Fístula quiloperitoneal en gestante a propósito de un caso. Resumen

Dres. Pernalete Beatriz*, Rodríguez Livia**, Lara Jacinto***.

*Adjunto de Gastroenterología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas, Venezuela.

**Residente de Gastroenterología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”.

***Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Caracas, Venezuela.

Para cualquier información o separata contactar a la Dra. Pernalete Beatriz. Adjunto de Gastroenterología del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”. Correo-e: beatrizpernalete@gmail.com

RESUMEN

El sistema linfático corresponde a una amplia red de capilares y vasos distribuidos por todo el organismo, que convergen a nivel del tórax a una estructura única mayor, el conducto torácico, el cual drena su contenido a la circulación venosa a nivel de la vena subclavia izquierda. La fístula quilosa se define como la perdida de linfa desde los vasos linfáticos, típicamente acumulado en la cavidad abdominal y/o torácica, ocasionalmente manifestada como una fístula externa.(120) El tratamiento conservador de la fístula quilosa está recomendado en la mayoría de los pacientes y va a estar determinado por las fístulas con gasto elevado que causan alteraciones fisiológicas tempranas, por lo que el tratamiento debe ser agresivo. Las fístulas quilosas de origen tumoral son de difícil manejo, el tratamiento es más exitoso si estas se presentan luego de un trauma o cirugía. Para mejorar la efectividad del tratamiento conservador, se ha sugerido asociar a las medidas antes señaladas el uso de somatostatina o sus análogos. El tratamiento quirúrgico es abordado cuando la terapia conservadora falla (40%).99 Se presenta el caso de femenina de 39 años, proveniente del Estado Nueva Esparta, sin antecedente patológicos conocidos, IV gesta, III para a quien se le realizo cesárea de emergencia a las 34 semanas por feto con poli hidramnios y al abordar cavidad abdominal hay la presencia de liquido de aspecto lechoso del cual obtienen 3000cc aprox., extraen el feto el cual estaba en condición estable, revisan cavidad abdominal sin evidenciar patología. Es egresada en condición estable, y consulta a los 7 días por aumento de volumen abdominal. En vista de esto es referida a nuestro centro donde se realizan diversos estudios como laboratorio que solo reportó anemia (Hb 10), marcadores tumorales (alfa feto proteína, Ca 19-9, CEA) negativos, pruebas especiales para descartar trastorno de coagulación resultaron negativos, Tomografía de tórax-abdomen y pelvis cuya conclusión fue derrame pleural bilateral escaso y ascitis. Ecodoppler de vena porta, supra hepáticas y esplénica normal, estudios endoscópicos normales, el cito químico del líquido reportó triglicéridos en 652/dl, en vista de estos hallazgos se re interroga a la paciente y refiere que durante el embarazo presento dos caídas cuyo traumatismo se localizo en región costal derecho, y revisando la literatura se decidió solicitar linfoganmagrafía cuyo resultado concluyó Hipercaptación persistente en tiempo, localizada en epigastrio, con área heterogénea difusa, que impresiona extravasación de linfa subhepática en probable relación a fistula quilo peritoneal, con éste resultado se inicio tratamiento médico a base de octreotide, diuréticos de asa, nutrición parenteral con triglicéridos de cadena mediana, dieta absoluta durante 4 meses con mejoría del cuadro. Actualmente paciente sin ascitis y asintomática, manteniendo dieta baja en grasa saturadas.

Palabra Clave: Fistula quilo peritoneal, ascitis quilosa.

SUMMARY

The lymphatic system represents a vast network of capillaries and vessels distributed throughout the body, which converge at the thoracic cavity to a largest single structure, the thoracic duct, which drains its contents into the venous circulation to the left subclavian vein. Chylous fistula is defined as a loss of lymph from the lymphatic vessels, typically accumulated in the abdominal cavity and/or cage, occasionally manifested as an external fistula. (120) Conservative treatment of chylous fistula is recommended in most patients and shall be determined by high output fistulas causing early physiological changes, so treatment should be aggressive. Tumoral chylous fistulas are difficult to manage; treatment is more successful if these appear after trauma or surgery. To improve the effectiveness of conservative treatment, it has been suggested to associate the use of somatostatin or its analogs with the above mentioned measures. Surgical treatment is addressed when conservative therapy fails (40%). We present a case of a 39 years-old female, from the state of Nueva Esparta - Venezuela, with no known medical history, GESTA IV, III who underwent emergency cesarean section at 34 weeks due to fetus with polyhydramnios. When approaching the abdominal cavity they found a milky fluid of which they obtained 3000cc approx.; they took out the fetus which was in stable condition and examined the abdominal cavity without evidence of any pathology, whatsoever. She was discharged in stable condition, and comes back to consult at 7 days after due to increased abdominal volume. For this reason, she was referred to our center where several studies are made, such as laboratory studies which only reported anemia (Hb 10), tumor markers (alpha fetoprotein, Ca 19-9, CEA) negative, special tests to rule out clotting disorder were negative; negative immunological profile (ANCA, ANA, AMA, AML), CT Scan of the chest-abdomen and pelvis which concluded bilateral small pleural effusion and ascites. Normal Echo-Doppler of portal, suprahepatic and splenic veins, normal endoscopic studies, the cytochemical analysis of the fluid showed triglycerides in 652/dl, in view of these findings, the patient is again interrogated and reports that during pregnancy she fell down twice with consequence of trauma in the right costal region. Reviewing the literature, it was decided to ask for a lymphoscintigraphy, which concluded persistent hypercaptation, located in the epigastrium, with diffuse heterogeneous area that impresses subhepatic lymph extravasation probably related to peritoneal chylous fistula; with this result medical treatment based on octreotide, diuretic loops, parenteral nutrition with medium-chain triglycerides and absolute diet for 4 months was begun, with improvement of the condition. Currently, the patient is without ascites and asymptomatic; maintaining a low saturated fat diet.

