Esfinterotomía endoscópica y litiatis biliar

Dres. Ruiz Torres Julián *, Brizuela Quintanilla Raúl A**, Martínez López Rolando***, Díaz-Canel Fernández Osvaldo ***, Pernía González Liliana****.

*Especialista II Grado Gastroenterología. Profesor Auxiliar. ** Doctor en Ciencias Médicas. Especialista II grado Gastroenterología. Profesor Titular. ***Especialista I grado MGI. Especialista II grado Gastroenterología. Profesor Auxiliar. ****Especialista I grado Imagenología. Profesora Asistente

Para cualquier información o separata contactar a él Dr. Díaz-Canel Fernández Osvaldo. Especialista I Grado MGI. Especialista II Grado Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Correo-e: diazcanel@cce.sld.cu

RESUMEN

Se realizo un análisis retrospectivo en 5754 protocolos de CPRE seleccionando aquellos cuyo diagnóstico endoscópico fue la litiasis biliar. Quedaron para su estudio un total de 1878 protocolos de CPRE (33%), 947 (50%) eran portadores de litiasis residual del colédoco, 675 (36%) tenían litiasis coledociana con vesícula en situ y 256 (14%) presentaban solamente litiasis vesicular. 1118 (69%) pertenecían al sexo femenino, 504 (31%) al masculino. Se les realizo esfinterotomía endoscópica como proceder básico a 1377 (84,9%), de ellos, 1359 (99,87%) se les realizo extracción de los cálculos, 164 (11,9%) necesitaron colocación de endoprótesis en la VBP, 67 (4,13%) del total de 1622 pacientes se les realizó pre-corte de tipo terapéutico y a 22 (1,35%) de tipo diagnóstico. A 28 (1,7%) enfermos se les realizo litotricia mecánica y a 11 (0,67%) se les dejo colocada una sonda nasobiliar como solución paliativa. Presentamos un total de 39 complicaciones de 1622 CPRE terapéuticas analizadas (2,40%), de ellas 15 fatales. Se concluye que la esfinterotomía es un proceder eficaz en la solución de la litiasis biliar, pero no está exenta de riesgos.

Palabras claves: litiasis residual, esfinterotomía biliar, endoprotesis biliar, CPRE

SUMMARY

A retrospective analysis was conducted in 5754 ERCP protocols; selecting those of whose endoscopic diagnosis was biliary lithiasis. A total of 1878 protocols of ERCP (33%) were left for study; 947 (50%) had residual lithiasis of the common bile duct, 675 (36%) had common bile duct stones with gallbladder in situ and 256 (14%) had only biliary lithiasis. 1118 (69%) were female and 504 (31%) were men. Endoscopic sphincterotomy was performed as a basic procedure to 1377 (84.9%), of which, 1359 (99.87%) underwent stone removal, 164 (11.9%) required endoprosthesis in the Principal Biliary Tree (abbreviated to VBP in Spanish) 67 patients (4.13%) and 22 (1.35%) of a total of 1622 patients, underwent therapeutic and diagnostic pre-cut, respectively. Mechanical lithotripsy was conducted in 28 (1.7%) patients and a nasobiliary stent was left in place on 11 (0.67%) patients as a palliative solution. We present a total of 39 complications of 1622 therapeutic ERCP analyzed (2.40%), of which, 15 were fatal. It is concluded that sphincterotomy is an effective procedure in the solution of biliary lithiasis, but is not risk exempted.

Keywords: residual stones, biliary sphincterotomy, biliary stent, ERCP.

Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación Mar. 2010

INTRODUCCIÓN

La esfinterotomía endoscópica es la técnica comunmenmente utilizada para la extracción de cálculos de la vía biliar desde que fuera descrita por Kawai y Classen en 1974 (1,2). Alrededor del 10 al 20 % de los pacientes con litiasis vesicular tienen asociado cálculos en la vía biliar principal. La litiasis de la vía biliar es la indicación mas frecuente de la Colagiopancreatografía retrógrada endoscópica terapéutica (CPRE) ya que posee una elevada eficiencia diagnóstica y permite extraer los cálculos y en aquellos de gran tamaño, colocar un drenaje (endoprótesis) en la vía biliar hasta su solución quirúrgica o aplicar otros métodos endoscópicos como la litotricia mecánica, hidráulica o por laser (3-5). En nuestro país comenzamos a realizar esta técnica en los años 80 alcanzando hasta la fecha una buena experiencia. En el presente trabajo mostramos la caracterización de la litiasis de la vía biliar y los resultados obtenidos en la realización de la esfinterotomía endoscópica como terapéutica principal desde 1995 hasta 2009.

