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Gen
versión impresa ISSN 0016-3503versión On-line ISSN 2477-975X
Gen v.65 n.2 Caracas jun. 2011
Hemobilia: diagnóstico por imágenes. A propósito de dos casos
Cumana R*, Fernández C**, Isern A**, Bronstein M**, Senior M**, Soto J**, Salazar J**, Fuentes D**, Gumina C***, Mago V***, Soto M*, Maradey C*.
Servicio Oncológico Hospitalario del IVSS. Caracas. Venezuela
* Residente del Postgrado de Gastroenterología del Servicio Oncológico Hospitalario del IVSS.
**Médico Adjunto al servicio de Gastroenterología del Servicio Oncológico Hospitalario del IVSS.
***Médico especialista en Gastroenterología.
Autor correspondiente: Dra. Roscelys Cumana. Residente del Postgrado de Gastroenterología del Servicio Oncológico Hospitalario del IVSS. Correo-e: roscelyscumana@hotmail.com
Resumen
El diagnóstico de hemobilia resulta difícil en la práctica diaria; el tratamiento está destinado a detener el sangrado y resolver la causa del mismo. Los aneurismas de la arteria hepática constituyen una patología poco frecuente y una de las causas raras de hemobilia, la presentación clínica es inespecífica e incluye dolor abdominal, ictericia obstructiva y sangrado digestivo alto. Recientemente con el desarrollo de la radiología intervencionista se ha logrado reducir el número de cirugías, mediante la embolización transarterial, obteniendo tasas de éxito entre 80-100%.2 Se presentaran 2 casos de hemobilia, todos fueron estudiados con ecografía, colangiografía por resonancia magnética y angiotomografía. Se describen las características de esta patología con los distintos métodos por imágenes; se destaca la indicación de la arteriografía no sólo para el diagnóstico sino también como tratamiento (embolización). En un caso, la hemobilia fue identificada por duodenoscopia y en el otro por gastroscopia. A ambos pacientes se le realizó ultrasonido abdominal el cual mostró hepatomegalia, vesícula distendida con barro biliar, dilatación de vías biliares e imagen hipoecogénica en segmento V hepático. El doppler revela flujo activo en la vía biliar. Angiotomografía y colangiografía por resonancia magnetica revelaron aneurisma en la arteria hepática derecha en íntimo contacto con la vía biliar, correlacionado con la imágen hipoecogénica observada por ultrasonido. Ambos casos fueron resueltos por la liberación de coils intra-arteriales sin complicaciones
Palabras clave: Hemobilia, Ultrasonido, Aneurismas.
Summary
The diagnosis of hemobilia is difficult in daily practice; treatment is designed to stop the bleeding and resolve its cause. Hepatic artery aneurysms are an uncommon condition and one of the rare causes of hemobilia; clinical presentation is nonspecific and includes abdominal pain, obstructive jaundice and upper gastrointestinal bleeding. Recently, due to the development of interventional radiology, the number of surgeries has successfully been reduced through transarterial embolization, achieving success rates between 80-100%.2 We present 2 cases of hemobilia that were evaluated by ultrasound, MRI cholangiography and angiotomography. We describe the characteristics of this disease with the use of different imaging methods; with emphasis on the use of arteriography not only for diagnosis but also for treatment (embolization). In one case, the hemobilia was identified by duodenoscopy, and in the other by gastroscopy. Both patients underwent abdominal ultrasound that showed hepatomegaly, distended gallbladder with biliary sludge, distended bile ducts and a hypoechoic image in liver segment V. Doppler revealed active flow into the bile duct. Angiotomography and MRI reported an aneurysm in the right hepatic artery in close contact to the bile duct, correlated to the hypoechoic image seen by ultrasound. Both cases were treated with transarterial coil placements without any complications.
Key words: Hemobilia, Ultrasound, Aneurysm.
Fecha de Recepción: Sep. 2010 Fecha de Revisión: May. 2011 Fecha de Aprobación Jun. 2011.