Keyword: Chyloperitoneum, chylous ascites.

Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación Mar. 2010

INTRODUCCIÓN

La ascitis quilosa está más frecuentemente relacionado con patologías neoplásica o enfermedades linfoproliferativas, sin embargo está descrito como otra causa de ello traumatismos, compresión del conductos linfáticos abdominales, cirugías abdominales, tratamiento con radioterapia, cirrosis, tuberculosis peritoneal.36 La fisiopatología consiste en obstrucción del flujo linfático causado por la presión externa (peso) de los linfáticos subserosos en la cavidad peritoneal, exudación de linfa a través de las paredes de los vasos retroperitoneales con fugas, a través de una fístula de líquido enla cavidad peritoneal como congénitas en linfangiectasia, y traumática torácica causando la obstrucción del conducto directo a través de una fístula linfoperitoneal⁽¹⁾. Se debe realizar la paracentesis para estudiar el líquido ascítico el cual debe tener las siguientes características: Densidad1012, Contenido de grasa de 4 a 40 g/l (los triglicéridos son mayores a 200 mg/dl), Proteínas mayores de 30 g/l, PH alcalino, Celularidad de predominio linfocitico por encima de500, Lactato deshidrogenasa, 110-200 UI/lt., Adenosindeaminasa, baja (elevada en casos de tuberculosis), Glucosa, menor de 100 mg/dl.

Dentro de los estudios radiológicos, la ecografía de abdomen diagnostica la presencia de líquido; la TAC abdominal ayudará a evaluar la presencia de masas retro peritoneales. Sin embargo, el estudio más importante es la linfoganmagrafíaporque muestra la anatomía linfática y los sitios de fístula o escape de quilo; es una herramienta diagnóstica y de control para valorar la respuesta al tratamiento instaurado⁽²⁾.

MATERIALES Y MÉTODO

Se presenta el caso de femenina de 39 años, proveniente del Estado Nueva Esparta, sin antecedente patológicos conocidos, IV gesta, III para a quien se le realizo cesárea de emergencia a las 34 semanas por feto con poli hidramnios y alabordar cavidad abdominal hay la presencia de liquido de aspecto lechoso del cual obtienen 3000cc aprox., extraen elfeto el cual estaba en condición estable, revisan cavidad abdominal sin evidenciar patología. Es egresada en condición estable, y consulta a los 7 días por aumento de volumen abdominal. En vista de esto es referida a nuestro centro donde se realizan diversos estudios: laboratorio que solo reportóanemia hipocrómica, marcadores tumorales negativos, pruebas especiales para descartar trastorno de coagulaciónque salieron negativos, perfil inmunológico (ANA, AMA. AML,ANCA), Tomografía de tórax-abdomen y pelvis cuya conclusión fue derrame pleural bilateral escaso y ascitis.

Ecodoppler de vena porta, supra hepáticas y esplénica normal, estudios endoscópicos normales, el cito químico del líquido reportó:

Además también se le realizó citología del líquido: Hallazgos compatibles con proceso inflamatorio inespecífico “sin evidencia de malignidad”. El cultivo del líquido ascítico resultó sin crecimiento bacteriano, estudios endoscópicos normales, perfil inmunológico negativo.

RESULTADOS

En vista de haber descartado causas de malignidad, y la paciente refería que durante las últimas semanas del embarazo presentó dos caídas recibiendo traumatismo en la región costal derecha, se decidió solicitar una linfoganmagrafía cuyo resultado concluyó Hipercaptación persistente en tiempo, localizada en epigastrio, con área heterogénea difusa, que impresiona extravasación de linfa sub hepática en probable relación a fistula quilo peritoneal, en vista de éste resultado se inicio tratamiento médico por 4 meses a base de octreotide, nutrición parenteral, diuréticos de asa, dieta absoluta. Durante su evolución intrahospitalaria presentó tos con expectoración amarilla, se procedió a realizar radiografía del tórax evidenciando derrame pleural derecho moderado, fue evaluada por el servicio de neumonología, quienes realizan toracocentesis extrayendo líquido pleural cuyo cito químico arrojo resultado compatible con quilotórax y se decidió colocar tubo de tórax durante 2 semanas con mejoría del cuadro,así mismo la ascitis fue disminuyendo. Actualmente la paciente se encuentra en buenas condiciones, sin ascitis y cumpliendo solo dieta baja en grasas saturadas.

En este caso pensamos que la causa probable de la fístula pudo ser por compresión de los linfáticos debido a el fetomacrosómico, además de los traumatismos que recibió en el área costal derecha que probablemente contribuyeron ala formación de la fístula quiloperitoneal en vista de descartarse el resto de las causas anteriormente descritas.

Es importante contribuir a formar nuestro conocimiento a través de aquellas entidades que por su presentación inusual resulta un reto diagnóstico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- The Oncologist.  September 2005;10(8): 632-635. (doi:10.1634/theoncologist.10-8-632).        [ Links ]

2.- Chylous Ascites. www.encolombia.com/medicina/cirugia/Ciru19204.        [ Links ]