Erradicación de Helicobacter pylori post-tratamiento en niños con endoscopia control

Autor correspondiente: Dra. Dianora Navarro. Gastroenterólogo Pediatra. Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”. I.V.S.S., Caracas. Venezuela. Correo-e: dianora.navarro@gmail.com

Palabras clave: Helicobacter pylori, Reendoscopia, Erradicación, Gastritis crónica, Cúmulos linfoides.

Introduction: The ideal treatment to eradicate H. pylori in children has not been found. There is little consensus on the indication of reendoscopy and treatment, with concern over bacterial resistance. Objective: To determine the eradication of H. pylori after treatment in patients with an indication of second endoscopy, review of therapeutic and monitoring schemes. Patients and Methods: A prospective study, 73 patients selected from 268 children treated with triple therapy for 14 days. Studied variables: indication of second endoscopy, treatment received, percentage of eradication, failure of treatment and monitoring for two years. Results: Mean age 7.94 years (range: 1-15); 27 (36.98%) males and 46 (63.01%) females. Indication of second endoscopy: abdominal pain (63.01%), severe active chronic gastritis (16.43%), lymphoid clusters (8.21%), focal glandular atrophy (9.58%), intestinal metaplasia (2.73%). Initial treatment indicated: amoxicillin-metronidazole-pump inhibitors 47/73 (63.01%), amoxicillin-clarithromycin-pump inhibitors 18/73 (24.65%), metronidazole-clarithromycin-pump inhibitors 6 / 73 / ( 8.21%) and amoxicillin-Furoxone-pump inhibitors for 2 / 73 (2.73%). Were positive for H. pylori in the second biopsy 31/73 (42.46%). Comparing first and second biopsy, an eradication of 57.53% (p = 0.0001). Efficacy of amoxicillin-clarithromycin-pump inhibitors 77.77%. vs. amoxicillin-metronidazole-pump inhibitors 48.93%, p = 0.0356. Failure to eradicate metronidazole triple therapy 51.06%. There were no significant differences with the other schemes. Upon follow up, a third endoscopy in 10/31 (32.25%), in 8/10 the bacteria were present and 4/8 of them, with fourth endoscopy, 3/4 with persistent infection and one with healing, unable to determine whether it was a recurrence or reinfection. Eradication therapy is complex, it requires improving the therapeutic strategy and monitoring to increase the healing of the infection.

Se trata de un estudio prospectivo, descriptivo y de seguimiento de 73 pacientes con reporte de biopsia gástrica que confirmaba la infección por H. pylori, y tenían indicación de una segunda endoscopia. Seleccionados de un universo de 268 niños tratados con triple terapia por 14 días en el periodo comprendido entre marzo de 2008 y marzo de 2010.

Se obtuvo consentimiento informado de todos los padres en cada endoscopia. Las variables estudiadas en el trabajo fueron: indicación de la segunda endoscopia, tratamiento recibido, porcentaje de erradicación, falla de tratamiento y seguimiento por dos años.

Criterios de infección:

1. Diagnóstico de infección de H. pylori: gastritis crónica activa (GCA) con presencia de bacilos en la mucosa.

4. Seguimiento post-erradicación: serología cuantitativa para H. pylori, endoscopia digestiva control, seguimiento por 2 años.

La información obtenida fue tabulada, la comparación para el calculo del porcentaje de erradicación de la bacteria y la eficacia de la triple terapia utilizada se proceso con el programa de análisis estadístico G_Stat Student, empleando la prueba de Chi cuadrado X², corrección de yates y Prueba de T de Student según fuera el caso, con un nivel de confianza de p<0.05.

Resultados

Un total de 73 niños con GCA a H. pylori de diferentes grados ameritaron una segunda endoscopia, posterior al tratamiento de erradicación de la bacteria. Con una edad promedio 7,94 años (rango:1-15); 27(36,98%) varones y 46(63,01%) hembras. La tabla 1 y 2, muestra el motivo de indicación de la primera y segunda endoscopia digestiva, donde el Dolor Abdominal Crónico constituyó la causa fundamental de solicitud de endoscopia en 67,12% y 63,01% respectivamente. Así mismo en la tabla 2, se describe otras indicaciones de re-endoscopia como son la presencia de una infección severa por H. pylori, registro de cúmulos linfoides y lesiones de importancia como presencia de atrofia gástrica y metaplasia intestinal. Hubo un total de 10 pacientes que fueron sometidos a una tercera endoscopia y 4 pacientes a una cuarta endoscopia.

En la tabla 3, se muestra el esquema de triple terapia indicado a los pacientes desde la primera endoscopia hasta la cuarta endoscopia. Se encontró que el primer esquema de triple terapia de amoxicilina-metronidazol-inhibidor de bomba fue recibida por 47/73 (63,01%), amoxicilina-claritromicina-inhibidores de bomba 18/73 (24,65%), metronidazol-claritromicina-inhibidores de bomba 6/73 (8,21%) y amoxicilina-furaxolidona-inhibidores de bomba 2/73 (2,73%). Entre los pacientes sometidos a una segunda endoscopia el esquema más utilizado fue amoxicilina-claritromicina- inhibidores de bomba en 14/31 (45,16%), y se utilizo amoxicilia- furazolidona-inhibidores de bomba en 8/31 (25,80%).

