Adenocarcinoma pancreático, diagnóstico por punción con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico. Reporte preliminar.

RESUMEN

Antecedentes: El cáncer de páncreas es una enfermedad grave con una sobrevida media de 6 meses después del diagnóstico, En muchos casos el diagnóstico es tardío en relación con la progresión de la enfermedad. El Ultrasonido Endoscópico ha probado ser superior en la detección y estadio del cáncer de páncreas comparado con otros métodos de imágenes, pero no puede diferenciar entre tumores malignos y focos de pancreatitis crónica. La punción aspiración guiada por ultrasonido endoscópico (PAF-USE) es una modalidad útil y exacta para evaluar y obtener el diagnóstico histológico de estas lesiones. Objetivo: Describir los resultados citológicos de las muestras obtenidas a través de la punción aspiración guiada por ultrasonido endoscópico en pacientes con sospecha de lesión pancreática. Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo de 33 pacientes durante el periodo comprendido entre junio 2008 hasta mayo 2009. Resultados: Treinta y tres pacientes acudieron para realizarse una PAF-USE, a 31 pacientes se les realizo y a otros dos no se les realizo por interposición de vasos. De estos, 23 eran de páncreas (15 lesiones sólidas y 8 lesiones quísticas). Las otras 8 PAF no fueron lesiones de páncreas. De los 15 pacientes con lesiones sólidas del páncreas, 11 eran masculinos (73%) y 4 eran femeninos (27%), con una edad promedio de 58 años. De los hallazgos ecoendoscópicos en 10 pacientes (67%) la lesión estaba en la cabeza del páncreas; con un tamaño promedio entre 3-5 cm. de diámetro. En cuanto a los hallazgos citológicos se reportaron positivos para malignidad 11 (73%) pacientes, negativo para malignidad 3 pacientes (27%), y un paciente (7%) se reporto como muestra insuficiente para hacer el diagnóstico definitivo. Conclusiones: Los hallazgos citológicos obtenidos a través de la punción con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico permiten establecer el diagnóstico de adenocarcinoma pancreático en un alto porcentaje de los casos.

Palabras claves: ultrasonido endoscópico, punción aspiración con aguja fina, cáncer de páncreas.

SUMMARY

Background: Pancreatic cancer is a serious disease with a median survival of 6 months after diagnosis; in many cases the diagnosis is delayed in relation to disease progression. Endoscopic Ultrasound has proven to be superior in detecting and staging pancreatic cancer in comparison with other imaging methods, but can not differentiate between malignant tumors and foci of chronic pancreatitis. The endoscopic ultrasound-guided aspiration cytology (EUS-FNA) is a useful and accurate method to assess and obtain the histological diagnosis of these lesions. Objective: To describe the cytological specimens obtained by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in patients with suspected pancreatic lesion. Patients and methods: A descriptive, retrospective analysis of 33 patients during the period form June 2008 to May 2009. Results: Thirty-three patients went to perform a EUS-FNA, 31 patients underwent it and two others didn’t due to vessels interposition. Of these, 23 were pancreatic (15 solid lesions and 8 cystic lesions). The other eight FNA weren’t pancreatic lesions. Of the 15 patients with solid lesions of the pancreas, 11 were male (73%) and 4 were female (27%), with an average age of 58. Of the endoscopic ultrasound fi ndings of 10 patients (67%), the lesion was in the pancreatic head, with an average size between 3-5 cm. in diameter. As for the cytological fi ndings 11 (73%) patients were reported positive for malignancy, 3 patients negative for malignancy (27%), and one patient (7%) was reported as insufficient sample to make a defi nitive diagnosis. Conclusions: Cytological findings obtained by endoscopic ultrasound- guided fine-needle aspiration allow establishing the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma in a high percentage of cases.

Keywords: endoscopic ultrasound, fine needle aspiration, pancreatic cancer.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de páncreas es una enfermedad grave con una sobrevida media de 6 meses al momento del diagnóstico. Muchos factores están asociados a un peor pronóstico. Por ejemplo el diagnóstico tardío, la baja tasa de resecabilidad, el comportamiento agresivo del tumor y la falta de un régimen adecuado de quimioterapia.

El diagnóstico del cáncer de páncreas continúa siendo tardío en relación con la progresión de la enfermedad, principalmente debido al hecho de que los síntomas comunes de presentación como dolor, ictericia y pérdida de peso ocurren relativamente tarde, frecuentemente cuando la enfermedad ya es metastásica⁽¹⁾. El ultrasonido endoscópico (USE) ha probado ser superior en la detección y estadio del cáncer de páncreas comparado con otros métodos de imágenes como el ultrasonido abdominal (USA) y la tomografía axial computarizada (TAC), pero no puede diferenciar entre tumores malignos y focos de pancreatitis crónica⁽²⁾. Más de 15 años han pasado desde que se describió por primera vez la punción aspiración con aguja fina en la patología pancreática (PAF)⁽³⁾.

