Hallazgos endoscópicos - morfológicos en la esofagitis eosinofílica.

Dres. Gori, Hugo*; Tovar, Alfonzo*; Ruíz, María Elena*; Madrid, Ylbia*; Wever, Wallia*; Olza, Maite*.

*Unidad de Exploraciones Digestivas, Instituto Médico La Floresta. Caracas-Venezolana.

Para cualquier información o separata contactar a él Dr. Gori Hugo. Unidad de Exploraciones Digestivas, Instituto Médico La Floresta. Correo-e: hugogori@cantv.net

RESUMEN

La esofagitis eosinofílica es una condición recientemente descrita, que puede presentarse a cualquier edad y es actualmente la causa más común de disfagia e impactación alimentaria en el adulto, otros síntomas incluyen pirosis, náuseas, vómitos y dolor retroesternal. El diagnóstico comienza con la sospecha clínica, sin embargo el médico se apoya fuertemente en los hallazgos endoscópicos y morfológicos para obtener el diagnóstico en los pacientes con esta entidad. Objetivo: Describir los hallazgos endoscópicos y morfológicos en pacientes con esofagitis eosinofílica. Materiales y métodos: Se realizó un análisis descriptivo, retrospectivo, transversal. Se incluyeron 7 pacientes con historia clínica sugestiva de esofagitis eosinofílica. Se realizó endoscopia digestiva superior en estos pacientes en busca de hallazgos endoscópicos reportados para esta entidad (como son surcos longitudinales, anillos concéntricos) y se tomaron biopsias de todos los segmentos esofágicos obteniéndose el diagnóstico histológico morfológico en presencia de hiperplasia acentuada del estrato basal, presencia de eosinófilos intraepiteliales, y un contaje mayor de 24 eosinófilos por campo de mayor aumento (40x). Resultados: El 86% de nuestros pacientes fueron masculinos, en edades comprendidas entre los 21 y 43 años. La evolución del cuadro clínico fue de 1 a 72 meses y los síntomas de presentación más comunes fueron disfagia (100%), pirosis (71,4%) y la impactación alimentaria (57,1%). Los hallazgos endoscópicos más frecuentes fueron los surcos longitudinales (100%) y los anillos concéntricos (71,4%), solo se observó estrechez en un paciente. Todos los pacientes estudiados presentaron hiperplasia de la capa basal, eosinófilos intraepiteliales y contaje aumentado de eosinófilos. Conclusiones: Los hallazgos endoscópicos y morfológicos permiten obtener el diagnóstico de esofagitis eosinofílica, en pacientes con historia clínica sugestiva de esta entidad.

Palabras clave: Esofagitis, Eosinófilos, Endoscopia digestiva superior, Biopsia esofágica

SUMMARY

Eosinophilic esophagitis is a recently-described condition that may be present at any age and currently is the most common cause of dysfagia and food impactation in adults; other symptoms include heartburn, nausea, vomits, and retrosternal pain. Diagnosis begins with the clinical suspicion; however, the physician strongly relies on endoscopic and morphological findings for obtaining the diagnosis in patients with this entity. Purpose: Describing the endoscopic and morphological findings in patients with eosinophilic esophagitis. Materials and Methods: A cross-sectioned retrospective descriptive analysis was performed. 7 patients were included, who had a clinical record that suggested eosinophilic esophagitis. An upper digestive endoscopy was performed in these patients to look for the endoscopic findings reported for this entity – such as longitudinal grooves, concentric rings – and biopsy samples were taken of all the esophageal segments, and the histological morphological diagnosis was obtained in the presence of basal layer hyperplasia, presence of intraepithelial eosinophils, and a count higher than 24 eosinophils per higher power field (40x). Results: 86% of patients were males between ages ranging from 21 and 43. The clinical setting evolution was 1-72 months, and the more-commonly present symptoms were: dysfagia (100%), heartburn (71.4%), and food impactation (57.1%). The most frequent findings were longitudinal grooves (100%), and concentric rings (71.4%); narrowness was found in one patient only. All patients in the study showed basal layer hyperplasia, intraepithelial eosinophils, and increased count of eosinophils. Conclusions: Endoscopic and morphological findings allow to obtaining the eosinophilic esophagitis diagnosis in patients whose clinical record suggests this entity.

Keywords: Esophagitis, Eosinophils, Upper Digestive Endoscopy, Esophageal Biopsy.

Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación May. 2010

INTRODUCCIÓN

La esofagitis eosinofílica fue descrita por primera vez en adultos en 1977⁽¹⁾, y en las últimas dos décadas varios factores han afectado el aumento de la prevalencia, entre ellos un mejor reconocimiento por gastroenterólogos, patólogos, así como el aumento de las enfermedades alérgicas entre otros⁽²⁾. Dicha prevalencia, se estima varia entre 1-4 casos por 10000 habitantes^(4,5), es mas frecuente en hombres, en caucásicos, y se puede presentar a cualquier edad. Su etiología permanece desconocida^{(3, 13)}.

Los síntomas de presentación más comunes en el adulto son la disfagia y la impactación alimentaria^(2,4,5), otros síntomas incluyen manifestaciones de reflujo gastroesofágico, náuseas, vómitos, regurgitación y el dolor torácico⁽⁶⁾.

La sospecha clínica es fundamental en el estudio y evaluación de estos pacientes, sin embargo, los hallazgos endoscópicos y morfológicos son de un alto valor para llegar al diagnóstico definitivo; la enfermedad de refl ujo gastroesofáfgico es el principal diagnostico diferencial en estos pacientes. Los principales hallazgos endoscópicos incluyen anillos concéntricos, surcos longitudinales, exudado blanquecino, estrecheces, edema o congestión; y estos pueden estar localizados en cualquier segmento esofágico aun cuando se presentan generalmente de manera difusa^(2,3,4,7); para obtener el diagnóstico histológico se deben tomar múltiples biopsias de todos los segmentos esofágicos e identificar la presencia de eosinófilos intraepiteliales, hiperplasia de la capa basal y un contaje mayor de 24 eosinófilos por campo de 40x⁽²⁾.