Introducción
El diagnóstico de hemobilia resulta difícil en la práctica diaria; el tratamiento está destinado a detener el sangrado y resolver la causa del mismo;
1 para realizar el diagnóstico es importante considerarla ante un paciente que se presenta con signos de ictericia obstructiva, dolor abdominal y hemorragia digestiva de origen oculto. Se requiere de un trabajo multidisciplinario entre gastroenterólogo, radiólogos intervencionistas y cirujanos vasculares, especialmente cuando se presenta la rotura del aneurisma.2 Los aneurismas de la arteria hepática constituyen una patología poco frecuente y una de las causas raras de hemobilia, la presentación clínica es inespecífica e incluye dolor abdominal, ictericia obstructiva y sangrado digestivo alto. Recientemente con el desarrollo de la radiología intervencionista se ha logrado reducir el número de cirugías, mediante la embolización transarterial, obteniendo tasa de éxito entre 80-100%.3,6Caso clínico
1. Masculino de 27 años, con clínica de 8 meses de evolución dada por melena, ictericia, dolor abdominal y anemia severa ameritando múltiples transfusiones sanguíneas. Se habían realizado estudios endoscópicos superior e inferior sin encontrar causa de sangrado; se realizó en centro foráneo ultrasonido abdominal que revelaba dilatación de vías biliares con litiasis en colédoco por lo que se planifica para CPRE identificándose la hemobilia por duodenoscopia, realizaron esfinterotomía con salida de abundantes coágulos, refieren a nuestro centro con diagnóstico de hemobilia para decidir conducta. Se le realizó ultrasonido abdominal mostrando hepatomegalia, vesícula distendida con barro biliar, dilatación de vías biliares e imágen hipoecogénica en segmento V hepático, al doppler se evidencia flujo activo en la vía biliar. Se solicitó angiotomografía y colangioresonancia magnética, reportando aneurisma en la arteria hepática derecha en íntimo contacto con la vía biliar, en relación a la imagen hipoecogénica observada en la ultrasonografía.
2. Femenina de 67 años quién consulta por clínica de 3 semanas de evolución dada por anemia, debilidad generalizada, ictericia y melena. Se habían realizado estudios endoscópicos superior e inferior sin encontrar causa de sangrado. Es referida a nuestro centro con diagnóstico de hemorragia de origen oscuro. Se repiten nuevamente los estudios endóscopicos con hallazgo de salida de abundantes coágulos por papila mayor. Se le realizó ultrasonido abdominal mostrando hepatomegalia, vesícula distendida con barro biliar, dilatación de vías biliares e imágen hipoecogénica en segmento V hepático. Ultrasonido endoscópico plantea probable aneurisma de la arteria cística; por lo que se realizó colecistectomía, consultando nuevamente en 7 días por la misma clínica. Se solicito angiotomografía y colangioresonancia magnética, reportando aneurisma en la arteria hepática derecha en íntimo contacto con la vía biliar, en relación a la imagen hipoecogénica observada en la ultrasonografía. Ambos casos fueron resueltos mediante la liberación de coils transarterial, sin complicaciones.
Discusión
En estos casos enfatiza la importancia de incluir la hemobilia en el diagnóstico diferencial ante un sangrado digestivo alto asociado a signos de colestasis. En ambos casos, la hemobilia no fue planteada como diagnóstico principal, debido a lo poco común de su presentación. Una vez establecida, es imperante determinar la causa, a fin de establecer la terapéutica y detener el sangrado, ya que estos pacientes suelen sufrir descensos de hemoglobina importantes y en un tiempo breve. El ultrasonido constituye una técnica de fácil acceso y es inocua para el paciente, sin embargo, se requiere del entrenamiento del observador para su éxito.5 Llama la atención que en ambos casos se presentara una imagen hipoecogénica en relación a la presencia del aneurisma constatado posteriormente por la angiotomografía; los que nos lleva en un futuro a plantearnos ante un paciente con determinados signos y síntomas, la hemobilia como posible diagnóstico. Con los recientes avances en la radiología, es posible hacer un diagnóstico preciso de la localización del aneurisma y su resolución mediante embolización. Se considera una técnica menos agresiva que la cirugía pero con unas indicaciones determinadas.4 Es imperante adquirir más conocimientos acerca de esta patología, mejorar la capacidad diagnóstica y experiencia en el manejo.
Referencias
1. Scalvini G, Boretti J, Sgrosso J, Ciribe JR, Sanchez N, Staffieri R, Giménez, C y col. Aneurismas de la arteria hepática: diagnóstico por imágenes. Rev. argent. radiol; 55 (3): 135-42. [ Links ]
2. De Sola C, Fernández F, Navarro JM, García G, Valdés P, Muñoz V, Martín A y col. Aneurisma de la arteria cística como causa de hemorragia digestiva en paciente anticoagulada. Articulo disponible online: www.sepd.org/comunica/P0000521.pdf [ Links ]
3. Suárez J, Rubio C, Pareja F, Gómez M, Serrano J, García I y col. Ictericia obstructiva secundaria a aneurisma de arteria hepática. Cir Ciruj, 2008; 76: 253-256. [ Links ]
4. Canbaz S, Kocailik A, Duran E. Hepatic Artery Aneurysms. The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2005; 7: 2. [ Links ]
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6. Bronstein J, Cohen J, Sehgal S, Kolasinski S. Hepatic artery aneurysm: an unusual case of biliary obstruction. Vasc Med. 2010 Feb; 15(1): 75-7. Epub 2009 Sep 23. [ Links ]
