Prótesis digestivas en general

Dr. Pablo Sakai

INTRODUCCIÓN

Las prótesis son utilizadas en casi todo el tracto digestivo, como (esófago, estómago, intestino delgado, colon y vías bilio-pancreáticas). En la literatura es conocido como Stent, en referencia al Doctor Charles Thomas Stent, odontólogo inglês que en el siglo IX utilizó materiales sintéticos para moldes dentarios⁽¹⁾.

Las principales indicaciones son el tratamiento de las obstrucciones por neoplasias avanzadas y cierre de fístulas.

La utilización de prótesis auto-expandibles se difundió por la facilidad de la colocación, duración de la permeabilidad y menores complicaciones en relación con las prótesis rígidas. Existen diversos modelos, las constituídas de ligas metálicas como Elgiloy (cobalto y cromo), Nitinol (níquel y titanio) y acero inoxidable, disponibles en varios tamaños, formas, revestidas o no⁽²⁾.

El principio de la colocación se basa en la transposición de la obstrucción a través de una guía, sobre la cual será pasado el sistema de introducción con la prótesis en la forma restringida. Posterior a la ubicación adecuada abarcando toda la estenosis, se libera la prótesis permitiendo su expansión y posteriormente el sistema introductor es removido.

ESÓFAGO

La indicación más común para la colocación de prótesis en el esófago es el tratamiento de la obstrucción causada por neoplasia avanzada. Las principales ventajas del tratamiento paliativo es el alivio inmediato de la obstrucción, puede ser realizado ambulatoriamente y con alta tasa de éxito⁽⁴⁾.

No obstante, es fundamental saber indicar adecuadamente el tratamiento. Las prótesis son reservadas para pacientes con obstrucciones asociadas o no a fístulas, que no puedan ser sometidas a resección quirúrgica.

Cuando existe compromiso importante del estado general y baja expectativa de sobrevida, avalada por el índice de calidad de vida, se debe optar por la colocación de sondas de nutrición⁽⁵⁾. Si es posible, terapia citoreductora debe ser prioritaria por la posibilidad de aumento de la sobrevida⁽⁶⁾.

Preocupación existe en relación a la asociación de radioterapia (RT)/quimioterapia (QT) y prótesis. Estudios no muestran diferencias significativas en las complicaciones en pacientes sometidos previamente a RT/QT ⁽⁷⁾. En relación a terapia citoreductora posterior a la colocación de prótesis, se observa beneficio en relación a la sobrevida, aun cuando se deben tomar cuidados si la neoplasia envuelve la aorta^{(8, 9,10)}.

Actualmente diversos diámetros están disponibles para uso en el esófago, no obstante, utilización de prótesis mayores de 18 mm. no ofrecen ventajas en cuanto al resultado clínico, migración, más bien, provocan mayor queja de dolor post tratamiento⁽¹¹⁾.

La localización más indicada para utilización de prótesis es la estenosis del tercio medio del esófago. El tercio proximal particularmente puede sufrir inconvenientes, ya que, puede causar intolerancia por sensación de cuerpo extraño y es por eso, que se debe evitar la colocación de prótesis a menos de 2 cm. del cricofaringeo. Modelo con extremidad proximal menos dilatada fue desarrollado para uso proximal al cricofaringeo con buena tolerancia^(12,13).

La colocación de prótesis a través de la unión esófago-gástrica está relacionada con reducción de la sobrevida por el reflujo gastro-esofágico y complicaciones pulmonares⁽¹⁴⁾.

Prótesis especiales para la transición esófago gástrica con mecanismo antireflujo pueden detener el contenido gástrico. Estudio utilizando Z-stent AR valve, comprobó eficacia en evitar el reflujo, no mostró alteración en la sobrevida o calidad de vida y evidenció aumento en la tasa de migraciones, sangramiento, dolor y perforación atribuidas a las características de la localización.

GASTRODUODENAL

Las obstrucciones gastroduodenales son causadas principalmente por tumores de páncreas. Neoplasias gástricas, vías biliares, enfermedad metastásica y compresión linfonodal, que también pueden comprometer el vaciamiento gástrico.

Prótesis enterales poseen características importantes como flexibilidad del sistema introductor, extremidades atraumáticas y resistentes a la deformación cuando son introducidas en lugares angulados.

