Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: prácticas en un centro hospitalario privado

Dres. Landaeta J ,Dias C, Narváez M, Rodríguez M, Montero D, Urdaneta C.

Policlínica Metropolitana.

Para cualquier información o separata contactar al Dr. Jorge Landaeta Correo-e: jllgastro@cantv.net 

RESUMEN

Introducción: Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE), es un método endoscópico avanzado que posibilita el estudio y tratamiento de la vía biliar y pancreática. Este procedimiento requiere alto nivel de conocimientos y destrezas técnicas para garantizar mínimas complicaciones en el paciente. En nuestro país, existen pocos centros para la formación de gastroenterólogos para desarrollar habilidad en la realización de CPRE. Objetivo: Determinar la casuística en procedimientos de CPRE en un centro privado para proveer los estándares más altos en la capacitación teórica y práctica en las técnicas avanzadas de este procedimiento. Diseño del Estudio: Estudio retrospectivo, descriptivo, que incluyó pacientes con patologías bilio-pancreáticas que acudieron a la Policlínica Metropolitana y se les realizó CPRE. Resultados: Durante el período de estudio se realizaron 815 procedimientos, 486 (59,6%) y 329 (40,36%) eran del sexo femenino y masculino respectivamente. La edad promedio de los pacientes fue 53,34 años, con edades comprendidas entre 2 y 98 años, con 18 menores de 12 años. Las indicaciones más frecuentes: colestasis, litiasis biliar, pancreatitis aguda y crónica. Otras indicaciones: fístula biliar, recambio de prótesis, colangitis y pacientes con tumor bilio-pancreático. Los procedimientos terapéuticos abarcaron desde esfinterotomía hasta ampulectomía, toma de biopsia, colocación de prótesis tanto en vía biliar como pancreática, con resolución del problema en la mayoría de los pacientes. Hubo complicaciones en 36 pacientes (4,17%), las más frecuentes fueron hemorragia (16) y pancreatitis post-CPRE (7), de los cuales 3 fueron severas. No se reportaron muertes debido al procedimiento. Conclusión: En nuestro estudio demostramos que estamos dentro de lo que realiza cualquier centro de entrenamiento reportado en la literatura mundial (número de procedimientos, indicaciones, hallazgos, procedimientos terapéuticos y tasa de éxito técnico terapéutico con baja morbi-mortalidad). Estos resultados obtenidos en un centro hospitalario de IV nivel nos indica que pudiéramos optar a convertirnos en un centro de entrenamiento en CPRE.

Palabras claves: CPRE, patología bilio-pancreática, centro de capacitación.

SUMMARY

Introduction: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) is an advanced endoscopic procedure that allows the study and treatment of biliary and pancreatic ducts. This procedure requires a higher level of knowledge and technical skills, to ensure a minimal complications outcome of the patient. In our country there are few training centers for gastrointestinal specialists for developing the necessary skills for performing ERCP. Objectives: To asses the statistics of ERCP procedures that were performed in our private hospital between January 2005 until January 2009, to demonstrate that we possessed the high standars on capacitation, both theorical and practical on performing ERCP. Study Design: ItÊs a descriptive and retrospective study, including all patients that came to our center with pancreatic or billiary pathology and underwent the procedure. Results: 815 ERCP were performed during the time of the study, 486 (59.6%) were female and 329 (40, 36%) were male. The mean age was 53, 34 years, with range between 2 and 98 years, and 18 patients were younger than 12 years. The main indications for the procedure were cholestasis, billiary litiasis, acute and chronic pancreatitis. Also other indications were billiary fistulae, billiary prothesis placement and replacement, cholangitis and tumors of the pancreas and billiary ducts. The therapeutics procedures performed were sphinctectomy, ampullectomy, biopsy, billiary and pancreatic prothesis placement. In most of the cases the problem was solved. There were complications in 36 patients (4, 17%), the most common being bleeding 16 and post ERCP acute pancreatitis 7 there were no deaths attributed to the procedure. Conclusion: In our study we show that our statistics are well placed among the standards of any reported trainning center in the world, regarding number of procedures, indications for the procedure, findings, therapeutic procedures and a very low morbility/mortality rate. These results, obtained at a level IV medical center, aldo shows that we can easily became a trainning center on ERCP for gastroenterologist specialists

Keys words: ERCP, billiary and pancreatic pathology, training center.

