Enfermedades hepáticas propias del embarazo

Dra. Escalante Bencomo Nancy B*.

*Médico Gastroenterólogo Hospital Clínico de Maracaibo- Fundación Zuliana del Hígado.

INTRODUCCIÓN

Durante el embarazo, ocurren alteraciones fisiológicas, y hormonales, sin embargo, los cambios que ocurren en el perfil hepático son considerados normales. Afortunadamente, las enfermedades hepáticas, son poco frecuentes durante el embarazo. Se estima que un 3% de los embarazos, se complican con una afección hepática; de manera que aún siendo poco frecuentes, cuando ocurren, son realmente un drama y tragedia, tanto para el médico como para la madre y el feto, ya que éstas, están asociadas con una alta morbimortalidad materno fetal⁽¹⁾.

Debido a lo complejo de estas afecciones y a los riesgos tan elevados, es importante que se haga el diagnóstico temprano, de estas entidades, que permita el manejo adecuado por un equipo multidisciplinario, que involucre al obstetra, al gastroenterólogo/hepatólogo, y neonatólogo, a fin de reducir la morbimortalidad materno/fetal.

Algunas enfermedades hepáticas son específicas del embarazo, por lo que desde el punto de vista clínico, es útil clasificarlas en 3 categorías a saber:

1. Enfermedades hepáticas que son propias del embarazo, o sea que ocurren sólo durante el embarazo.

2. Enfermedades hepáticas que coinciden con el embarazo.

3. Enfermedades hepáticas preexistentes que coinciden con el embarazo.

Algunos autores, las dividen en enfermedades relacionadas con el embarazo, que serían las propias del embarazo, y enfermedades no relacionadas con el embarazo, que serían las que coinciden con el embarazo, y las preexistentes, que coinciden con el embarazo y que pueden aparecer en cualquier momento del embarazo⁽²⁾.

ENFERMEDADES PROPIAS DEL EMBARAZO

En esta categoría, las afecciones hepáticas, tiene sus características clínicas y momento de aparición, de acuerdo al trimestre del embarazo, con sus excepciones, por lo que resulta práctico distinguirlas de acuerdo al momento de su aparición. Así tenemos que existen 5 entidades muy propias del embarazo, la Hiperemesis Gravídica, que ocurre en el primer trimestre del embarazo, la colestasis intrahepática del embarazo, y la pre eclampsia y Eclampsia, que ocurren durante el segundo o tercer trimestre, el Síndrome de HELLP y el Hígado Graso Agudo del embarazo, que ocurren en el tercer trimestre del embarazo⁽³⁾ (Cuadro 1).

En el ejercicio diagnóstico, resulta útil considerar ciertos interrogantes como:

1. ¿Existe en esta paciente signos y síntomas de enfermedad hepatocelular crónica?

2. ¿Hay características clínicas y bioquímicas de una patología de vías biliares?

3. ¿Existe historia de consumo de drogas, productos “naturales”, ingesta alcohólica o viajes recientes?

4. ¿Es la presentación clínica, compatible con alguna de las afecciones hepáticas propias del embarazo?(4)

1. HIPEREMESIS GRAVIDICA.

(HG) Durante el primer trimestre del embarazo, son frecuentes las nauseas y vómitos, pero si estos síntomas se vuelven severos, con deshidratación, cetosis y pérdida de peso en mas del 5%., se conoce como hiperemesis gravídica.

Esta entidad, ocurre en un 0.3% a 2% de los embarazos, y es característica del primer trimestre. Puede iniciarse tan pronto como la 4ª a 10ª semana de gestación, y generalmente se resuelve, a las 18 a 20 semanas^(4,5).

Etiología

Su etiología no está muy clara, y probablemente se deba a una combinación de factores: Trastornos de la motilidad gástrica, factores hormonales, psicológicos, alteraciones del sistema nervioso autónomo, factores genéticos e inmunológicos^(5,6).

