Gastrostomía endoscópica percutánea: Experiencia en el servicio de gastroenterología del hospital militar “Dr. Carlos Arvelo” en el lapso de 15 meses.

Dres. Pérez, Oscar*; La Cruz, María Alejandra**; Rodríguez, Livia**; Pernalete, Beatriz*; Lara, Jacinto***.

*Gastroenterólogo Adjunto del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”, Caracas, Venezuela.

**Residente de Post Grado de Gastroenterología Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”, Caracas, Venezuela.

***Jefe del Servicio de Gastroenterología Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”, Caracas, Venezuela.

Para cualquier información o separata contactar a él Dr. Pérez Oscar. Gastroenterólogo Adjunto del Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”, Caracas, Venezuela.

RESUMEN

La Gastrostomía Endoscópica Percutánea fue descrita por primera vez en 1980 y pronto tuvo gran auge por ser un método fácil, seguro y sencillo. El benefi cio principal es el de iniciar la alimentación enteral temprana y el de ser un procedimiento con bajo riesgo, bajo costo-benefi cio, con reducción de la estancia hospitalaria y menor riesgo de infección en comparación con la gastrostomía quirúrgica. Objetivos: Demostrar que la gastrostomía endoscópica percutánea es un método seguro con pocas complicaciones que pueden garantizar la alimentación de los pacientes con enfermedades que impiden la alimentación oral. Métodos: Se colocaron 21 gastrostómos por vía percutánea utilizando la técnica PULL. Resultados: De los 21 procedimientos realizados, 15 (71,42%) fueron pacientes masculinos y 6 (28,57%) femeninas, dentro de los cuales 6 cursaban con défi cit neurológico tipo enfermedad cerebro vascular (28,57%), 3 tumores esofágico estenosante (14,28%), 2 correspondieron a traumatismo craneoencefálico (9,5%), y 2 lesiones de ocupación de espacio cerebral (9,5%), el restante corresponde a un paciente por cada una de las siguientes patología con un porcentaje de 4,76 respectivamente: lesiones de ocupación de espacio a nivel medular, cáncer de nasofaringe, cáncer de amígdala, adenocarcinoma de unión esófago gástrica, tumor maxilar operado con limitación apertura bucal, cáncer epidermoide cuerda vocal, cáncer de laringe y fístula gastroesofágica. Entre los servicios con mayor solicitud del procedimiento se encuentra Neurología y Oncología con 6 cada uno (28,57% respectivamente), Neurocirugía 5 (23,80%), Gastroenterología 2 (9,5%), UTI 1(4,76%) y 1(4,76%) Ambulatorio. De estos 21 procedimientos realizados no tuvimos complicaciones antes, durante ni después de la colocación del gastrostómo.

Palabra Clave: Gastrostomía Endoscópica Percutánea.

SUMMARY

Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) was fi rst described in 1980, and soon became a boom as a result of being and easy, safe and simple method. The main benefi t is that of starting an early enteric feed and of being a low risk, low cost-benefi t procedure, with a reduced inpatient term and a lower risk of infection if compared with surgical gastrostomy. Purposes: Demonstrating that percutaneous endoscopic gastrostomy is a safe method, with few complications, which may guarantee feeding patients with diseases preventing oral feeding. Methods: 21 PEG tubes were placed by using the PULL technique. Results: out of the 21 performed procedures, 15 (71.42%) were male patients and 6 (28.57%) were female, and 6 of them presented stroke-related neurological defi cits (28.57%), 3 stenosing esophageal tumors (14.28%), 2 corresponded to craneoencephalic trauma (9,5%) and 2 lesions of intracranial space occupation (9,5%); the rest corresponds to one patient per each of the pathologies below, with a 4.76 ratio respectively: spinal space occupying lesions, nasopharyngeal cancer, tonsil cancer, gastroesophageal junction adenocarcinoma, limitation of mouth opening after maxillary tumor surgery, vocal cord epidermoid cancer, larynx cancer, and gastroesophageal fi stula. Services that requested more the services were: Neurology and Oncology, 6 requests each (28.57%, relevantly), Neurosurgery: 5 (23.80%), Gastroenterology: 2 (9.5%), ICU: 1 (4.76%), and Outpatient: 1 (4.76%). Of the 21 performed procedures, no complication arose either before, during or after placing the PEG tube.