Fecha de Recepción: Sep. 2009  Fecha de Revisión: Nov. 2009  Fecha de Aprobación: Ene. 2010.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de Gastroenterologia (OMGE), auna los esfuerzos y proyectos de las diferentes sociedades nacionales de gastroenterologia del mundo, para promover el desarrollo de la especialidad en todos los rincones del mundo.

La OMGE-OMED trata de establecer Centros de Docencia (Training Centers) en determinadas areas de la especialidad, con una region de influencia que pueda acoger a especialistas en su afan de progresar. A la fecha el mas antiguo es el de Soweto en Surafrica. Posteriormente se han creado dos en norte de Africa, en Rabat (Marruecos) para los francofonos y en El Cairo (Egipto), para los de lengua arabe.

Recientemente, se han nominado tres centros en America Latina, en español. El de Cirugia Endoscopica de Santiago, que dirige el Dr. Claudio Navarrete Garcia, el de La Paz Bolivia, que dirige el Dr. Guido Villa-Gómez Roig y el Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion "Salvador Zubiran", en Mexico.

Todo esto con el fin de tratar de establecer de alguna forma los estandars en Gastroenterologia o "mínimos aceptables" en la formación del gastroenterólogo, desde una perspectiva moderna, actual y global ⁽¹⁾.

La Mision establecida por la OMEG de los Centros de Entrenamiento es:

• Promover los mas altos estandares en la formacion en gastroenterologia y endoscopia en una region seleccionada.

• Desarrollar un plan de estudios para la formacion en gastroenterologia basada en la ciencia actual, los principios eticos y de interes para los entes locales y regionales de acuerdo a las necesidades de atencion sanitaria.

• Exponer a los jovenes gastroenterologos en la formacion a la mayoria de los conocimientos actuales en gastroenterologia.

• Fomentar la interaccion entre expertos internacionales y regionales en el campo de la gastroenterologia.

• Promulgar directrices sobre mejores practicas en gastroenterologia y endoscopia ⁽²⁾.

La formacion en tecnicas endoscopicas debe ser adecuada para cada categoria endoscopica.

Existen importantes areas en la medicina clinica como las tecnicas avanzadas, el cuidado optimo al paciente y la garantia de calidad. El incremento de tecnicas minimamente invasivas en los campos de la gastroenterologia y de la cirugia, asi como los efectos de las curvas de aprendizajes sobre la aparicion de complicaciones, han suscitado recientemente un debate acerca de los estandares de formacion. La alerta social y la creciente presion legal para mostrar y certificar la competencia han venido a incrementar la importancia de la formacion en la medicina intervencionista. Aunque la medicina basada en la evidencia rapidamente ha adquirido el estandar de referencia para las modalidades terapeuticas, la responsabilidad de la educacion, incluidas las bases teoricas asi como la adquisicion y el perfeccionamiento de las habilidades manuales en la endoscopia digestiva, es aun una cuestion del propio medico. Las habilidades se adquieren rutinariamente, al practicar con pacientes, al principio bajo la supervision de un endoscopista experto. El desarrollo de nuevos simuladores de endoscopia ha suscitado el debate acerca de si la obtencion de la formacion en habilidades manuales basicas es mejor externamente a los pacientes ⁽³⁾.

La realizacion de un numero arbitrario de procedimientos no garantiza la competencia. Siempre que sea posible, la competencia debe ser determinada por criterios objetivos y la observacion directa ^{(4, 5,6)}.