Factores hormonales

Hay evidencias de que existe un aumento de la actividad de la Gonadotropina Coriónica que a su vez produce estimulación de los procesos secretorios del tracto gastrointestinal y de la glándula tiroidea, de allí que existe un hipertiroidismo transitorio en un 60% de las embarazadas.

Otros factores hormonales incluyen elevación de estrógenos, disminución de la prolactina e hiperactividad del axis hipotalamico- hipofisiario adrenal⁽⁷⁾.

Factores Inmunológicos

También se ha pensado que existen mecanismos inmunológicos e inflamatorios pudieran contribuir con la HG, en particular el FNT que se encuentra elevado en algunas pacientes, además de elevación de la IgG e IgM⁽⁸⁾.

Factores de Riesgo

Está asociada con:

• Edad menor de 20 años

• Nuliparidad

• Obesidad

• Diabetes preexistente

• Enfermedad psiquiátrica

• Embarazo Molar

• Hipertiroidismo^(3,5)

Laboratorio El hígado se encuentra afectado en un 50% a 60% de las pacientes con HG.

Las alteraciones más frecuentes son una elevación moderada de las aminotransferasas que generalmente nunca están por encima de 200-250 UI/L(9,)

No es frecuente la ictericia, siendo las cifras de bilirrubina no superior a 4mg/dL.

La severidad de estas alteraciones de las pruebas hepáticas, se correlacionan con la severidad de los vómitos, y probablemente esta disfunción hepática está relacionada con desnutrición y anomalías en la excrecion de la bilirrubina ya que al desaparecer los síntomas, las enzimas, se normalizan y el estado nutricional, se restaura⁽¹⁰⁾.

Pueden observarse otras alteraciones bioquímicas como: elevación de la urea y creatinina, hipofosfatemia, hipomagnesemia, e hipokalemia⁽⁵⁾.

Es muy importante hacer el diagnóstico diferencial con una hepatitis viral. Además, en los casos, en que se prolongan los síntomas, sería aconsejable, practicar una endoscopia superior, a fin de descartar una obstrucción mecánica.

Tratamiento

El tratamiento es sintomático y mayormente de soporte.

Hidratación

Se basa en hidratación, y en casos mas severos, se requiere hospitalización, con reposición de líquidos y electrolitos, y suplementos vitamínicos (tiamina) 1.5 mg diarios para prevenir la encefalopatía de Wernicke y soporte nutricional, bien sea parenteral o enteral sobretodo cuando la embarazada no mantiene su peso debido al vómito⁽²⁾.

Antieméticos

Ninguna medicación está aprobada por el FDA para la hiperémesis en la embarazada de allí que se deben utilizar los que tengan menos efectos colaterales.

Se han utilizado fármacos como la prometazina, metoclopramida, ondansetron, proclorperazina o combinaciones de Droperidol y didenhidramina, así como piridoxina (vitamina B6)^(2,4).

El uso de esteroides es controversial. Se ha utilizado otros productos como jengibre en polvo (1gr diario) Otras opciones como la acupuntura e hipnosis han sido efectivos en casos selectos^(11,12,13).

Dieta: Se aconseja, raciones pequeñas y frecuentes, bajas en grasa, y rica en carbohidratos, ya que son mejor toleradas, así como líquidos fríos y bebidas carbonatadas⁽⁴⁾.

Pronóstico

Favorable y no difiere de la población general. En casos severos, puede haber bajo peso al nacer.

Complicaciones muy raras son la encefalopatía de Wernicke, Mallory Weiss, ruptura esofágica, hemorragia retiniana, neumomediastino espontáneo^(4,14).

2. COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO. (CIE) De las afecciones hepáticas propias del embarazo, ésta es la enfermedad hepática mas frecuente. También conocida como Colestasis Obstétrica. Es la segunda causa de ictericia, durante el embarazo, después de las hepatitis virales. Su prevalencia es de 1/1000 a 1/10.000 embarazos, siendo más frecuente en Asia, Chile y países escandinavos^(14,15).