MÉTODOS

Se realizo un análisis retrospectivo en 5754 protocolos de CPRE seleccionando aquellos cuyo diagnóstico endoscópico fue la litiasis biliar. Quedaron para su estudio un total de 1878 protocolos de CPRE (33%). Se clasificaron según la localización de la litiasis biliar, su distribución según sexo y grupo de edades, los principales síntomas presentados, sus antecedentes, procederes realizados y sus complicaciones. Los resultados fueron recogidos en tablas y gráficos para su mejor compresión y el procesamiento estadístico utilizado fue de tipo descriptivo determinándose los porcentajes sobre la base de los datos analizados.

RESULTADOS

Del total de 1878 de protocolos de CPRE con litiasis biliar, 947 (50%) eran portadores de litiasis residual del colédoco, 675 (36%) tenían litiasis coledociana con vesícula en situ y 256 (14%) presentaban solamente litiasis vesicular. Para el análisis de este trabajo se tomaron todos los protocolos que presentaban litiasis en la vía biliar principal (VBP), 1622 protocolos que constituían el 86% del total de protocolos con litiasis biliar.

De 1622 protocolos con litiasis de la VBP, 1118 (69%) pertenecían al sexo femenino mientras que 504 (31%) al masculino y los grupos de edades más afectados fueron a partir de la 3ra década de la vida (fig 1).

En los antecedentes quirúrgicos presentados por los pacientes, la colecistectomía en 718 pacientes (81%) fue el de mayor relieve seguido por la coledocotomia con sonda en T en 132 enfermos (15%) y 32 pacientes (4%) sufrieron otro tipo de cirugía bilio-digestiva.

Los síntomas presentados por este grupo de enfermos fueron encabezados por la ictericia, el dolor abdominal, la coluria, acolia y fiebre, típicos de los cuadros obstructivos de la vía biliar principal (Fig.2).

Del total de pacientes con litiasis de la VBP, a 1377 (84,9%) se les realizo esfinterotomía endoscópica como proceder básico, de ellos a 1359 (99,87%) se les realizo extracción de los cálculos, 164 (11,9%) necesitaron colocación de endoprótesis en la VBP, 67 (4,13%) del total de 1622 pacientes se les realizó pre-corte de tipo terapéutico y a 22 (1,35%) de tipo diagnóstico. A 28 (1,7%) enfermos se les realizo litotricia mecánica y a 11 (0,67%) se les dejo colocada una sonda nasobiliar como solución paliativa (fig 3).

Ocurrieron un total de 39 complicaciones del total de 1622 CPRE terapéuticas analizadas (2,40%), de ellas 15 fatales, sus causas principales se muestran en las tablas 1 y 2.

DISCUSIÓN

Como se podrá apreciar en nuestro estudio el sexo femeninoy las edades por encima de la tercera década fueron los másafectados con la enfermedad litiásica biliar, aspecto que estáen correspondencia con los hallazgos en la literatura tanto nacional como extranjera^(9-15).

Mundialmente se señala que en términos generales, la prevalencia de litiasis biliar en las mujeres es el doble que la del os hombres y se eleva con la edad en ambos sexos y a la edad de 65 años, alrededor de 30% de las mujeres tienen litiasis vesicular. Para los 80 años, 60% de hombres y mujeres presentan litiasis vesicular, reportándose que más del15% de los pacientes con litiasis vesicular concomitan conlitiasis del colédoco^(12-17). También se señala la edad y elsexo como factores de riesgo a contemplar en las complicaciones de los procederes endoscópicos, en particular la esfinterotomía^(18-20).

Los antecedentes quirúrgicos de operaciones de litiasis vesicular, ya fuera por vía convencional o laparoscópica también se observaron con elevada frecuencia así como las intervenciones de urgencias o dificultosas donde solo se pudo realizar una coledocotomia con drenaje ante la imposibilidad de extraer la vesícula y realizar una correcta exploración de la vía biliar. En la era actual de la cirugía laparoscópica cada vez se va disminuyendo la presencia de litiasis residual, porla posibilidad de la exploración laparoscópica transoperatoria y a la experiencia alcanzada en este tipo de cirugía, donde en los primeros años de implantación de la técnica suele ocurrir esas situaciones. Actualmente la posibilidad de realizar terapéutica combinada durante el acto operatorio ha proporcionado mejorar la calidad de la atención, disminuir estadía y mejorar los costos intrahospitalarios^(16,21-25).

Los síntomas presentados en nuestros pacientes son loscaracterísticos de la obstrucción de la vía biliar; la presencia de íctero, dolor, coluria, acolia y fiebre son sin lugar a dudala piedra angular del diagnóstico clínico a considerar antetodo paciente femenino, mayor de 30 años y que haya sidooperado recientemente de litiasis biliar^(7-15).