El numero de procedimientos necesarios supervisado para obtener la competencia varia enormemente entre gastroenterologos en entrenamiento ⁽⁷⁾.

El numero de procedimientos requeridos publicados previamente fueron una estimacion del umbral de numero de procedimientos que deben realizarse antes de que la competencia pueda ser evaluada.

El numero representa el minimo indispensable, y se entiende que la mayoria de los gastroenterologos en entrenamiento requieren mas (nunca menos) que el numero indicado ⁽⁸⁾.

Recientes estudios prospectivos utilizando medidas objetivas de competencia endoscopica en CPRE han demostrado que el numero umbral publicado de estudios no es adecuado para muchos gastroenterologos en entrenamiento para adquirir competencia ^{(9, 4, 10,11)}. Esto enfatiza la necesidad de usar criterios objetivos de habilidad, mas que un numero arbitrario de procedimientos realizados. Por ejemplo, en CPRE, la habilidad para canular el conducto de interes en 80% de los casos, es usado como la minima medida de competencia. Una evaluacion retrospectiva de gastroenterologos en entrenamiento ha demostrado que por lo menos 180 procedimientos supervisados son requeridos ⁽¹²⁾.

En general, existe una larga curva de aprendizaje y el tiempo que tarden en realizarse el numero minimo requerido variara segun el centro en el que se lleve a cabo el adiestramiento.

GUÍAS INICIALES DE CERTIFICACIÓN ⁽¹³⁾:

Entrenamiento preliminar

Habilidades cognitivas

• Indicaciones/contraindicaciones

• Consentimiento

• Anatomia Endoscopica

• Aspectos tecnicos

• Sedacion/analgesia

• Integracion de los cuidados Reportes/documentacion

Habilidades endóscopicas

• Habilidades técnicas

• Número de procedimientos

• Tasa de éxito

• Tasa de complicaciones

Interpretacion

• Intervencion terapeutica

Cuidados del paciente.

Finalmente, las instituciones necesitaran ser reconocidas para que puedan recibir una acreditacion como centros de formacion, a traves de comprobaciones de topicos importantes como el numero de procedimientos especificos endoscopicos realizados cada ano, practica de garantia de calidad y seguimiento de los resultados. En cuanto a resultados y complicaciones, el numero de intervenciones realizadas por cada endoscopista y el nivel de dificultad de las mismas, las infraestructuras tecnicas disponibles en la unidad de formacion y la organizacion de educacion continua postgraduada ⁽³⁾.

OBJETIVO

Determinar la casuistica en procedimientos de CPRE en un centro privado para proveer los estandares mas altos en la capacitacion teorica y practica en las tecnicas avanzadas de este procedimiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizo un estudio descriptivo - retrospectivo mediante la revision de historias clinicas de pacientes con patologia bilio-pancreatica que acudieron a la Policlinica Metropolitana y ameritaron la realizacion de una CPRE durante el periodo Enero 2005 hasta Enero 2009, incluyendose un total de 815 procedimientos.

RESULTADOS

Durante el periodo Enero 2005 hasta Enero 2009, se realizaron 815 procedimientos 486 (59,6%) y 329 (40,36%) eran del sexo femenino y masculino respectivamente. La edad promedio de los pacientes fue 53,34 años; con 18 menores de 12 anos. Las indicaciones mas frecuentes fueron: colestasis: 350 (40.3%), litiasis biliar: 112 (12.9%), pancreatitis aguda: 73 (8.4%) y pancreatitis cronica: 1 (0.1%). Otras indicaciones fueron, fistula biliar: 44 (5,1%), colocacion de protesis: 69 (7.9%), colangitis: 42 (4.8%), cancer de pancreas: 43 (5%), colangiocarcinoma: 16 (1.8%) y tumor de papila: 7 (0.8%) (Tabla 1).

Tabla 1. Distribucion de la muestra segun indicaciones.