Se trata de una condición benigna, autolimitante, que suele debutar en el segundo o tercer trimestre del embarazo, con resolución completa después del parto.

Factores de Riesgo

Incluye mujeres con antecedentes de colestasis secundaria al uso de anticonceptivos orales, edad materna avanzada, multíparas, e historia familiar de colestasis del embarazo⁽⁵⁾.

Etiología y Patogénesis

Existen evidencias de que la CIE está asociada con un transporte anormal de bilis, a nivel de la membrana canalicular y la etiología de este defecto puede ser multifactorial donde están involucrados factores genéticos, hormonales y ambientales^(3,4,5).

Factores Genéticos

Aparentemente existe una interacción entre una disfunción en los transportadores de ácidos biliares canaliculares, determinada genéticamente y niveles elevados de hormonas.

La CIE está asociada con mutaciones en los transportadores de fosfolípidos, conocidos como la proteína 3 multidroga resistente (MDR-3, ABCB4) y de la bomba exportadora de sales biliares (BSEP,ABCB11)) que aumentan la sensibilidad a los estrógenos, los cuales, causan disfunción del transporte de los ac biliares.

La proteína 3 multidroga resistente, es el transportador más importante de los fosfolípidos, a traves de la membrana canalicular. Mutaciones en este gen, conduce a disfunción en el transporte y por ende un incremento sérico de los ácidos biliares, que son muy tóxicos.

Se han identificado por lo menos 10 diferentes mutaciones del MDR-3, asociadas con la CIE^(16,17).

El transporte materno-fetal a través de la placenta se hace deficiente, de manera que se elevan los niveles tóxicos de ácidos biliares en el feto.

Este aumento de ácidos biliares, afecta la contractibilidad del miometrio, así como vasoconstricción de las venas coriónicas en la placenta que puede contribuir a distres fetal y prematuridad^(3,17).

Factores Hormonales

Los estrógenos actúan sobre los hepatocitos, disminuyendo la permeabilidad de la membrana y la captación de ácidos biliares por el hígado, induciendo colestasis e inhibición de la bomba exportadora de de sales biliares⁽¹⁷⁾.

Ya vimos como la CIE aparece principalmente durante el tercer trimestre del embarazo, momento en que las concentraciones séricas de estrógenos y progesterona alcanzan su nivel más elevado.

Otros Factores

Se ha evidenciado un aumento de la permeabilidad intestinal en pacientes con CIE, pudiendo incrementarse la absorción de endotoxinas bacterianas, con la liberación de citokinas, que dan inicio a la cascada inflamatoria del hígado⁽¹⁷⁾.

Diagnóstico

El síntoma cardinal es el prurito, sobretodo nocturno, que aparece en las palmas y plantas, para luego generalizarse, que generalmente desaparece 48 horas después del parto.

Laboratorio

La anormalidad de laboratorio mas sensible es la elevación de los niveles séricos de ácidos biliares totales, a expensas del acido cólico, mas que del ac quenodesoxicólico en 10 a 25 veces el valor normal.( > 10umol/L )

Las aminotransferasas pueden estar moderadamente elevadas, inferiores a 1000UI/L.

En 10% a 20% de los casos se observa hiperbilirrubinemia, usualmente menor de 6mg/dL.

Las fosfatasa alcalinas pueden estar elevadas en 60% de las pacientes en 2-3 veces el valor normal, sin embargo no este no es un parámetro de valor diagnóstico, debido a la producción placentaria y ósea de la fosfatasa^(3,17).

Rara vez es necesario realizar biopsia hepática en estas pacientes, y en caso de realizarla los hallazgos histopatológicos, se caracterizan por colestasis sin inflamación, con tapones de bilis en los hepatocitos y canalículos especialmente en la zona 3.

Pronóstico

El pronóstico materno es bueno, sin embargo esta entidad está asociada con una elevada morbimortalidad fetal. Niveles elevados de ácidos biliares en la madre están asociados con mayor morbimortalidad fetal, siendo el nivel mayor de 40umol/L, el más asociado con complicaciones fetales⁽¹⁸⁾.