La esfinterotomía endoscópica se realiza por vez primera precisamente para el tratamiento de la litiasis de la VBP, luego se fueron perfeccionando instrumentos y equipos de mayor canal de trabajo para mejorar la posibilidad terapéutica de la CPRE y constituye sin lugar a dudas, el proceder básico de la misma^(1,2). En nuestra casuística se realizaron un total de 1377 es finterotomía en 1622 pacientes (84,89%)y se realizó extracción de cálculos en 1359 (83,78%) lo que evidencia un buen manejo del método terapéutico en correspondencia con otros reportes^(9,10). La colocación de endoprótesis en la vía biliar se realiza en aquellos casos en que es difícil la extracción de la litiasis por su gran tamaño y de esta forma permite un drenaje adecuado de la bilis hacia el duodeno mejorando el éxtasis producido por la obstrucción hasta que pueda mejorar su estado clínico y posibilitar su extracción en una segunda ocasión o su intervención quirúrgica definitiva. En nuestra serie esto fue realizado a 164 pacientes (10,11%).

Es conocido la importancia del drenaje de la bilis de la víabiliar ante cualquier obstrucción por sus consecuencias le-tales, donde la colangitis supurada constituye sin lugar a dudas una emergencia médica, de ahí la necesidad de dejar un drenaje posible hasta una 2da intención de no contar con la posibilidad de extraer el cálculo por su tamaño^{(10,20, 26,27)}. El pre-corte terapéutico es realizado en aquellas afecciones donde solo se necesita una pequeña apertura en el ámpulade váter que permita la introducción de cestas pequeñas, balones dilatadores/extractores y endoprótesis biliares para tratar de conservar lo más posible la fisiología ampular. En nuestra casuística se realizó este proceder a 67 pacientes(4,13 %).

La litotricia mecánica, la hidráulica y por láser son técnicas que permiten la destrucción del cálculo dentro de la vía biliar con un mínimo de riego para el enfermo, superior a la litrotricia extracorpórea de la vía biliar. Nosotros solo contamos con el litotrictor mecánico de la Olympus con el cual se realizó este proceder a 28 (1,7%) pacientes que lo requirieron.

EL pre-corte diagnóstico se realiza con el objetivo de alcanzar el conducto deseado a opacificar para su estudio cuando la canulación por métodos convencionales es difi cultosa e imposible, realizando una apertura por el orificio o por el dorso papilar con el fin de alcanzar el polo biliar. En nuestra serie solo se realizo a 22 pacientes (1,3%). El drenaje nasobiliar es una técnica que se utilizó en los primeros tiempos de la cirugía endoscópica biliar para descompresionar tanto el conducto biliar como el pancreático y a través de este se podía utilizar sustancias capaces de disolver los cálculos, pero cada vez ha ido más en desuso ante las técnicas actuales de litotricia, no obstante es un método alternativo mas a utilizar en esta afección, nosotros lo utilizamos en 11 pacientes (0,67%).

Todos estos procederes realizados, están en correspondencia con los presentados por otros investigadores en la literatura y sus resultados se asemejan a los nuestros, lo cual denota una experiencia adecuada alcanzada en el tratamiento endoscópico de la litiasis de la vía biliar principal^(3-6,18-27).

La esfinterotomía endoscópica no está exenta de complicaciones y en ocasiones pueden llegar a ser fatales para el enfermo, el rango de las mismas oscila entre 7-8% en las mejores series, en nuestro trabajo las tuvimos en el 2,4% (39pacientes) de las CPRE terapéuticas realizadas. En nuestra serie la complicación más frecuente fue el sangramiento durante la esfinterotomía, seguida de la pancreatitis (tablas 1y2). Lo cual está en correspondencia con otras series publicadas donde señalan a la pancreatitis como la más frecuente. La mortalidad en nuestros casos fue de 0,92%, muy inferiora la reportada como cifras aceptables de hasta un 2%, en donde la pancreatitis, el sangramiento y la perforación fueron en ese orden las causales más frecuentes^{(18,23,28,29)}.

En conclusiones podemos apreciar las características del comportamiento de la litiasis biliar en un grupo de enfermos que acudieron a nuestro centro para la realización de CPRE terapéuticas, cuyo sexo predominante fue el femenino con edades superiores a la tercera década y cuyos síntomas clínicos lo constituyo la tríada, íctero, dolor y coluria con antecedentes previo de intervenciones quirúrgicas por litiasis biliar. La terapéutica básica realizada los fue la esfinterotomía del ámpula de Váter con extracción de los cálculos, con una baja tasa de morbilidad y mortalidad, lo que demuestra la profesionalidad alcanzada por nuestro centro en la realización de procederes terapéuticos a través de la CPRE.

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