Hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos asociados a la infección por Helicobacter pylori considerando los genotipos CAG A y VAC A en pacientes con dispepsia. Servicio de Gastroenterología. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto estado Lara.

Dres. Armanie, Emma*; Bohórquez, José*; Chiurillo, Miguel*; Valderrama, Elvis*; Martínez, José*; Granda, Nashdalish*; Bohórquez; Luis*; Dugarte, Endrina; Vegas, Jhonatan*; Contreras, Nayarith; Díaz, Aurora*; Mendoza, Marcos*.

* Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, Barquisimeto – Edo. Lara.

Para cualquier información o separata contactar a la Dra. Armanie Emma. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, Barquisimeto – Edo. Lara. Correo-e: emmarmanie@hotmail.com

RESUMEN

La dispepsia afecta la calidad de vida de muchos pacientes y en muchos casos está asociada a la infección por Helicobacter pylori. Esta bacteria es reconocida como el agente causal de la gastritis crónica, se asocia al desarrollo de úlceras gástrica y duodenal y está relacionada con el desarrollo de cáncer gástrico. Como objetivo primario se planteó establecer los hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos asociados a la infección por Helicobacter pylori considerando los genotipos cag A y vac A en pacientes con dispepsia que acudieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo de corte transversal. La población estuvo conformada por los pacientes con dispepsia que acudieron al servicio y el muestreo fue de tipo no probabilístico intencional, puesto que se tomó a la población que consultó con síntomas dispépticos y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Dichos pacientes se interrogaron sobre síntomas dispépticos, se les realizó endoscopia digestiva superior, se describieron los hallazgos endoscópicos y se les tomó muestra para estudio histológico y de genotipificación. Se encontró una incidencia de infección por H. pylori de 98,5%, la infección predominó en el sexo femenino, los genotipos cag A positivos y las formas alélicas m1/s1 son los más frecuentes en la población estudiada y, los mismos se asocian con gastritis crónica, úlceras gástricas y metaplasia intestinal incompleta.

Palabras claves: Hallazgos clínicos, hallazgos endoscópicos, hallazgos histológicos, genotipos de Helicobacter pylori, Dispepsia.

SUMMARY

Dyspepsia affects quality of life for many patients and often is associated with Helicobacter pylori infection. This bacterium is recognized as the causative agent of chronic gastritis, is associated with development of gastric and duodenal ulcers and, with the development of gastric cancer. Primary objective was raised to establish the clinical, endoscopic and histological findings associated with Helicobacter pylori infection considering genotypes cag A and vac A in patients with dyspepsia who attended the Gastroenterology Service of Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. This is a cross-sectional descriptive epidemiological study. The population consisted of patients with dyspepsia who attended the gastroenterology service. The sampling was intentionally non-probabilistic, since we only took the people who consulted with dyspeptic symptoms and met the established criteria of inclusion and exclusion. These patients were questioned about dyspeptic symptoms, underwent upper gastrointestinal endoscopy, endoscopic findings were described and samples were taken for histology and genotyping. We found an incidence of H. pylori of 98.5%, infection prevailed in females, the genotypes cag A positive and m1/s1 allelic forms are most frequent in the population studied and, the same is associated with chronic gastritis, gastric ulcers and intestinal metaplasia incomplete.

Keywords: clinical findings, endoscopic findings, histological findings, Helicobacter pylori genotypes, Dyspepsia.

Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación Ene. 2010

Genotifi cación del Helicobacter pylori:

A partir del ADN extraído de las biopsias tomadas por videoendoscopia se realizó la genotipificación del H. pylori mediante una PCR-multiplex, que contiene los iniciadores para amplificar los tres blancos simultáneamente; vac A s, vac A m y cag A⁽¹⁵⁾. Como control positivo se empleó ADN extraído de una cepa obtenida de un paciente procedente del Estado Guárico, la misma fue cedida gentilmente por el Laboratorio de Fisiología Gastrointestinal del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC).

Los iniciadores VAI-F/R y VAG-F/R, permiten determinar las formas alélicas s1/s2 y m1/m2, respectivamente, en el gen vac A (Tabla 1). La tabla 2 presenta el contenido de la reacción y condiciones de amplificación utilizadas para la genotipifi cación del H. pylori. La amplificación de fragmentos correspondientes al gen Vac A, independientemente de su alelo, implicó la detección de H. pylori.