Las complicaciones fetales más importantes son⁽¹⁷⁾:

Parto prematuro: Ocurre en 19% -60% de los casos y la prematuridad está asociada con el momento de aparición del prurito. Cuanto más temprano aparece el prurito, mayor es el riesgo de parto prematuro.

Feto muerto:0.4%-4.1%

Distress fetal: 22%-33%

Manejo

El objetivo del manejo es mejorar el resultado obstétrico final y reducir los síntomas maternos, sopesando riesgos de prematuridad vs feto muerto.

En la decisión de inducir el parto se debe tomar en cuenta, la severidad de los síntomas maternos (principalmente prurito), la edad de gestación y el estado del cervix.

Se recomienda el monitoreo fetal temprano a las 32 a 34 semanas y la inducción del parto a la semana 37 o 38 en casos leves^(4,17).

La inducción del parto a las 36 semanas se debe practicar en caso de ictericia o antes de esta fecha, en caso de prurito severo. Se puede inducir el parto a la semana 36 de gestación siempre y cuando haya madurez pulmonar fetal, En estos casos, se utiliza esteroides.

Como el pronóstico es impredecible, el manejo debe ser individualizado y la estrategia actual es dar inicio al tratamiento farmacológico una vez hecho el diagnóstico^(7,17).

Tratamiento Farmacológico

El objetivo del tratamiento médico es reducir los síntomas maternos y mejorar el pronóstico fetal.

En la actualidad el tratamiento de elección es el URSO (Ac ursodesoxicólico) Este es un acido biliar hidrofílico que reduce el prurito materno y mejora las pruebas hepáticas y es bien tolerado por la madre y sin efectos adversos para el feto^(14,17).

Mecanismo de Acción

El URSO mejora la secreción hepatocelular, principalmente estimulando la expresión de los transportadores de fosfolípidos, así como también la bomba de exportación de sales biliares, que conduce a la eliminación de los metabolitos de ácidos biliares. Además restaura el transporte anormal materno fetal⁽¹⁷⁾.

Dosis: En los estudios clínicos se ha utilizado a la dosis de 13m-15 mg / Kg diarios. Otras drogas utilizadas: antihistaminicos, S-adenosyl-L-metionina (SAME), colestiramina^(7,14).

3. PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA Es una afección multisistémica que afecta el 5%-10% de todos los embarazos.

Afecta los riñones, SNC, sistema hematológico⁽¹⁴⁾.

El hígado se afecta en 10%-20% de mujeres con preeclampsia.

Ocurre usualmente al final del segundo trimestre y en el tercer trimestre del embarazo.

Es responsable de un 20% de la mortalidad materna, durante el embarazo^(7,19).

Está caracterizada por la tríada: Hipertensión, edema, proteinuria (mayor de 300mgr en 24hr)⁽³⁾.

La eclampsia, incluye además de los síntomas de la preeclampsia, síntomas neurológicos como cefalea, alteraciones visuales, convulsiones y coma.

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo incluyen edad extremas, nuliparidad, resistencia a la insulina, obesidad e infección⁽⁷⁾.

Fisiopatología

La etiología es desconocida pero parece ser que la isquemia uteroplacentaria juega un papel determinante.

Existen dos factores importantes:

1. Implantación placentaria defectuosa (con isquemia placentaria y la consiguiente isquemia fetal y retardo del crecimiento) que se inicia en el primer trimestre, y que conduce a:

2. Disfunción endotelial local y sistémica Esta disfunción activa los estadios de procoagulación e inflamatorios, causando vasoespasmo e hipertensión, aumento de la permeabilidad vascular, con edema y proteinuria. Estas alteraciones causan isquemia a órganos de choque como los riñones, hígado y cerebro⁽¹⁹⁾.

Todos los síntomas, son la respuesta materna a esta disfunción generalizada del endotelio.

