ecoendoscopia en forma extensa. La ecoendoscopia es un instrumento que se utiliza con fines de diagnóstico tumoral y es recientemente que el páncreas ha comenzado a ser evaluado en forma diferente. Los cambios de ecogenicidad pancreática adquieren cada vez más importancia con el transcurso del tiempo, por lo cual se deberán realizar trabajos prospectivos que evalúen en forma rigurosa la verdadera incidencia de la esteatosis en pacientes que sean sometidos a una ecoendoscopia por diferentes razones.

No existen reportes previos que relacionen los pacientes con dispepsia con los hallazgos endosonográficos de pancreatitis crónica y esteatosis en patrones, que puedan ser correlacionados con la etiología, evolución y posterior pronóstico del paciente. Proponemos la utilización de los patrones descriptivos de pancreatitis crónica y esteatosis ya que permiten separar los diferentes grados y formas de pancreatopatía, con la imagen diagnóstica del USE, y permitiría crear un consenso entre los diferentes ecoendoscopistas en el momento de establecer un diagnóstico.

En conclusión, el presente estudio demuestra que el USE debe ser considerado como un método diagnóstico complementario no invasivo en la evaluación de pacientes con síntomas dispépticos y en el descarte de la patología pancreática oculta como factor etiológico de la misma.

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