Electroforesis:

La separación electroforética de las moléculas de ADN se realizó en geles de agarosa al 1,2%, empleando como buffer de corrida TAE 1X (40 mM de Tris-acetato, 1 mM de EDTA), en una cámara de electroforesis HORIZON 11•14 (GIBCO-BRL) a 100 voltios. 10 μl de cada producto de PCR fueron previamente mezcladas con buffer de carga 6X (Azul de bromofenol 0,25%, xilencianol 0,25% y glicerol 30%) antes de ser cargadas en el gel.

Estadística:

Para determinar la presencia de asociaciones se realizó la prueba de Chi cuadrado. Se consideraron como estadísticamente significativas aquellas asociaciones con valores p< 0,005.

RESULTADOS

En total se evaluaron 71 pacientes, 20 (28,1%) hombres y 51 (71,9%) mujeres. La edad promedio en el sexo femenino fue de 36,70 ± 14,13 años, y en los hombres de 45,10 ± 15,12 años, con un promedio general de 40,9 años, de los cuales, como se presenta en el gráfico 1, el 80,3% (57 pacientes) reportaron H. pylori en el estudio histológico de las biopsias gástricas con tinción de Hematoxilina y eosina y/o con Giemsa y sólo en el 19,7% (14 pacientes) no se reportó dicha bacteria, sin embargo, por PCR el H. pylori se identificó en el 98,5% de las pacientes dispépticos. Estos resultados, y el hecho de que la PCR no representa una prueba de rutina, determinaron que se hicieran las comparaciones con los valores obtenidos en la evaluación histopatológica de las biopsias para la detección de H. pylori.

Como se presenta en la tabla 1; de los 71 pacientes con dispepsia estudiados, en 70 (98,5%) de ellos se detectó la presencia de H. pylori a través de la PCR. De estos pacientes, en 57 (81,4%) se reportó infección por H. pylori en la biopsia gástrica. Asimismo se observó que, el 84,2% de los pacientes con infección por H. pylori demostrada en la biopsia, fueron cag A positivos. Además, en el 53% de los pacientes, en los que no se demostró el H. pylori en la biopsia pero si se evidenció con la PCR, fueron cag A positivos.

Cuando se evaluaron las formas alélicas del gen vac A, se observó que la forma alélica m1/s1 se encontró en el 66,7% de los pacientes en los que se identificó el H. pylori en las biopsias gástricas, seguidos por la forma alélica m2/s2 con 21,0%. Por otro lado, el 46,1% de los pacientes sin evidencia de la bacteria en las biopsias reportaron la forma alélica m1/s1, y el 53,9% m2/s2. Finalmente, las formas alélica m1/s2 y m2/s1 sólo se reportaron en pacientes con identificación del H. pylori en las biopsia gástrica (Tabla 2).

En la Tabla 3, se evidencia un predominio estadísticamente significativo de la identificación del H. pylori en las biopsias gástricas de las pacientes femeninas con dispepsia.

La frecuencia de los signos y síntomas dispépticos referidos por los pacientes en los que se identificó el H. pylori en la biopsia gástrica fue similar a los pacientes en los que no se les identificó dicha bacteria; siendo los síntomas más frecuentemente reportados la epigastralgia, la sensación de llenura y los eructos.

De igual manera, cuando se evaluaron los hallazgos endoscópicos, se observó que el eritema difuso fue el hallazgo más frecuente en los pacientes en los que se reportó la identificación del H. pylori en la biopsias (43,9%), seguido por el aspecto en empedrado asociado al eritema difuso (19,3%), y por el aspecto en empedrado como único hallazgo en la evaluación endoscópica (17,5%). Por otra parte, en los pacientes sin visualización de la bacteria, se reportaron los mismos hallazgos en el mismo orden de frecuencia. Sin embargo, el eritema moteado, las úlceras gástricas y las lengüetas asalmonadas en 1/3 distal de esófago (metaplasia esofágica sospechada endoscópicamente) sólo se evidenciaron en pacientes en los que logró visualizarse la bacteria en la biopsia gástrica.

Así mismo, al evaluarse los hallazgos histológicos, se encontró que la mayoría de los pacientes con evidencia histológica del H. pylori reportaron gastritis crónica activa, y además, todos los que reportaron gastritis crónica activa con cúmulos linfoides y los que reportaron metaplasia intestinal tienen evidencia histológica de dicha bacteria. De igual manera, en los que se reportó mucosa gástrica normal no se visualizó el H. pylori.

