Diagnóstico citológico de lesiones focales intra-abdominales en pacientes que acuden al servicio de gastroenterología del Hospital Central universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto-Estado Lara.

Dres. Díaz, Aurora*; Salazar, Sandra*; Useche, Emerson*; Zambrano, Armando*; Armanie, Emma*; Mendoza, Marco*; Morales, Luis*.

*Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto Edo. Lara, Venezuela.

Para cualquier información o separata contactar a la Dra. Díaz Aurora. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto Edo. Lara. Venezuela Correo-e: aurusss@cantv.net

RESUMEN

Introducción: las lesiones focales de los órganos intra - abdominales comprenden un amplio espectro, produciendo desde pocas o inaparentes consecuencias, hasta un deterioro significativo de la calidad de vida pudiendo representar una condición severa asociada con mal pronóstico y alta mortalidad. Objetivo: Determinar el diagnóstico citológico de lesiones focales intra-abdominales mediante punción aspiración con aguja fina en pacientes que acuden al Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Estado Lara. Metodología: Se realizó una investigación de tipo descriptiva transversal, practicándose punción aspiración con aguja fina a todos los pacientes con lesiones focales intra-abdominales que acudierón al Servicio de Gastroenterología del HCUAMP durante el periodo Julio 2008 – Diciembre 2008 excluyéndose aquellos con ausencia de un trayecto seguro para la aguja, poca abordabilidad de la lesión, trastornos de coagulación o trombocitopenia severa, infecciones de la piel en el área de la punción, enfermedades neurológicas agudas, estado crítico o terminal y pacientes poco colaboradores. Resultados: 62% de los pacientes con lesiones focales intra-abdominales pertenecían al sexo femenino y 38% al sexo masculino. 54% de los pacientes tenían entre 40 y 69 años. La localización intra-abdominal más frecuente de las lesiones fue Hígado en 84%, Páncreas en 10% Retroperitoneo en 4% y Bazo en 2%. La categoría citológica fue benigna en 30% seguido de 23% maligna y 7% sospechosa para malignidad mientras que en 37% no se reportaron hallazgos citológicos patológicos. El diagnóstico citológico más frecuente de las lesiones benignas fue Absceso en 65%. De los pacientes con lesiones categorizadas como malignas, 62% presentó diagnóstico citológico de Adenocarcinoma, 15% Carcinoma, 15% neoplasia epitelial neuroendocrina y 8% Linfoma. No se presentaron complicaciones. La principal limitación fue la no disponibilidad de patólogo en el momento de la toma de las muestra. Conclusiones: La punción aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido de lesiones focales intra- abdominales es una alternativa diagnóstica rápida y eficaz, con alta especificidad, con bajo riesgo de complicaciones y que además puede realizarse de manera ambulatoria.

Palabras clave: punción aspiración con aguja fina, lesión focal intra- abdominal, ultrasonido

SUMMARY

Introduction: Focal lesions in intra-abdominal organs comprehend a wide spectrum, resulting into a few or non-apparent consequences up to a significant damage of living standards, which might represent a severe condition associated with a bad patient outlook and high morbidity. Purpose: Determining the cytological diagnosis of intraabdominal focal lesions by puncture/aspiration with fine needle in patients attending the Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda’s (HCUAMP) Gastroenterology Service, at Barquisimeto, State of Lara. Methodology: A cross-sectioned descriptive research was developed; fine-needle puncture/aspiration was practiced on all patients with intra-abdominal focal lesions who attended the HCUAMP’s Gastroenterology Service between July-September 2008, excluding those who did not show a safe routing for the needle, scarce approachability to the lesion, coagulation disturbances, severe thrombocytopenia, skin infection on the puncture area, acute neurologic diseases, critical or terminal stage, and uncooperative patients. Results: 62% of patients with intra-abdominal focal lesions were female, and 38% were male. 54% of patients were between 40 and 69 years old. The most frequent intra-abdominal lesions were: Liver, 84%; Pancreas, 10%; retroperitoneum, 4%; and Spleen, 2%. Cytological category was 30% benign, followed by 23% malignant; and 7% probably malignant, while 37% did not report pathologic cytological findings. The most frequent cytological diagnosis in benign lesions was 65% of abscess. From the patients with lesions categorized as malignant, 62% presented a cytological diagnosis of adenocarcinoma; 15%, Carcinoma; 15%, neuroendocrinal epithelial neoplasm; and 8% Lymphoma. No complications were present. The non availability of pathologist at the time of sample collection was the main limitation. Conclusions: The puncture/aspiration by ultrasound-guided fine needle in intraabdominal focal lesions is a rapid and efficient diagnosis alternative, rendering high specificity, low complication risk and besides it can be performed in outpatient mode.