Preeclampsia y el Hígado

La manifestación clínica de afectación hepática son dolor en hipocondrio derecho o en epigastrio, elevación de aminotransferasas, en 10-20 veces el limite superior normal, elevación de las fosfatasas alcalinas e hiperbilirrubinemia que no excede de 5 mg/dL Los niveles séricos de ácido úrico están elevados, lo cual refleja disfunción tubular y éste es uno de los mejores marcadores para evaluar severidad y progresión de la enfermedad^(4,19).

Tratamiento El único tratamiento efectivo es la inducción del parto. Conducta expectante en casos leves, a las 36 semanas de gestación, si no se ha logrado madurez pulmonar del feto, por lo que se requiere de monitoreo fetal precoz⁽¹⁹⁾.

4. SINDROME DE HELLP

Es una afección multisitemica del embarazo, que hace su aparición generalmente en el tercer trimestre entre la 23 a 40 semana de gestación, en un 70%, pero un 30% de los casos, puede aparecer en el postparto. Representa una forma más severa de preeclampsia⁽⁷⁾.

El síndrome de HELLP, se desarrolla en 10% a 20% de mujeres con preeclampsia severa y también puede ocurrir en mujeres sin preeclampsia.

Está caracterizada por una anemia hemolítica microangiopática, elevación de enzimas hepáticas, y trombocitopenia, debido a daño del endotelio vascular, que conduce a consumo plaquetario

Descrita en 1971, y fue Weinstein quien le adjudicó el acrónimo en inglés, de HELLP, en 1982⁽²⁰⁾.

H: Hemólisis intravascular

EL: Elevación de enzimas (Elevated liver enzymes)

LP: Baja de plaquetas ( low platelets)

Los cambios histológicos que ocurren el hígado son debidos a vasoconstricción y muestran depósitos de fibrina en los sinusoides hepáticos, con hemorragia periportal, necrosis e infarto.

Patogénesis

Parece estar involucrada en su patogénesis alteraciones en la activación plaquetaria, con aumento de la citoquinas proinfl amatorias, vasoespasmo segmentario y daño de endotelio vascular.

También se cree que pudiera estar asociado a un defecto de la cadena larga 3-hidroxyacyl-coenzima A deshidrogenada (LCHAD) como ocurre con el Hígado graso Agudo del embarazo^(14,21).

Síntomas

La mayoría de las pacientes presentan dolor en hipocondrio derecho, nauseas, vómitos, edema, síntomas inespecíficos. Menos frecuente insuficiencia renal, diabetes insípida, y síndrome antifosfolípido.

Otros hallazgos tardíos, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, placenta previa o desprendimiento de retina. Hipertensión y proteinuria son evidentes en 85% de los casos^(4,7).

Laboratorio

Incluye hemólisis con niveles de bilirrubina elevados (menos de 5 mg/dL) y deshidrogenada láctica (DHL) por encima de 600 UI/L.

Son evidentes elevación leve a moderada de aminotransferasas (200-700 UI/L) y trombocitopenia menor de 100.000/ mL⁽⁴⁾.

Se ha tratado de clasificar al Síndrome de HELLP, de acuerdo a parámetros de laboratorio combinando elevación de aminotransferasa con contaje de plaquetas., como son los sistemas de Tennessee y Mississippi (ver cuadro 1) donde se demuestra hemólisis refl ejada en elevación de la DHL, y bilirrubina indirecta, que incluyen elevación de AST por encima de 40 a 70 UI/L^(22,23).

En el sistema de Mississippi, además de los parámetros de hemólisis, el contaje de plaquetas se clasifica en tres clases:

Clase I: cuando las plaquetas están por debajo de 50.000,

Clase II cuando las plaquetas están entre 50.000 a 100.000 y

Clase III: cuando las plaquetas esta 100.000 y 150.000

Estos parámetros, también han sido útiles como indicadores de pronóstico para evaluar la severidad de la enfermedad. Por ej pacientes con clase I están asociados con un 60% de mortalidad materna, para clase II, la mortalidad asociada es de 35.6% y de 4.4 % para la clase III⁽²⁴⁾.