En la tablas 4, se establece la relación de los signos y síntomas gástricos con la presencia del gen cag A y vac A. Se evidencia que la saciedad precoz, náuseas y vómitos predominan en presencia de cag A y las formas alélicas m1/ s1, seguidos de la m2/s1 del gen vac A.

En la tabla 5 se presentan los hallazgos endoscópicos según los genotipos cag A y Vac A; encontrándose el cag A en el 100% de los pacientes que reportaron lengüetas asalmonadas en el 1/3 distal del esófago y en los que presentaron úlceras gástricas. Además, se observó dicho gen en los pacientes que reportaron aspecto en empedrado asociado a eritema difuso y eritema difuso como hallazgo único en el 92,8% y 82,3% de los mismos respectivamente. Así mismo, cuando se relacionó los hallazgos endoscópicos con los genotipos vac A, se encontró que el aspecto en empedrado, el eritema difuso, el eritema moteado y las erosiones gástricas fueron más frecuentes en la forma alélica m1/s1; pero el 100% las lengüetas asalmonadas en 1/3 distal de esófago y úlceras gástricas se presentaron en de los pacientes con dicha variedad.

Así mismo, la totalidad de los pacientes con gastritis crónica activa con cúmulos linfoides y con metaplasia intestinal incompleta fueron cag A positivo, y la totalidad de los pacientes con histología normal en la que se evidenció por PCR la presencia del H. pylori fueron cag A negativos. Hubo un paciente sin evidencia del H. pylori por PCR, cuya histología reportó gastritis crónica activa. (Tabla 6).

En la tabla 6 se observa que la forma alélica predominante asociada a los diferentes hallazgos histológicos en la mucosa gástrica es la m1/s1, seguida de la m2/s2, sin embargo, cuando se consideró la gastritis crónica con cúmulos linfoides y la metaplasia intestinal incompleta, ocupó el segundo lugar la forma alélica m2/s1.

DISCUSIÓN

Si bien la dispepsia tiene un pronóstico favorable, cuando ésta se halla asociada a la infección por H. pylori crea otras expectativas, ya que esta bacteria es reconocida como el agente causal de la gastritis crónica activa; además; su infección se conoce como el principal factor de riesgo para el desarrollo de úlcera gástrica y duodenal, y está relacionada con el desarrollo de cáncer gástrico^(2-6).

En diversos estudios se afirma que la infección por H. pylori afecta a más del 80% de la población adulta en los países en vías de desarrollo. En Venezuela, los porcentajes de infección reportados por Berroterán y col. en 2001⁽¹⁶⁾; Urbina y col. en 2004⁽¹⁷⁾; y De Sousa y col. en el mismo año⁽¹⁸⁾, son de 77%, 50% y 73,5% respectivamente. En este estudio se encontró un porcentaje mayor de pacientes infectados; 80,3% si se utiliza el estudio histológico como método diagnóstico, y 98,5% si se emplea el ensayo de PCR, por ello es importante establecer que la no identificación del H. pylori en la biopsia gástrica, no descarta su presencia. Este porcentaje mayor puede ser atribuido a que la muestra estuvo conformada por pacientes sintomáticos, y a que por otra parte, la sensibilidad de la PCR es mayor que la de los otros métodos diagnóstico, pero por su elevado costo y poco acceso, no se realiza de rutina en la práctica clínica.

Así mismo, en este estudio se encontró que la identificación del H. pylori en las biopsias gástricas fue en el 86,3% de las pacientes femenina y en el 65% de los masculinos con dispepsia. Este predominio en el sexo femenino fue estadísticamente significativo (p<0,05). Estos resultados concuerdan con lo obtenido por Rodríguez y col.⁽¹⁹⁾, en una población de Nueva Esparta en 2008, quienes también identificaron el H. pylori en biopsias gástricas de pacientes con dispepsia.

Cuando se evaluaron los síntomas dispépticos más frecuentes, se encontró que la epigastralgia y la sensación de llenura, fueron los síntomas predominantes; esto también coincide con la mayoría de los estudios realizados en adultos con infección por dicha bacteria^(20,21).