Keywords: fine-needle puncture/aspiration, intra-abdominal focal lesion, ultrasound.

Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación May. 2010

INTRODUCCIÓN

Las lesiones focales en órganos intra-abdominales son frecuentemente evaluadas por cirujanos y gastroenterólogos, como también por miembros de otras especialidades médicas. En términos de importancia, las lesiones focales de los órganos intra - abdominales comprenden un amplio espectro, donde algunas tienen pocas o inaparentes consecuencias, otras producen un deterioro significativo de la calidad de vida del paciente y otras representan una condición severa asociada con mal pronóstico y alta mortalidad⁽¹⁾.

Las lesiones focales intra-abdominales pueden ser benignas o malignas y pueden presentarse desde el punto de vista ecográfico en diferentes órganos y de diferentes formas. Entre los órganos más afectados están el hígado, el árbol biliar y el páncreas, sin embargo, pueden asentarse en otros órganos como el tracto gastrointestinal, bazo, entre otros⁽²⁾.

Desde el punto de vista de estudios de imágenes y específicamente en el caso del Ultrasonido a Abdominal, las lesiones focales pueden presentarse de diferentes formas: el hígado puede presentar lesiones focales de etiología infecciosa, tales como aquellas producidas por hongos como la Candidiasis, parasitarias como la Amebiasis o la enfermedad hidatídica y bacterianas en el caso de los abscesos piógenos. En algunas enfermedades metabólicas se puede observar el hígado graso focal o grasa focal limitada que puede simular una neoplasia. Por otro lado, se encuentran las neoplasias hepáticas benignas como el Hemangioma cavernoso, la Hiperplasia nodular focal, el Adenoma Hepático y los Lipomas. Entre las neoplasias hepáticas malignas más frecuentes están el Carcinoma Hepatocelular que puede presentarse como un tumor solitario, como nódulos múltiples o como una infiltración difusa, el Hemangiosarcoma y finalmente la enfermedad metastásica que puede presentarse como lesiones únicas o múltiples procedentes de diferentes órganos (riñón, mama, estomago, páncreas, ovario, vesícula, tumores neuroendocrinos). El hígado es el órgano abdominal que más frecuentemente se biopsia de forma percutánea. Las indicaciones más frecuentes del estudio cito- histológico son la confirmación no quirúrgica de la enfermedad metastásica y la caracterización de las masas focales hepáticas con imágenes no concluyentes. Las lesiones hepáticas benignas como los Hemangiomas cavernosos, la infiltración grasa focal y las áreas de hígado normal en el seno de una infiltración grasa difusa pueden recordar el aspecto de lesiones malignas en las técnicas de imagen. El estudio histológico o citológico de estas lesiones puede realizarse mediante guía ecográfica para excluir la existencia de malignidad y confirmar su naturaleza benigna⁽³⁾.

En cuanto a la vesícula y al árbol biliar las lesiones focales corresponden con mayor frecuencia a lesiones malignas, entre ellas, el Carcinoma de vesícula, los nódulos metastasicos (melanoma, mama, carcinoma gastrointestinal) y el Colangiocarcinoma. El páncreas puede presentar lesiones focales benignas como en el caso de la pancreatitis focal o incluso las lesiones focales observadas en la pancreatitis crónica⁽³⁾. Con relación a la patología maligna, los más frecuentes son el Adenocarcinoma, los tumores neuroendocrinos y las neoplasias quísticas del páncreas⁽²⁾.