Keyword: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy.

Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación May. 2010

INTRODUCCIÓN

La disfagia alta de cualquier origen, pero sobre todo la de origen central, constituye un impedimento para la alimentación del paciente que la padece.

La gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) es una alternativa en aquellos pacientes con tubo digestivo intacto, incapacitados de ingerir alimentos en cantidad y calidad sufi ciente, por períodos prolongados de tiempo, con la consiguiente afectación grave de su estado nutricional⁽¹⁾.

Podemos distinguir 3 grupos de pacientes en los que podría estar indicada la colocación de GEP, atendiendo a la cronicidad de la enfermedad de base y la capacidad de recuperación (Tabla I).

En conjunto las causas más frecuentes (90% de las indicaciones) por las que se realiza una Gastrostomía Endoscópica Percutánea son la disminución de la capacidad de ingesta por procesos neurológicos. Otro grupo son aquellos por patología tumoral de la cavidad orofaríngea, cuello y esófago. De acuerdo a Ponsky y col. se utiliza también para descompresión paliativa en carcinomatosis, obstrucción intestinal, tratamiento de vólvulo gástrico, recirculación de bilis, estados hipercatabólicos (quemados, Crohn activa), entre otras⁽⁵⁾.

Existen dos técnicas descritas mediante la cual se puede realizar la gastrostomía endoscópica percutánea la primera descrita por Gauderer y Ponsky, quienes impulsaron la técnica de “pull” o de tracción (jalar), como alternativa a la gastrostomía quirúrgica (GQ). Posteriormente casi a la par Sacks-Vine impulsó la técnica “push” o empujar. Los buenos resultados experimentales y su escasa morbimortalidad permitió una rápida y adecuada aprobación FDA (Food and Drug Administration).Las ventajas en relación a la técnica quirúrgica son múltiples, entre otras, que es innecesaria la aplicación de anestesia general para su realización. Esto ha permitido su rápida difusión a través de los años y que se haya extendido su uso a una gran variedad de indicaciones.

Hoy en día se cuenta con innumerables marcas y variantes. Los materiales plásticos y teflonados cada vez superiores impiden incluso la rápida colonización o depósito de residuos.

Existen contraindicaciones para la colocación del gastrostómo dentro de las cuales tenemos:

Entre las complicaciones inherentes a la realización de la gastrostomía encontramos(5):

La Gastrostomía Endoscópica Percutánea es actualmente reconocida como la técnica de elección para conseguir una nutrición adecuada en pacientes con problemas de deglución pero que mantienen intacto el sistema digestivo y que presentan una relativamente prolongada esperanza de vida.

OBJETIVO

Asegurar la alimentación de aquellos pacientes con patologías que alteren la deglución y evaluar la efectividad y complicaciones de la técnica pull utilizada en nuestro centro.

MATERIAL Y MÉTODO

En el procedimiento se utilizó la técnica de tracción o pull, con equipos en su mayoría de la firma Wilson Cook y Boston Scientific.

En todos los casos se combinó la vía de acceso percutánea con la videogastroscopia. Se utilizaron para ello equipos Olympus.

Se realizaron 21 procedimientos. Todos los pacientes fueron evaluados previamente para establecer la necesidad del procedimiento y que no presentaran contraindicaciones para el mismo, se les solicitó como requerimiento hematología completa para evidenciar niveles de plaquetas mayores de 100.000, tiempos de coagulación, ayunas de 12 horas.

La mayoría de los procedimientos se realizaron en la sala de endoscopía terapéutica, aunque hubo la necesidad de colocar uno en la unidad de terapia intensiva, y otro en quirófano.

Los pacientes recibieron sedación con midazolan entre 0.5 a 5 mg, aplicados vía endovenosa, monitoreo con oxímetro de pulso. Se utilizó oxígeno por cánula nasal.

El procedimiento duró de 15 a 20 minutos por término medio y eran evacuados de la unidad con funciones vitales estables y una vez colocado el gastrostómo se realizó una endoscopía de control con el fin de revisar y verificar el sitio de la gastrostomía.