La tasa de éxito en la introducción es de 92-97% con mejoría clínica del 75-94 % de los síntomas obstructivos^{(16, 17,18)}. Obstrucciones en lugares distales a la prótesis, carcinomatosis peritoneal y compromiso de la contractilidad gástrica por el tumor pueden ser causas de fracaso en la respuesta clínica⁽¹⁹⁾.

Pacientes que son sometidos a colocación de prótesis biliar por neoplasia, 6-9 % evolucionan posteriormente con obstrucción duodenal. Por la dificultad de acceder a la papila duodenal a través de la malla de la prótesis, se recomienda en los casos necesarios drenar primero la vía biliar y enseguida colocar prótesis enteral⁽²⁰⁾.

PRÓTESIS BILIARES

Tumores de páncreas, colangiocarcinomas, metástasis y compromiso linfonodal son indicaciones de drenaje de las vías biliares, principalmente por la imposibilidad de resección quirúrgica.

Existen prótesis biliares plásticas y metálicas autoexpansibles, que pueden ser introducidas por endoscopia o radiología intervencionista por medio de punción transparietal. En la mayoría de las veces se opta por la introducción endoscópica en virtud de tener mayores tasas de éxito y menores complicaciones, como fístula biliar, infección y hemorragia.

Prótesis plásticas difieren de las metálicas principalmente por el costo y tiempo de duración de la permeabilidad. Estudios demuestran que el beneficio de las metálicas sólo compensa el costo si la sobrevida post colocación es mayor de 6 meses. El tiempo para la obstrucción de la prótesis varía de 10-12 meses.

En los pacientes con expectativa de vida menor de 6 meses está indicada la colocación de prótesis plástica, la cual tiene una duración de 3-4 meses⁽²²⁾.

La obstrucción es causada por la formación de biofilm bacteriano y depósito de barro biliar. Prótesis plásticas con mecanismo anti-reflujo están en estudio para validar si hay un aumento del tiempo de permeabilidad⁽²¹⁾. Prótesis metálicas pueden ser cubiertas o no cubiertas, las primeras impiden el crecimiento tumoral entre las mallas de la prótesis, prolongando su permeabilidad. Sin embargo, se debe considerar el riesgo de colecistitis aguda y pancreatitis⁽²²⁾.

Las neoplasias que envuelven la confluencia de los ductos biliares son particularmente difíciles hasta para los endoscopistas expertos. Drenaje de apenas un lado de la vía biliar está relacionado con mayor índice de colangitis. Prótesis desarrolladas para esta localización, con forma de Y o T, presentan tasas de obstrucción del 25% y 14 % respectivamente. Modelo reciente con marcas radiopacas en espiral central facilita la identificación de la porción abierta de la malla para la introducción de una segunda prótesis metálica con tasa de obstrucción del 6% ⁽²³⁾.

COLORECTAL

La primera utilización de prótesis para lesión colónica fue descrita por Dohmoto en 1991.

Prótesis con mayor flexibilidad, sistemas introductores menores, posibilitaran su colocación incluso en estenosis anguladas. En 1994, Tejero et al, describieron la utilización de prótesis para descompresión temporal, que permitieran la preparación del colon. Además de aliviar la obstrucción resolviendo el paciente del cuadro obstructivo, permite el estadiaje de la neoplasia, la evaluación del colon restante en busca de lesiones sincrónicas que pueden ocurrir hasta en el 5%.

Las obstrucciones ocurren frecuentemente del lado izquierdo, localización donde es mayor la experiencia del uso de prótesis. Las angulaciones colónicas presentan dificultad por la intensa angulación. La proximidad a la margen anal también es una limitación por el disconfort permanente y mayor posibilidad de migración(24).

La tasa de éxito del paso de la prótesis colónica es aproximadamente 90%. Fallas ocurren por la imposibilidad de traspasar la obstrucción con una guía, perforación y mal posicionamiento de la prótesis. Complicaciones como perforación, hemorragia y dolor intenso pueden ocurrir en 5-30%. La mortalidad oscila en 1 %.

La obstrucción, principalmente cuando la prótesis es definitiva, puede ocurrir hasta en un 16%. La migración, principalmente después del tercer día, hasta un 10%. Las demás complicaciones son impactación fecal, fístula colo-vesical y tenesmo^{(24, 25, 26,27)}.

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