En cuanto a las lesiones focales intestinales, las masas intraluminales suelen tener una apariencia variable en la ecografía, pero frecuentemente se encuentran ocultas por gas o contenido luminal. Sin embargo, las lesiones exofiticas grandes pueden formar masas más fácilmente visibles. La identificación de rasgos morfológicos típicos asociados a neoplasias del tracto gastrointestinal, puede conducir al reconocimiento, localización e incluso estadificación de la enfermedad, con la oportunidad de indicar otras exploraciones como la punción aspiración guiada por ecografía⁽³⁾.

En cuanto al bazo, a pesar de que la biopsia mediante aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido ha mostrado ser una técnica segura y eficaz, existe el temor al sangrado debido a la gran hipervascularidad de este órgano. Sin embargo, en los últimos años múltiples publicaciones describen procedimientos intervencionistas guiados por ultrasonido en el bazo con gran éxito y seguridad similar a la obtenida en otras zonas del abdomen en el diagnóstico de lesiones focales, incluyendo abscesos, sarcoidosis, tumores esplénicos primarios, metástasis y linfomas⁽³⁾.

La Punción Aspiración con Aguja Fina guiada por ultrasonido (PAAF) es actualmente una técnica ampliamente aceptada, con alta especificidad, que permite un diagnóstico rápido, preciso, económico y seguro de muchas patologías abdominales neoplásicas y no neoplásicas. Esta técnica permite reducir el intervalo entre la detección y el diagnóstico de muchas masas o colecciones fl uidas de manera que puede instaurarse un tratamiento médico o quirúrgico más tempranamente.

La indicación fundamental de la punción aspiración con aguja fina de las lesiones focales intra- abdominales es diferenciar las lesiones malignas de las lesiones benignas, sin embargo, puede ser útil para tipificar las lesiones quísticas (quiste hidatídico) y la toma de material para cultivo y antibiograma de cualquier lesión focal abdominal visible por ecografía.

En relación al diagnóstico citológico de los tumores malignos, el mismo se basa fundamentalmente en los caracteres celulares de malignidad; el extendido no permite ver directamente la distorsión de la microarquitectura ni la invasión. En algunos casos es difícil distinguir entre caracteres citológicos de cáncer y anaplasia de regeneración. La aplicación de técnicas de inmunohistoquímica es más dificultosa en la citología que en los cortes histológicos. Finalmente, es necesario destacar que un diagnóstico negativo para cáncer no descarta la existencia de un tumor maligno, especialmente cuando ese diagnóstico no demuestra una lesión benigna específica (tumor benigno, agente etiológico de un proceso infeccioso). Esta aseveración es válida para todos los métodos de diagnóstico.

En la consulta de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, se presentan con frecuencia pacientes con lesiones focales intra-abdominales, generalmente con diagnósticos desconocidos y por tanto carentes de un manejo adecuado y oportuno. Por tal razón surgió la necesidad de realizar el presente estudio, donde a través del uso de la técnica de PAAF guiada por ultrasonido se pretende establecer un diagnóstico rápido y sencillo de estas lesiones, evitando al paciente estudios más invasivos y/o abordajes quirúrgicos, permitiendo a su vez la ejecución de un plan de estudio mejor orientado a cada caso, agilizando de esta manera la conducta terapéutica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación de tipo descriptiva transversal. La población estuvo constituida por todos los pacientes con lesiones focales intra-abdominales que acudieron al Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” durante el período Julio 2008 – Diciembre 2008, excluyéndose a los pacientes que presentaron trastornos de coagulación o trombocitopenia severa (≤50000mm3) infecciones de la piel en el área de la punción, enfermedades neurológicas agudas o estado crítico y/o terminal. Igualmente fueron excluidos aquellos pacientes poco colaboradores o aquellos con ausencia de un trayecto seguro para la aguja o poca abordabilidad de la lesión. Los pacientes fueron seleccionados a través de un muestreo no probabilístico intencional, obteniéndose un total de 51 pacientes los cuales fueron sometidos a PAAF dirigida por ultrasonido El procedimiento fue realizado siempre por el mismo médico con la colaboración de un auxiliar. Se utilizó un equipo de ultrasonido marca ALOKA, modelo SSD-α5 con un transductor de 3,5 MHz mediante el cual se seleccionó la vía de acceso y agujas de punción lumbar con un calibre entre 20 y 22 G, de 9 cm de longitud. La muestra fue fijada en alcohol al 95% y enviada al Servicio de Anatomía Patológica para estudio citológico.