En 2007 atendiendo a la necesidad de establecer consenso en cuanto a los criterios diagnósticos, se reunió a un grupo de expertos los cuales definieron a la esofagitis eosinofílica como una enfermedad clinipatológica con síntomas que incluyen, pero no están restringidos, disfagia e impactación alimentaria en adultos, combinado con hallazgos de mas de 15 eosinófilos por campo de alto aumento, después de excluir otras entidades⁽⁸⁾.

En el presente estudio se describen los hallazgos endoscópicos en pacientes con alta sospecha clínica de esofagitis eosinofílica y su correlación histológica.

MÉTODOS Y PACIENTES

Se realizo un análisis descriptivo, retrospectivo, transversal. Se obtuvo la edad, sexo, motivo de consulta, duración de los síntomas y principales hallazgos endoscópicos en cada caso. Se incluyerón 7 pacientes con sospecha clínica de esofagitis eosinofílica que luego fue corroborada por los hallazgos endoscópicos y morfológicos. Se realizó endoscopia digestiva superior (gastroscopio Fujinon® EPX-201H) en busca de signos sugestivos de esofagitis eosinofílica como surcos longitudinales, anillos concéntricos, exudados o placas blanquecinas, estrecheces, edema o congestión. Se tomarón biopsias de los segmentos distales y proximales esofágicos (entre 3 y 6) y se evaluó desde el punto de vista morfológico la presencia de cúmulos de polimorfonucleares eosinófilos en los estratos superficiales del epitelio (este infiltrado puede ser localizado difuso), hiperplasia del estrato basal y contaje mayor de 24 eosinófilos por campo de 40x para obtener el diagnóstico definitivo.

RESULTADOS

Al evaluar las características clínicas y endoscópicas de nuestros pacientes obtuvimos los siguientes hallazgos (tabla 1). El 86% de nuestros pacientes fueron masculinos, con edades comprendidas entre los 21 y 43 años. El tiempo de aparición de los síntomas estuvo comprendido entre 1 a 72 meses (media 15,5) y los síntomas de presentación mas comunes fueron disfagia (100%), pirosis (71,4%), impactación alimentaria (57,1%), regurgitación (57,1%), náuseas y vómitos (28,4%).

Los hallazgos endoscópicos más frecuentes fueron: surcos longitudinales (100%) (fig. 1,2,3) anillos concéntricos (71,4%) (fig. 2,3), exudados y/o palcas blanquecinas (57,1%) (fig. 3,4), edema o congestión (42,9%) (fig. 2,5); en un paciente se observó la presencia de un anillo esofágico en tercio distal (figura 6).

Todos los pacientes presentaron eosinófilos intraepiteliales, hiperplasia del estrato basal, y contaje aumentado de eosinófilos (mas de 24 por campo de 40x) (figura 7,8).

DISCUSIÓN

La esofagitis eosinofílica sigue siendo una entidad poco frecuente, pero el mejor reconocimiento actual ha resultado en una mayor detección de la misma en pacientes con alta sospecha clínica^(9,10). En la muestra presentada hubo un franco predominio del sexo masculino, con un rango amplio de edad y duración de los síntomas, que coincide con lo descrito anteriormente por otros autores^(5,6,12). Los principales motivos de consulta de nuestros pacientes fueron disfagia, pirosis e impactación alimentaria (en ese orden) lo cual difiere ligeramente con lo reportado en la literatura en donde la disfagia y la impactación alimentaria son los síntomas predominantes^(5,6); sin embargo siendo la enfermedad de reflujo gastroesofágico uno de los principales diagnósticos deferenciales de esta entidad⁽⁸⁾ no sorprende que la pirosis este presente un alto porcentaje de estos pacientes.

Los hallazgos endoscópicos en la esofagitis eosinofílica pueden ser muy variados, van desde una mucosa que puede ser de aspecto normal hasta cambios importantes como la presencia de surcos longitudinales, anillos concéntricos, edema entre otros^(3,4,6,7); nuestra muestra estuvo compuesta por pacientes con una alta sospecha de esta enfermedad y observamos hallazgos endoscópicos significativos en todos, siendo los mas frecuentes los surcos longitudinales y los anillos concéntricos lo cual esta acorde con lo reportado por Remedios y col⁽³⁾.

La toma de biopsias en pacientes con sospecha de esofagitis eosinofílica ha sido objeto de amplios estudios, en cuanto a la localización y el número de las mismas⁽²⁾, parece razonable decir que la toma de al menos 4 biopsias, en todos los segmentos esofágicos (proximal y distal) establecen el diagnostico con una alta sensibilidad y especificidad siempre que en el estudio morfológico-histológico se demuestre la presencia de eosinófilos intraepiteliales, engrosamiento del estrato basal y un contaje > de 24 eosinófilos por campo de 40x. En nuestra muestra la presencia de estos hallazgos histológicos pudo demostrarse en todos los casos^(2,4,11).

Parece acertado concluir que en pacientes con una sospecha clínica alta de esofagitis eosinofílica, la presencia de hallazgos endoscópicos característicos como los mencionados previamente se correlacionan de manera significativa con los hallazgos histológico-morfológicos que permiten establecer el diagnóstico definitivo de esta entidad. Sin embargo, la realización de estudios prospectivos con casos controles, en una muestra mas representativa permitiría establecer con mayor exactitud la aproximación diagnóstica y el valor predictivo de los hallazgos endoscópicos e histológicos en estos pacientes.

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