La PAF-USE es una modalidad útil y exacta para evaluar y obtener una muestra de lesiones pancreáticas, nódulos linfáticos, pared del tracto gastrointestinal, retroperitoneo, hígado, tracto biliar y glándula adrenal, ayudando a identificar aquellos pacientes que van a cirugía o paliación, especialmente cuando los métodos de imágenes no son certeros para malignidad, aumentando así la importancia de la PAFUSE. La tasa de complicación con este tipo de procedimiento se ha reportado del 1-2% por lo cual es una técnica segura^{(4, 5)}.

La aplicación de la PAF a través del eco endoscopio lineal ha expandido dramáticamente la utilidad clínica del material citológico que puede ser obtenido mientras se visualiza por ultrasonido la aguja en tiempo real. Sin embargo, solo algunos estudios en la literatura han evaluado los hallazgos citológicos en los especimenes obtenidos por PAF-USE de tumores pancreáticos⁽⁶⁾.

El objetivo de este trabajo es describir los resultados citológicos de las muestras obtenidas a través de punción aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico y los diferentes criterios diagnósticos eco endoscópicos del adenocarcinoma pancreático.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se reviso la data de la Unidad de Exploraciones Digestivas del Instituto Medico La Floresta, desde junio 2008 hasta mayo 2009; treinta y tres pacientes acudieron a la unidad a realizarse una PAF-USE con sospecha de lesión pancreática para estadio y/o para obtener la muestra histológica antes de tomar una conducta definitiva.

En el área de ultrasonido endoscópico, se realizaron los procedimientos utilizando un sistema electrónico SU-7000 de Fujinon Corporation Japan; con equipo radial EG- 530UR y equipo lineal EG-530UT. Se obtuvo el consentimiento informado en todos los pacientes previa realización del estudio. La sedación profunda con propofol, estuvo a cargo del servicio de anestesiología. Se evalúo en cada paciente por áreas endoscópicas: Estación 1, desde el estómago para evaluar el tronco celiaco, cuerpo y cola de páncreas; y la vena y la arteria esplénica; Estación 2, desde el bulbo duodenal para evaluar la parte superior de la cabeza del páncreas, el confluente espleno-porto-mesentérico y el ducto biliar; y Estación 3, desde la 2da porción del duodeno para evaluar la parte inferior de la cabeza del páncreas, proceso uncinado, la papila de Vater y el confluente biliopancreático. Dependiendo de la ubicación de la lesión se realizo punción desde el estómago o desde el bulbo duodenal. La aguja utilizada en todos los pacientes fue Echotip Ultra de 22 gauges de Wilson Cook R. Una vez localizada la lesión y bajo guía ecoendoscópica se procedió a insertar la aguja, retirando un poco el estilete para exponer la punta de la aguja, se centro la lesión en el monitor y se utilizo la función Doppler para evaluar la vascularidad entre el trayecto de la aguja y la lesión. Al insertarse la aguja dentro de la lesión el estilete fue introducido nuevamente para expeler las células de la pared del estómago ó duodeno y luego se retiro por completo para colocar la presión negativa, realizando varios movimientos de vaivén, utilizando a su vez el elevador para ampliar el espectro del área; se procedió a retirar la aguja del canal de biopsia para colocar la muestra en láminas y en formol para su inmediato análisis anatomopatológico y citopatológico. Las preparaciones citológicos fueron coloreadas en Pap- Mart (tinción de Papanicolau modificada) y Hematoxilina y Eosina. Los diagnósticos histológicos fueron clasificados como: 1) positivo para malignidad. 2) negativo para malignidad. 3) sospechoso para malignidad. 4) atipia celular y/o indeterminado. 5) muestra inadecuada o insuficiente.