RESULTADOS

Del análisis estadístico de la muestra estudiada, constituida por un total de 51 pacientes con lesiones focales intraabdominales a quienes se les realizo punción aspiración con aguja fina, se obtuvieron los siguientes resultados: 62% de los pacientes con lesiones focales intra-abdominales pertenecían al sexo femenino y 38% al sexo masculino (gráfico N°1). En el gráfico N°2 se observa que 28% de los pacientes con lesiones focales intra-abdominales tenían entre 60 y 69 años, seguido de 26% con edades comprendidas entre 40 y 49 años. En el gráfico N°3 se observa que 84% de los pacientes con lesiones focales intra-abdominales tenían lesiones localizadas en hígado, 10% en el páncreas, 4% en retroperitoneo y 2% en el bazo. En el gráfico N° 4 se observa que 37% de los pacientes con lesiones focales intraabdominales no presentaron hallazgos citológicos patológicos, 30% presentó una categoría citológica benigna, 23% maligna 7% sospechosa para malignidad y 3% inadecuada. En el gráfico N° 5 se observa que 65% de los pacientes con lesiones focales categorizadas como benignas tuvieron un diagnóstico citológico de Absceso, seguido de 23% infl amatorio y 12% con hallazgos citológicos compatibles con tumores vasculares. En el gráfico N° 7 se observa que 62% de los pacientes con lesiones focales categorizadas como malignas tuvieron un diagnóstico citológico de Adenocarcinoma seguida de Carcinoma en 15%, neoplasias epiteliales tipo neuroendocrino en 15% y Linfoma en 8%.

DISCUSIÓN

Las lesiones focales intra-abdominales pueden ser benignas o malignas y pueden presentarse desde el punto de vista ecográfico en diferentes órganos y de diferentes formas. La punción aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido es una técnica diagnostica precisa, segura y ampliamente aceptada para la confirmación de masas sugestivas de malignidad y para la caracterización de muchas lesiones benignas de diversas localizaciones intra-abdominales, permitiendo disminuir los costos por paciente al evitar operaciones innecesarias, disminuir la estancia hospitalaria y el número de exámenes necesarios para la evaluación diagnostica.

En este estudio se estudiaron todos los pacientes que acudieron al Servicio de Gastroenterología que presentaran alguna lesión focal intra-abdominal, mediante la técnica de punción aspiración con aguja fina que no presentasen trastornos de coagulación o plaquetarios, trayectos inseguros para la aguja, poca colaboración o déficit neurológico agudo o estado terminal, obteniéndose un total de 51 pacientes. De estos, 62% pertenecían al sexo femenino y 38% al sexo masculino. Estos resultados fueron similares a los obtenidos por Shamshad (2006) quien realizó un estudio en 200 pacientes con masas abdominales, los cuales fueron sometidos a punción aspiración con aguja fina, encontrando que 74% de los pacientes pertenecían al sexo femenino y 36% al masculino⁽³⁾.

Por otro lado, en relación a la edad, 28% de los pacientes con lesiones focales intra-abdominales tenían entre 60 y 69 años seguido de 26% con edades comprendidas entre 40 y 49 años, es decir, el 54% de los pacientes tuvieron edades comprendidas entre 40 y 69% años con una edad promedio de 52,86 años. Isern (1991) en un estudio realizado en 98 pacientes con lesiones intrabdominales encontró que la edad promedio de los mismos fue de 49 años⁽⁴⁾.