La tabla 4, compara los porcentajes de positividad para el H. pylori entre los resultados de las biopsias de la primera endoscopia y la segunda. Se encuentra una diferencia significativa (p=0.0001) de erradicación de la bacteria con el primer esquema de tratamiento en 42/72 (57,53%). Cuando se analizo el esquema recibido por cada paciente, se obtuvo una eficacia de amoxicilina-claritromicina-inhibidores de bomba 14/18 (77,77%) vs. Amoxicilina-metronidazol-inhibidores de bomba 24/47 (48,93%), p=0.0356. Con estos datos, se puede inferir que hubo una falla en la erradicación con triple terapia cuando se uso metronidazol en 27/53 (51,06%). No hubo diferencias significativas con los otros esquemas, tabla 5.

Un grupo de 10/31 (32,25%) amerito una tercera endoscopia basadas en las misma indicaciones referidas en la tabla 2; 2/10 presentaron erradicación de la bacteria, uno recibió amoxicilia-furazolidona- inhibidores de bomba y el otro amoxicilina-metronidazol- inhibidores de bomba; los 8 restantes recibieron el tratamiento descrito en la tabla 3. Una cuarta endoscopia fue realizada en 4/8 pacientes, una escolar de 11 años fue negativo para H. pylori en la cuarta biopsia, recibió el esquema de amoxicilinafurazolidona- inhibidores de bomba. Su comportamiento fue una GCA severa, que en la segunda y tercera biopsia se reporto un atrofia glandular focal. Tres mantenían la presencia del bacilo. A uno de ellos se le pudo realizar la determinación genotípica, resultando Cag A positivo, la escolar de 9 años presento GCA moderada con una densidad alta de H. pylori, en la tercera biopsia, se reporto la presencia de una metaplasia intestinal, que no fue reportada en la cuarta biopsia, recibió amoxicilina-furazolidonabismuto-inhibidor de bomba. Los otros dos presentaban GCA moderada con densidad variable de H. pylori, cúmulos linfoides. En este grupo no se pudo precisar si se trataba de una recurrencia o reinfección porque hubo un rango entre 5 meses y 18 meses entre las endoscopias.

Seguimiento con métodos no invasivos, fue difícil, solo 6 pacientes realizaron serología cuantitativa para H. pylori previa a la primera endoscopia; 4 niños después de la primera endoscopia, uno después de la segunda y cuarta endoscopia y ninguno en la tercera endoscopia.

Discusión

En este estudio se encontró que el motivo fundamental de indicación de la primera y segunda endoscopia digestiva fue el Dolor Abdominal Crónico en 67,12% y 63,01% respectivamente.

Aunque la asociación de muchos síntomas, entre ellos, el dolor abdominal crónico y la infección por H. pylori aún es controvertida y materia de debate,4 existen publicaciones que apoyan, que existen datos convincentes para descartar de rutina el H. pylori en los niños con dolor abdominal.⁵ Otro aspecto fundamental que se plantea entonces, es determinar si estos niños deben o no recibir tratamiento erradicador de la infección por H. pylori, al considerar que la infección puede ser la causa de los síntomas.

El consenso de las Sociedades Norteamericana y Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica recomiendan la terapia de erradicación en niños para aquellos que presentan infección activa por H. pylori y úlceras duodenal o gástrica, evidencia patológica de linfoma MALT, atrofia con metaplasia intestinal y enfermedad gastrointestinal sintomática,⁵ así como nuevas indicaciones como anemia y purpura trombocitopenica inexplicable y dispepsia no ulcerosa en poblaciones con una prevalencia de infección mayor al 20%.⁶ Puede decirse entonces que la indicación de tratamiento en este caso, estuvo ajustada y orientada a la erradicación de la infección activa, dada por los reportes de GCA de diferentes grados, y a la eliminación de otras alteraciones histológicas que sugieren seguimiento como la atrofia gástrica y metaplasia intestinal. Un reporte de esta Unidad en el 2008, sobre atrofia gástrica y H. Pylori, encontró una baja prevalencia pero señalaba la importancia de las estrategias de prevención y su consideración en el desarrollo de lesiones neoplásicas.⁷

Con respecto a la terapia de erradicación, el tratamiento ideal para el H. pylori en niños, aún no se ha encontrado. Diferentes esquemas de tratamiento han sido publicados, Oderda y cols.,8 en el análisis de los registros de tratamiento erradicador de la bacteria en Europa, registra 27 diferentes régimen de tratamiento en 22 hospitales europeos, con una tasa de erradicación de 65,60%, con diferencias significativas entre los pacientes con úlcera con respecto a los niños que presentaron gastritis sin ulcera. La tasa de erradicación obtenida en este estudio fue de 57,53%, lo que se relaciona con la falla en la erradicación con triple terapia cuando se uso metronidazol. En casuísticas previas de la Unidad, se ha encontrado co-infección H. pylori y Giardia,^9-10 por esa razón se indica la combinación de amoxicilina-metronidazol como primera elección.