El tiempo de protrombina permanece normal, a excepción de que ocurra coagulación intravascular diseminada. (CID)

COMPLICACIONES

Hematoma Hepático, infarto y ruptura Las complicaciones hepáticas son responsables de un 16% a 50% de las muertes maternas en pacientes con eclampsia, que son debidas a ruptura hepática⁽³⁾.

En un 80% de los casos de preeclampsia severa ocurren infartos hepáticos, hematomas o ruptura, los cuales ocurren como consecuencia de la necrosis hepática confl uente que conduce a hematomas con ruptura y sangramiento intraperitoneal. Puede ocurrir la ruptura hasta 48 horas después del parto.

En un hematoma contenido, el cuadro se presenta con dolor abdominal de aparición brusca, nauseas, vómitos con inestabilidad hemodinámica y shock, que sugiere persistencia de hemorragia por lo que se debe realizar una arteriografía hepática y si lo requiere, realizar medidas hemostáticas invasivas mediante embolización arterial de la arteria hepática o exploración quirúrgica^(3,5).

Los estudios de imágenes (TAC o RMN) pueden ayudar en la identificación de estas complicaciones.

Manejo El síndrome de HELLP puede agravarse rápidamente y verse afectados otros órganos (riñón, corazón, SNC).

Así mismo, el feto corre mayor riesgo, debido a la afectación placentaria y anoxia fetal.

De tal manera que las pacientes deben ser manejadas en cuidados intensivos, debido a las posibles complicaciones (encefalopatía, insuficiencia renal, ruptura hepática, hemorragia).

La piedra angular del tratamiento es la inducción del parto lo más pronto posible, con lo cual se logra abortar la enfermedad materna y prevenir la muerte súbita intrauterina^{(7, 21)}.

Pronóstico La mortalidad fetal es de 3-23% Mortalidad materna: 0- 3.5% La preeclampsia con o sin afectación hepática puede presentarse en un nuevo embarazo en 3% a 27%(7,14, 20).

5. HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO.(HGAE) Se trata de una enfermedad materna seria que ocurre durante el tercer trimestre del embarazo, y hasta recientemente era considerada como una enfermedad misteriosa⁽²⁵⁾.

Descrita en 1934 por Stander y Cadden que la denominaron “atrofia amarilla aguda del hígado” y la describieron como una “complicación rara y fatal del embarazo”⁽²⁶⁾.

Su incidencia es rara, uno de cada 14000 embarazos⁽¹⁹⁾.

Es más frecuente en mujeres nulíparas y en embarazos gemelares, con una mortalidad materna de 10% a 20% y una mortalidad fetal de 23%⁽⁵⁾.

Fisiopatología Recientes avances en estudios moleculares demuestran que existe una base genética responsable de esta entidad, donde está asociado un defecto en la betaoxidación mitocondrial de los ácidos grasos, en el feto⁽²⁰⁾.

Existen varios estudios que demuestran la estrecha relación entre el HGAE y una deficiencia en el feto, de una enzima encargada de un paso en la betaoxidación mitocondrial, que es la enzima de cadena larga la 3-hidroxiacyl coenzima A deshidrogenada (LCHAD ).

Cuando existe una deficiencia de esta enzima en el feto, está asociada con un riesgo elevado de desarrollar Higado graso agudo del embarazo o S. de HELLP. En 79% de los casos⁽⁵⁾.

Esta enzima, es un componente de un complejo enzimático llamado proteína mitocondrial trifuncional, (PMT, o MTP).

Se cree que las mutaciones G1528C y E474Q, de este complejo enzimático, son responsables de la deficiencia de la enzima de cadena larga 3-hidroxiacyl coenzima A deshidrogenasa.

La beta oxidación de los ácidos grasos es la mayor fuente de energía de los músculos esqueléticos y del corazón. Además, la oxidación de ácidos grasos, también juega papel esencial en el metabolismo intermediario del hígado⁽²⁴⁾.