El 84% de los pacientes con lesiones focales intra-abdominales tenían lesiones localizadas en el hígado, 10% en el páncreas, 4% eran retroperitoneales y 2% esplénicas, resultados similares a los encontrados por Barrios (1989), Silva (1992) e Isern (1991) quienes evidenciaron que el órgano más frecuentemente punzado por la presencia de estas lesiones fue el hígado, seguido del páncreas^(4,5,6).

En este estudio se encontró que 30% de los pacientes con lesiones focales intra-abdominales presentó una categoría citológica benigna, 23% maligna, 7% sospechosa para malignidad y 3% inadecuada, mientas que 37% no presentó hallazgos citológicos patológicos. Estos resultados difieren a los obtenidos por Isern (1991) quien encontró que de 98 pacientes con lesiones intra- abdominales 22,5 % fueron benignas, 66,5% malignas y 12% sin lesión. Igualmente, difieren a los encontrados por Shamshad (2006) en donde las lesiones malignas representaron la categoría citológica más frecuente (57%).^(3,4) En esta investigación no se conto con la presencia de patólogo en el momento de la toma de la muestra lo que constituye un recurso importante puesto que el mismo garantiza con mayor seguridad la toma de una muestra representativa para el estudio citológico, lo que pudiera explicar el gran porcentaje de muestras sin hallazgos patológicos.

En cuanto al diagnostico citológico de las lesiones categorizadas como benignas, en este estudio se encontró que 65% correspondieron a Absceso, seguido de 23% material infl amatorio y 12% con hallazgos citológicos compatibles con tumores vasculares tipo hemangioma. En el estudio realizado por Silva (1992) se encontró que el 14% de las lesiones focales intrabdominales tuvieron un diagnóstico citológico de absceso. En otro estudio similar realizado por Montilla (1997) en 50 pacientes con tumores hepáticos sometidos a PAAF, se encontró que 10% de las lesiones eran benignas de las cuales 40% fueron adenomas, seguida de 20% lipomas, 20% TBC y 20% quistes hemorrágicos⁽⁷⁾.

En relación a los pacientes que presentaron lesiones focales categorizadas como malignas, 62% tuvieron un diagnóstico citológico de Adenocarcinoma, 15% Carcinoma, 15% neoplasias epiteliales neuroendocrinas y 8% Linfoma. Gallegos (1997) en un estudio realizado en 201 pacientes con lesiones focales hepáticas encontró que el diagnostico citológico más frecuente fue Adenocarcinoma en 48%, seguido de Hepatocarcinoma en 16,5% y carcinoma no especifico en 20%⁽⁸⁾. Barrios (1989) encontró que de 53 pacientes con lesiones focales intra- abdominales sometidos a PAAF, 62% fueron reportados como tumores malignos del hígado y 28% como Adenocarcinomas de páncreas. Por otro lado, Shamshad (2006) encontró en su estudio que de las lesiones categorizadas malignas, el Adenocarcinoma de la vesícula represento 14% seguido del Adenocarcinoma hepático metastásico (12%) y el Carcinoma hepatocelular (9,6%). La patología gastrointestinal más frecuente fue el Adenocarcinoma de estomago (18%) seguido por el intestinal (16,3%)^(3,5).

CONCLUSIÓN

La citología obtenida por punción aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido es el primer método diagnóstico en lesiones intra- abdominales debido a que tiene una alta especificidad, valor predictivo positivo y eficacia diagnóstica, con baja tasa de falsos positivos. Sin embargo, posee altas tasas de falsos negativos y mediano valor predictivo negativo lo cual es alterable por factores como toma, transporte y procesamiento de la muestra, experiencia del operador y del Patólogo, recomendándose realizar otros procedimientos diagnósticos cuando la citología por este método sea negativa. La presencia del médico patólogo en el momento de la toma de la muestra es un recurso importante cuando se realiza una PAAF de cualquier organo brindando la posibilidad de resultados más confiables y menor tasa de falsos negativos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS

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