Existen varios factores que pueden afectar la eficacia de estos esquemas terapéuticos, en especial si nos referimos a realidades de los países subdesarrollados. Entre ellos, la existencia de múltiples toma al día y por tiempo prolongado (hasta 2 semanas), los efectos secundarios, el costo de la medicación que también se incrementa cuanto mayor sea el número de fármacos, así como las tasas de resistencia del H. Pylori a algunos de los medicamentos.²

La resistencia de H. pylori a metronidazol es muy variable en los diferentes países y han sido reportadas resistencias con rangos que oscilan entre 5% y 90%.¹¹ Un trabajo venezolano en adultos encontró un alto nivel de resistencia a metronidazol, en 67%, que coincide con lo descrito en otros países en desarrollo, esta alta resistencia está probablemente asociada al uso masivo de este producto para el tratamiento de diferentes parasitosis intestinales y en infecciones ginecológicas. Así como una resistencia baja a la claritromicina en 7%,11 similar a lo encontrado en esta serie.

El tratamiento en niños se basa en la evidencia de tratamientos en niños. La terapia triple es considerado como el tratamiento estándar, inhibidor de la bomba de protones junto con dos antibióticos ha demostrado ser muy efectivo para eliminar la H. pylori del estómago, con la recomendación actual es el tratamiento con amoxicilina, claritromicina y un inhibidor de la bomba de protones durante 2 semanas. En la literatura venezolana, pocos son los trabajos sobre tratamiento para el H. pylori en niños. Un trabajo realizado por el grupo Salvatierra en Valencia en niños, reporto una alta tasa de erradicación de 99% con el esquema amoxicilina, claritromicina y un inhibidor de la bomba de protones. 12 La efectividad de este esquema terapéutico en nuestra trabajo no fue tan alta pero si aceptable en 77,77%.

Otro aspecto que se quiere resaltar es la determinación genotípica, en uno de los niñas que amerito varias endoscopias, resultando Cag A positivo, presento GCA moderada con una densidad alta de H. pylori, en la tercera biopsia, se reporto la presencia de una metaplasia intestinal, que no fue reportada en la cuarta biopsia. En un trabajo realizado Cavezza y cols,13 en Venezuela la presencia del gen cagA se observa en 46% de las cepas de H. pylori aisladas de pacientes del área metropolitana a diferencia del grupo de San Cristóbal donde se observó una frecuencia menor (26.41%). La importancia de este hallazgo y/o determinación genotípica es el seguimiento estricto del paciente por las consecuencias a largo plazo que pudiesen presentarse. Las cepas con este gen, cepas cagA+, se asocian con ulceración péptica, atrofia, metaplasia y cáncer gástrico,¹⁴ como lo observado en la paciente (metaplasia).

Con los resultados obtenidos en este trabajo, en aquellos niños, que ameritaron varias endoscopias con toma de biopsia, se plantea como una posibilidad ante el fracaso de dos tratamientos erradicadores, es realizar cultivo y antibiograma para, en función de la susceptibilidad bacteriana, seleccionar la combinación antibiótica más adecuada, aunque su utilidad no ha sido suficientemente confirmada en la práctica clínica, se menciona, como las tasas de recuperación de la bacteria van desde el 30% a 73%, y los fracasos son secundarios a errores en la toma de las biopsias mucosas, métodos inadecuados de transporte o de cultivo y tiempos cortos de incubación.¹⁵

En algunos casos se utilizó, terapia cuádruple. Hay un ensayo en niños que mostró una tasa de erradicación del 84%, siendo la cuádruple terapia con metronidazol, claritromicina, amoxicilina y omeprazol efectiva, con una tasa de erradicación del 94%. Por otra parte, la furazolidona, metronidazol, amoxicilina y un inhibidor de la bomba de protones cura el 80% de los casos. La amoxicilina, omeprazol, claritromicina y Lactobacillus erradicado más del 90% de la infección. Debido a la cuádruple terapia se utiliza como una segunda línea tratamiento, la investigación pediátrica más en este ámbito se hace muy urgente.¹⁶ Sólo un ensayo ha probado la eficacia de la terapia secuencial en los niños, que informó de la erradicación de H. pylori en más del 90% de los niños. El tratamiento con una combinación de rifabutina, rifampicina o levofloxacina aún no se ha probado en niños, pero se recomienda que estas opciones terapéuticas deban basarse en las pruebas de sensibilidad a los antimicrobiano.¹⁶ Concluimos que el tratamiento de erradicación de la bacteria H. pylori es complejo, requiere mejorar la estrategia terapéutica y el seguimiento para aumentar la curación de la infección. Recomendamos, reportar las diferentes estrategias empleadas en niños para optimizar el tratamiento y conducta a seguir.

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