La betaoxidación mitocondrial, es un proceso complejo, que consiste de múltiples pasos de transporte y de cuatro reacciones enzimáticas, que dan como resultado la remoción de 2 unidades de 2 carbonos del acetil coenzima A.

Los ácidos grasos plasmáticos de cadena larga, son transportados activamente a través de la membrana plasmática, esterificados a coenzima A, y transportados por proteínas a través del citoplasma a las mitocondrias, y traslocadas a la membrana mitocondrial interna por un transportador especial de carnitina, hacia la matriz mitocondrial. Una vez dentro de la matriz mitocondrial, los ácidos grasos sufren transformaciones mediante 4 reacciones enzimáticas en la espiral de la betaoxidación. Cada paso del espiral, está catalizado por distintas enzimas.

El primer paso del espiral, es una reacción de la Acyl CoA dehidrogenasa y su homóloga la Acyl CoA dehidrogenasa de cadena muy larga.

El segundo paso, esta catalizado por la 2,3 enoyl Co A hidratasa.

El tercer paso, esta catalizado por una enzima de cadena larga la 3 hidroxiacyl Co A dehidrogenasa (LHCAD) que oxida la posición 3 hidroxi, produciendo la 3-ketoacyl CoA. Es en este paso donde existe el problema.

El cuarto y último paso, de la espiral, está mediado por la 3 ketoacyl CoA tiolasa, que acorta el sustrato de acido graso. Este acido graso corto, puede reentrar el espiral de betaoxidación. Para los ácidos grasos de cadena larga, los tres últimos pasos son mediados por el complejo enzimático llamado proteína mitocondrial trifuncional. La enzima 3 hidroxiacyl CoA deshidrogenasa es parte de este complejo enzimático.

La deficiencia de esta enzima, ocasiona un aumento en la excreción y acumulación de ac grasos de cadena larga y mediana., con la consiguiente acumulación de triglicéridos, que conduce a un hígado graso e insuficiencia hepática en la madre^(3,14,25).

De allí, que se recomienda practicarle estudio genético al recién nacido en busca de la mutación G1528C.

El mecanismo exacto de porqué esta deficiencia en el feto, causa HGAE, en una madre heterocigoto, no está muy claro. Sin embargo existen varios factores implicados, en esta interacción materno-fetal⁽⁵⁾.

Presentación Clínica^(25,27). Los síntomas y signos más frecuentes son:

Típicamente se presentan con una historia nauseas y vómitos, dolor abdominal, ictericia, y algunas pacientes pueden presentarse con severa hipoglicemia, y encefalopatía⁽³⁾.

Laboratorio^(3,14)

Incluye elevación moderada de aminotransferasas (200-300 UI)

Hiperbilirrubinemia: 12 mgs/dL

Fosfatas alcalinas elevadas 4 veces lo normal.

Neutrofilia presente Creatinina: 3 mg/dL

En casos severos:Alargamiento de tiempo de protrombina con CID

Diagnóstico diferencial: Hepatitis virales, hepatitis toxicas, enf biliares, HELLP, preeclampsia

Tratamiento^(4,5,14)

No hay tratamiento específico. La inducción del parto lo más urgente posible (preferiblemente cesárea). Manejo de la insuficiencia hepática. Hospitalizar en UCI en especial cuando hay encefalopatía hepática.

Tratar la hipoglicemia.

Los RN deben ser evaluados para detección de mutaciones en la 3Hidroxiacyl CoA dehidrogenasa de cadena larga.

CONCLUSIÓN

Las enfermedades hepáticas propias del embarazo pueden aparecer en forma inesperada y requieren de un diagnóstico temprano y el reconocimiento de los indicadores de pronóstico con lo cual se logra un manejo adecuado, y reducción de la morbimortalidad materno fetal.

Generalmente, todas, estas entidades, terminan rápidamente con la inducción del parto, que generalmente constituye el tratamiento más efectivo, combinado con el tratamiento de soporte, de la madre y el feto.

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