RESULTADOS

Treinta y tres pacientes acudieron para realizarse una PAFUSE, 31 pacientes se les realizo y a otros dos no se les realizo por interposición de vasos entre el trayecto de la aguja y la lesión. De estos 31 casos, 23 eran de páncreas; 15 lesiones sólidas y 8 lesiones quísticas. Quirúrgicamente se confirmó que una de las lesiones sólidas era un adenocarcinoma de páncreas y una de las lesiones quísticas era un quiste simple de la cola del páncreas. De los 15 pacientes con lesiones sólidas, 11 eran masculinos (73%) y 4 femeninos (27%), con una edad promedio de 58 años. Las otras 8 PAF no fueron lesiones en páncreas. Diez de las lesiones se ubicaban en la cabeza del páncreas por lo cual fueron punzadas desde el bulbo duodenal (67%) y de las 5 restantes (33%), 4 se ubicaban en el cuerpo del páncreas y uno en el istmo, punzándose desde el estómago. La media del número de pases fue de tres. En cuanto al tamaño se clasificaron en < 3 cm. 3 (20%), entre 3-5 cm. 10 (67%) y >5 cm. 2 (13%). La vía biliar principal estaba dilatada en 5 (23%) de los casos y en 10 (67%) no estuvo dilatada, en cuanto al ducto pancreático principal estuvo dilatado en 7 (47%) de los casos y en 8 (53%) no. Hubo invasión vascular en 6 (40%) de los casos y en 9 (60%) no hubo. En 11 (73%) pacientes se encontraron adenomegalias. En cuanto a los hallazgos citológicos, se reportaron 11 (73%) pacientes como positivos para malignidad, 3 pacientes (27%) negativos para malignidad, y 1 paciente (7%) se reporto como muestra insuficiente para hacer diagnóstico citológico (ver tabla 1).

Se describió positivo para malignidad cuando en las muestras obtenidas se evaluaba al microscopio de bajo aumento: celularidad aumentada arreglo celular, cohesividad, fondo sucio; con el aumento intermedio: las células se disponen en grupos, con polaridad conservada o perdida, sobreposición nuclear; y al mayor aumento: núcleos agrandados, contorno nuclear irregular, alteración de la relación núcleo-citoplasma, anisonuleosis, en ocasiones presencia de nucleolo, y células atípicas aisladas. Los hallazgos por USE en la mayoría de los casos fue descrita como la presencia de una lesión heterogénea a predominio hipoecoico, mal definida, de bordes irregulares, con presencia de áreas anecoicas que sugerían presencia de quistes internos (en un caso), (ver foto 1, 2, 3).

DISCUSION

El cáncer de páncreas permanece como uno de los tipos de tumor con mayor mortalidad, la rata de supervivencia de 5 años después del diagnóstico es menos del 3,5 %⁽⁷⁾. El USE es uno de los principales método de imagen ampliamente conocido y aceptado para evaluar enfermedades pancreatobiliares y malignidades gastrointestinales y a menudo puede ser usado para visualizar las lesiones con más precisión que otras modalidades de imágenes, tiene grandes ventajas sobre la TAC, debido a que permite la evaluación de la eco estructura en lesiones menores de 1 cm de diámetro, proporcionando la oportunidad para obtener el material de lesiones anormales a través de la pared gastrointestinal para confirmación histológica usando la PAF-USE⁽⁸⁾. El USE ha ampliado sus indicaciones y se ha hecho un examen indispensable en un gran número de campos clínicos. La literatura sugiere que la exactitud de la PAF-USE es de un 76 a un 90 % en cáncer pancreático, de 82 al 100 % en nódulos linfáticos y en la enfermedad mediastinal y de un 38 a 100 % en enfermedades gastrointestinal tales como tumores submucosales⁽⁹⁾.

En el presente trabajo se encontró que el 74 % eran lesiones de páncreas y 26 % no fueron de páncreas, siendo más frecuente la presencia de lesiones sólidas 65 %. De estas lesiones sólidas el 67 % se ubicaron en la cabeza del páncreas seguida del cuerpo 27 % e istmo 7%, predominando el sexo masculino 73 %, todas con una edad promedio de 58 años. En cuanto al tamaño la mayoría se ubico entre 3-5 cm 67%. La vía biliar principal no estuvo dilatada en el 67%, y el ducto pancreático principal no estuvo dilatado en 53%. Hubo invasión vascular en el 60%) no hubo y en 73% pacientes se encontraron adenomegalias.

En los hallazgos citológicos, se reportaron 73% como positivos para malignidad y 27% negativos para malignidad, y en el 7% no hubo resultado por muestra insuficiente para hacer diagnóstico citológico. La mayoría de estos datos se pueden comparar con trabajos nacionales de Sosa L. y col., Wever W. y col, y Poleo J. y col^(10,11,12). El número de pases aproximados para un buen resultado fue de tres, comparado con los resultados obtenidos por Richard A. y col⁽¹³⁾.

De estos datos se resume lo siguiente, se encontró que es más frecuente la presencia de lesiones sólidas a nivel de la cabeza del páncreas entre 3 y 5 cm, en hombres de más de 50 años con una vía biliar y un ducto pancreático principal que generalmente no esta dilatado, sin invasión vascular pero con la presencia de adenomegalias y un diagnóstico histológico de malignidad.

CONCLUSIÓN

La ecoendoscopia es un método útil y seguro para evaluar el páncreas cuando existe la sospecha o la certeza de una lesión, permitiendo su ubicación y descripción más los hallazgos citológicos obtenidos a través de PAF permiten establecer el diagnóstico de adenocarcinoma pancreático en un alto porcentaje de los casos.

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