Entre los hallazgos encontrados, estan: Litiasis: 178 (24.5%), dilatacion de la via biliar: 124 (17.1%), estenosis benigna: 113 (15.5%), via biliar sin hallazgos: 134 (18.4%), neoplasias: 71 (9.8%), lesiones post quirurgicas: 32 (4.4%) y disfuncion del Esfinter de Oddi: 14 (1.9%) (Tabla 2).

 Tabla 2.1. Distribucion de la muestra segun hallazgos principales.

Tabla 2.2. Distribucion de la muestra segun otros hallazgos.

Los procedimientos terapeuticos abarcaron esfinterotomia de arco: 453 (49.2 %), esfinterotomia de aguja: 82 (8.9%), colocacion de protesis tanto en via biliar: 167 (18.1%), como en la via pancreatica: 3 (0.3%), retiro de protesis: 25 (2.7%), extraccion de calculos: 108 (11.7%), dilatacion con balon: 25 (2.7%), dilatación con Sohendra: 22 (2.4%), ampulectomia: 6 ( 0.7%); con resolucion del problema en la mayoria de los pacientes (Tabla 3).

Tabla 3. Distribucion de la muestra segun procedimientos terapeuticos.

Hubo complicaciones en 36 pacientes (4,17%), las mas frecuentes fueron hemorragia 16 y pancreatitis post-CPRE 7, de las cuales 3 fueron severas. No se reportaron muertes debido al procedimiento.

DISCUSIÓN

La CPRE es un metodo endoscopico avanzado que posibilita el estudio y tratamiento de la via biliar y pancreatica. Este procedimiento requiere alto nivel de conocimientos y destrezas tecnicas para garantizar minimas complicaciones en el paciente. En nuestro pais existen pocos centros de formacion para gastroenterologos aptos para la realizacion de CPRE.

Esta necesidad se sustenta ademas, en que, entre otros factores (grado de exito tecnico, grado de exito clinico, tasa de complicaciones, grado de satisfaccion del paciente), el efecto del entrenamiento medico en los resultados, no solo de CPRE, sino de cualquier procedimiento endoscopico, es crucial ^(14-15). Se ha demostrado que se requieren mas de 180 CPRE para lograr un minimo objetivo de 80% de exito en la canulacion biliar selectiva. Hay poca informacion del efecto del entrenamiento sobre la frecuencia de complicaciones. La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal recientemente ha elevado el umbral del numero de CPRE a 180, con el cual considera que el endoscopista puede ser competente ⁽¹³⁾.

Los intereses individuales en ciertos campos clinicos siempre conducen a diferentes niveles de actuacion. Ademas, determinadas tecnicas y ciertos tipos de casos clinicos siempre estaran concentrados en centros especializados que posean la necesaria infraestructura y una amplia experiencia. Un nivel equivalente y estandar de realizacion nunca sera alcanzado con todas las tecnicas endoscopicas ⁽³⁾.

El presente estudio transmite la experiencia de CPRE obtenida en un centro privado de IV nivel, en el transcurso de 4 anos, periodo durante el cual se realizaron un numero promedio de 815 procedimientos, siendo constante anualmente el numero en ese periodo, constancia que se mantiene en otros centros de entrenamiento ⁽¹⁶⁾.

En el presente estudio, se realizaron un total de 815 procedimientos de CPRE, 486 (59,6%) en mujeres y 329 (40,36%) en hombres, datos similares a los reportados por otros autores latinoamericanos en Chile y Peru, quienes encontraron que la proporcion de mujeres que ameritaron realizacion de CPRE fue mayor que los hombres en una relacion 3:1, inclusive hasta de 4:1 ^{(17, 18,19)}. Al igual que en los resultados obtenidos en un estudio venezolano, en Maracaibo, donde 62,3% de los pacientes que ameritaron CPRE eran mujeres ⁽²⁰⁾.