Se consideraron complicaciones inherentes a los procedimientos las que ocurrieron en los 30 días posteriores a la realización del mismo. La información fue proporcionada por el control de los pacientes o por referencia del médico tratante.

RESULTADOS

Se realizaron 21 procedimientos, de los cuales 15 han sido hombres (71.42%) y 6 mujeres (28.57%) (Tabla 1). Las edades de los pacientes estuvieron comprendidas entre 21 y 91 años, 85% provenían de hospitalización (los servicios con mayor solicitud del procedimiento se encuentra Neurología y Oncología con 6 cada uno (28,57% respectivamente), Neurocirugía 5 (23,80%), Gastroenterología 2 (9,5%), cuidados intensivos 1 (4,7%) y 1 (4.7%) paciente ambulatorio en control por nuestro centro (Tabla 2). El tiempo promedio del procedimiento fue de 20 minutos. De los pacientes hospitalizados ninguno requirió pasar a cuidados intensivos. El paciente ambulatorio no requirió hospitalizarse.

La alimentación se inició a las 24 horas, inicialmente con agua y líquidos claros. A las 48 horas se iniciaba alimentación licuada fraccionada de preferencia en 4 tomas, y en todos los casos tolerados en forma satisfactoria.

Las indicaciones más frecuentes fueron: déficit neurológico tipo enfermedad cerebro vascular 6(28,57%), tumor esofágico estenosante 3(14,28%), traumatismo craneoencefálico 2(9,5%), lesión de ocupación de espacio cerebral 2(9,5%), el restante corresponde a un paciente por cada una de las siguientes patologías con un porcentaje de 4,76 respectivamente (Cáncer de Nasofaringe, lesión de ocupación de espacio a nivel medular, Cáncer de amígdala, adenocarcinoma de la unión esofágogástrica, tumor maxilar operado con limitación apertura bucal, Cáncer epidermoide cuerda vocal, Cáncer de Laringe y Fístula gastroesofágica) (Tabla 3). Ninguno de los pacientes presento complicaciones ni durante ni después del procedimiento.

DISCUSIÓN

De las 21 gastrostomías colocadas en el Hospital Militar “Dr. Carlos Arvelo”, el 71.42% fueron en hombres, de los cuales el 85% se encontraban hospitalizados, siendo los servicios de neurología y oncología los que solicitaron el procedimiento mayormente con un 28.57% respectivamente, en cuanto a las más frecuente indicación para la realización de la gastrostomía endoscópica percutánea es el déficit neurológico tipo enfermedad cerebrovascular en un 28.57%, seguido por el tumor esofágico estenosante con un 14.28%.

Con este trabajo quisimos compartir nuestra experiencia, en vista de que en los 21 procedimientos realizados no presentamos ninguna complicación ni durante ni posterior a la realización del mismo, esto se debe a la buena selección de pacientes, el adecuado entorno para los cuidados del paciente y de la sonda, que pueden reducir notablemente las complicaciones, sobre todo la infección, o bronco aspiración.

La Gastrostomía Endoscópica Percutánea no debe ser una técnica de uso masivo en todo paciente con incapacidad de alimentación. Su uso indiscriminado cuando no se cuenta con buen estado nutricional previo (pacientes oncológicos, múltiples patologías, pacientes desatendidos, cuadros neurológicos progresivos irreversibles o sin adecuada logística para atención al enfermo institucional o familiar) lleva a cifras altas de morbilidad de más de 50% o mortalidad que superan el 30% y pueden llegar a la mitad de los casos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ”Gastrostomía endoscópica percutánea: su utilidad en atención primaria”, Medifam Volumen 13 Nº 1, Enero 2003, Madrid.        [ Links ]

2. Heaney A, Tham TCK. Percutaneous endoscopic gastrostomies; attitudes of general practitioners and how management may be improved. Br J Gen Pract 2001; 51 (463): 128-9.        [ Links ]

3. J.L. Vásquez-Iglesias. Endoscopia Digestiva, Diagnóstica y Terapéutica Volumen XX. Página 355-366.        [ Links ]

4. SEBASTIÁN JJ. Gastrostomía Endoscópica Percutánea. Hospital Practice 2002; 1 (2): 45-53.        [ Links ]

5. Rev. Gastroenterol. Perú 2004; 24: 314-322.        [ Links ]