Cáncer primario múltiple sincrónico. A propósito de un caso

Servicio de Videoendoscopia. Clínica Razetti. Barquisimeto. Edo Lara, Venezuela.

Autor correspondiente: Dra. Dra. Sandra Salazar Lanz. Médico Gastroenterólogo. Servicio de Video Endoscopia, Clínica Razetti. Barquisimeto, Venezuela. Correo-e: sandrasamiras@gmail.com

Palabras Clave: Cáncer de Esófago, Cáncer Gástrico sincrónico, Triple cáncer sincrónico, Cáncer primario múltiple sincrónico.

Synchronous multiple primary malignant tumors are relatively unusual, although the number of patients diagnosed with multiple primary tumors is increasing due to development of more sophisticated invasive and non-invasive diagnostic tools and an increase in the number of elderly patients. Synchronous triple cancers were reported in only 1.2-1,9% of all primary cancers. Digestives organs are the most common tumor site for multiple primary malignant tumors and also the usual site for primary tumors. We will describe the symptoms, diagnosis and treatment of a 65 year-old male patient with synchronous gastric malignant tumors associated with esophageal cancer.

Keywords: Esophageal Cancer, Synchronous Gastric Cancer, Synchronous triple cancer, Synchronous multiple primary Cancer.

Fecha de Recepción: May. 2011 Fecha de Revisión: May. 2011 Fecha de Aprobación: Jun. 2011

Los canceres primarios múltiples sincrónicos son relativamente inusuales pero en los últimos tiempo han venido en incremento posiblemente asociado al perfeccionamiento de las técnicas diagnosticas y al incremento de la longevidad de la población. Los canceres gástricos y esofágicos comparten algunos factores de riesgo como son la dieta, el bajo estatus socio económico, la edad, el alcohol, el tabaco y los nitritos. Karl Thiersch en 1865 describe por primera vez los tumores primarios múltiples en mama y Billroth en 1889 en otras localizaciones.

Warren y Gates en 1932 le dan una entidad clínica definitiva y en 1977 se establece una primera clasificación tomado en cuenta la multicentricidad y el tipo histológica, siendo remplazada desde 1988 usando los criterios etiopatológicos, en base a los actuales conocimientos de epidemiología y genética Investigaciones clínica y experimentales han permitido establecer el origen de algunos tumores primarios múltiples en base a: la intervención de mutaciones genéticas de caracteres hereditarios o adquiridos; exposición a los carcinógenos o los promotores ambientales Ej., habito de fumar y de ingerir bebidas alcohólicas; exposición a algunos virus Ej. VHB, VPH; dieta alta en grasas saturadas y baja en fibras; exposición a sustancias toxicas en el trabajo y en forma terapéutica; exposición a radiaciones naturales y a las producidas por el hombre; la edad del paciente.

Se define a los tumores primarios múltiples las neoplasias que se presentan en un mismo sujeto simultánea o sucesivamente, siempre que respondan a los siguientes criterios: deben tener un patrón de malignidad definida; uno no debe ser metástasis del otro; pueden estar en el mismo órgano sin tener conexión entre ellos; tienen evolución natural independiente; cada uno tiene sus síntomas propios y uno puede ser un hallazgo encontrado durante el estudio del otro.

Paciente masculino de 65 años natural y procedente del Estado Lara quien consulta el 2-8-06 por presentar clínica de 3 meses de evolución caracterizada por dolor tipo ardor a nivel del epigastrio, de leve intensidad, que aliviaba con la ingesta de leche, de predominio nocturno y acompañado de llenura postprandial. Recibió tratamiento médico sintomático sin presentar mejora, agregándosele al cuadro clínico vómitos alimentario y pérdida de peso (5kg), motivo por el cual asiste a consulta especializada Antecedentes personales: No contributorios para su enfermedad actual.

Antecedentes Familiares: Madre(+): Diabetes Mellitus. Hermana (+): Ca de Colon.

Hábitos: Cigarrillo: 2 cajas diarias desde la edad de 13 años Alcohol: Desde los 13 años. Acentuados por 45 años Ocupación: Mecánico Automotriz. Trabajo con gasolina Examen Físico: Aparente buenas condiciones generales. Palidez cutáneo-mucosa. Masa palpable no dolorosa en epigastrio IDx: Ca de vías digestivas a descartar

Se discute el caso con el servicio de Oncología quienes plantearon 2 opciones terapéutica: Quimioterapia-Radioterapia y gastrectomía subtotal radical vs Esofagectomía y Gastrectomía total. Es intervenido de emergencia en otra institución por una hemorragia digestiva superior realizándosele una Gastrectomía subtotal con gastroyeyuno anastomosis concluyendo un T3-NxM1 (Peritoneo +).

La pieza operatoria reportan 2 lesiones tumorales tipo Borrmann III que invade la serosa. El reporte histológico concluye que a nivel de la incisura un ADC bien diferenciado con células claras y a nivel del canal pilórico un ADC indiferenciado con células en anillo de sello. Ambas infiltrando a serosa con invasión vascular y perineural. La mucosa entra ambas lesiones con gastritis atrófica y metaplasia completa HP(+) sin células tumorales. Se concluye un Tumor multicéntrico de Estomago (T2N2Mo S-IIb y T3N1Mo S-IIIa).

La Asociación de Cáncer Espinocelular del esófago con otros canceres espinocelulares de cabeza y cuello, vías respiratorias altas y otras patologías malignas del tracto gastrointestinal está bien documentado, sin embargo la asociación de espinocelular con Adenocarcinoma gástrico ha sido reportado esporádicamente especialmente en Japón donde ambos tumores tienen una alta prevalencia.¹ En los estudios retrospectivos realizados por Nahoico Koide y col. al evaluar la profundidad de invasión a las capas se encontró un porcentaje significativamente alto de lesiones esofágicas ubicadas en mucosa y/o submucosa al compararlo con las lesiones de estomago.¹ En la literatura se han reportado pocos caso de Adenocarcinoma gástrico con tumores del estroma gastrointestinal y se ha visto la asociación de estos tumores estromales gástricos con otras patología malignas como Adenocarcinoma de colon, cáncer gástrico y linfoma gástrico.4-5 La localización más frecuente de una segunda neoplasia en los pacientes con cáncer gástrico diagnosticados con Neoplasia Primaria múltiple fueron en orden de frecuencia colon y recto, útero, esófago, mama y pulmón.⁶ El caso que nosotros presentamos reúne los criterios de Neoplasias Primarias Múltiples con diferentes ubicaciones e histologías. Los tres tumores fueron diagnosticados al mismo tiempo observándose endoscópicamente que la lesión esofágica era de menor profundidad que los ubicados en estomago y esto fue confirmado por la Ecoendoscopia que reporto un T 2N1 similar al reportado por Nahoico Kiode y col. Como conclusión final sugerimos que todo paciente con lesión de esófago o estomago debe ser evaluado adecuadamente buscando siempre una lesión sincrónica, ya que no son diagnosticadas con frecuencia, en especial las superficiales y en el caso de lesiones avanzadas de esófago que no permiten evaluar el estomago complementar con otros estudios.