Las principales indicaciones de la CPRE fueron, colestasis: 350 (40.3%), litiasis biliar: 112 (12.9%), pancreatitis aguda: 73 (8.4%) y pancreatitis cronica: 1 (0.1%). Otras indicaciones fueron: fistula biliar: 44 (5,1%), colocacion de protesis: 69 (7.9%), colangitis: 42 (4.8%), cancer de pancreas 43: (5%), colangiocarcinoma: 16 (1.8%) y tumor de papila: 7 (0.8%). Estas estadisticas coinciden con la literatura consultada. En un estudio desarrollado en Chile, la principal indicacion fue la ictericia obstructiva en 45,4% y coledocolitiasis en 28,5 % ⁽¹⁷⁾.

En relacion a los hallazgos encontrados: Litiasis: 178 (24.5%), dilatacion de la via biliar: 124 (17.1%), estenosis benigna: 113 (15.5% ), via biliar sin hallazgos: 134 (18.4%), neoplasias: 71 (9.8%), lesiones post quirurgicas: 32 (4.4%) y disfuncion del Esfinter de Oddi: 14 (1.9%), siendo estos resultados equiparables a los estudios chileno, peruano y venezolano ^{(17,18,19,20)}.

Los procedimientos terapeuticos abarcaron, desde esfinterotomia de arco: 453 (49.2 %), esfinterotomia de aguja: 82 (8.9%), colocacion de protesis tanto en via biliar: 167 (18.1%), como en la via pancreatica: 3 (0.3%), retiro de protesis: 25 (2.7%), extraccion de calculos: 108 (11.7%), dilatacion con balon: 25 (2.7%), dilatacion con Sohendra: 22 (2.4%) y ampulectomia: 6 ( 0.7%); con resolución del problema en la mayoria de los pacientes.

Hemos considerado importante medir otras variables que evaluan la calidad de la CPRE, como por ejemplo, el grado de exito tecnico logrado post CPRE ⁽²¹⁾, considerando necesario para promover cambios, reforzar acciones o mantener el nivel objetivo alcanzado. El exito tecnico es probablemente mas importante para la CPRE, que para otros procedimientos endoscopicos, basados en la dificultad tecnica de este procedimiento. Consideramos que es importante incluir medidas de exito tecnico terapeutico, asi pues, la simple canulacion no es suficiente para representar exito en casos donde la medida terapeutica es necesaria ⁽¹⁷⁾.

El exito técnico terapeutico alcanzado por el centro de referencia del estudio fue completo en 93.25%, y fallido solo en un 6.75 %. El alto porcentaje de exito completo en el presente estudio estuvo condicionado por la naturaleza de la patologia diagnosticada cuyo tratamiento estaba al alcance de las opciones terapeuticas de la CPRE.

Hubo complicaciones en 36 pacientes (4,17%), las mas frecuentes fueron Hemorragia: 16 y pancreatitis post-CPRE: 7, de los cuales 3 fueron severas. No se reportaron muertes debido al procedimiento. Estos resultados estan por debajo de lo reportado en la literatura para la CPRE (5 - 10%). En el caso de hemorragia no fue superado el standard internacional (< 5%) y el de otros estudios publicados ^{(17, 18,19)}. En el caso de pancreatitis se obtuvieron resultados similares e incluso inferiores a lo reportado por el grupo de Chile y Peru, los cuales reportaron 0.94 y 6.1% respectivamente ^(17,18).

CONCLUSIÓN

En nuestro estudio demostramos que estamos dentro de lo que realiza en cualquier centro de entrenamiento reportado en la literatura mundial (numero de procedimientos, indicaciones, hallazgos, procedimientos terapeuticos y tasa de exito tecnico terapeutico con baja morbi-mortalidad).

Estos resultados obtenidos en un centro hospitalario de IV nivel nos indican que pudieramos optar a convertirnos en un centro de entrenamiento en CPRE.

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