La evaluación de los hallazgos endoscópicos en los pacientes con dispepsia también ha sido un tema de discusión puesto que, como se mencionó anteriormente, hay estudios que demuestran que hasta en el 50% de estos pacientes la endoscópia puede ser normal, sin embargo cuando esta dispepsia está asociada a la infección por H. pylori se ha demostrado la presencia de úlcera péptica en 15-25%, la esofagitis por reflujo en 5-15% y el cáncer de esófago o de estómago en menos del 2%^(1,22,23).

Según los resultados de este trabajo, una conclusión endoscópica de gastritis antral o gastritis de cuerpo y antro, de metaplasia esofágica sospechada endoscópicamente, eritema moteado, erosiones y úlceras gástricas en un paciente con dispepsia, puede llevar a plantear, como causa más probable, la infección por H. pylori, así éste no sea identificado en la biopsia gástrica.

En este estudio, la bacteria fue evidenciada en 83,1% de los pacientes con gastritis crónica activa, y en el 100% de los pacientes que presentaron gastritis crónica asociada a cúmulos linfoides y/o lengüetas asalmonadas en 1/3 inferior del esófago, lo cual coincide con resultados reportados en estudios previos^(20,24-26).

Como en todas las condiciones patológicas en la que participa un agente infeccioso, en la evolución de la infección por H. pylori influyen factores dependientes de la bacteria, del hospedero y del ambiente. Está descrito que entre el 60 a 80% de las cepas de esta bacteria tienen el gen cag A.

La proteína Cag A es considerada como un marcador de patogenicidad, ya que su presencia se relaciona con el desarrollo de la úlcera péptica y el cáncer gástrico⁽⁶⁾. En el presente estudio se estableció la relación entre dicho gen y los hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos. Es de hacer notar, que este estudio es pionero en la genotipificación de la bacteria en nuestra región.

Se encontró que los síntomas dispépticos comunes tales como epigastralgia, regurgitación y eructos, se presentan en pacientes infectados con H. pylori independientemente de que el mismo sea Cag A positivo o negativo, sin embrago los síntomas tales como la saciedad precoz, náuseas y vómitos predominan en presencia de cag A. La persistencia de los síntomas gastroesofágicos sugieren la infección por H. pylori independientemente que ésta no se identifique en las biopsias gástricas.

Las lengüetas asalmonadas en 1/3 distal de esófago, las úlceras gástricas, el aspecto en empedrado y eritema difuso fueron los hallazgos más frecuentemente asociados a la presencia de cag A, así mismo, las alteraciones histológicas más severas se presentaron predominantemente en los pacientes infectados por dichas cepas como ha sido reportado en muchos estudios(^19,27).

De igual manera, el gen vac A es reconocido como otro importante factor de virulencia. Las cepas de H. pylori que presentan las variantes alélicas s1/m1 producen altos niveles de la citotoxina y por lo tanto es de esperarse que en los infectados por la misma se produzcan mayores lesiones de la mucosa gástrica⁽²⁷⁾. Los resultados obtenidos demuestran una importante relación entre la frecuencia de los síntomas clínicos, los hallazgos endoscópicos y los histológicos más severos con la presencia de la forma alélica m1/s1, seguida de la m2/s1, ambas relacionadas con el desarrollo de gastritis severa y de cáncer gástrico, por lo que se podrían plantear, que los pacientes de este estudio están expuestos a un riesgo importante de desarrollar las tan mencionadas enfermedades gástricas.

En conclusión, en este estudio se evidenció que la incidencia de la infección por H. pylori en los pacientes con dispepsia es cercana al 100%, además, la no identificación de la misma en la biopsia gástrica, no descarta su presencia. Así mismo, la identificación de dicha bacteria en la biopsia gástrica se distribuyó en todos los grupos etarios establecidos en pacientes con dispepsia, con un predominio estadísticamente significativo en el sexo femenino (p < 0,05). Se insiste en que la persistencia de los síntomas gastroesofágicos sugieren la infección por H. pylori independientemente que éste no se identifique en las biopsias gástricas. Así mismo, la mayoría de los pacientes con dispepsia (84,2%) presentaron el gen cag A, y; la forma alélica del vac A más frecuentemente encontrada en estos pacientes fue la m1/s1, de igual manera, la presencia de dichos genes se relacionó desde el punto de vista endoscópico con el desarrollo de metaplasia esofágica sospechada endoscópicamente y con las úlceras gástricas, e histológicamente con la metaplasia intestinal incompleta y gastritis crónica activa con cúmulos linfoides.

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