Generalidades sobre el abordaje medico de la Colitis Ulcerosa

*Servicio de Gastroenterología. Hospital Central Antonio María Pineda y Unidad Medico-Gastroenterológica Armanie & Granda. Barquisimeto. Edo Lara. Venezuela. Dirección electrónica: emmarmanie@hotmail.com

**Servicio de Medicina de Sub agudos. Hospital Central Antonio María Pineda. Barquisimeto. Edo Lara. Venezuela. Dirección electrónica: josemartinez@ucla.edu.ve

La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica, de causa desconocida, con alta incidencia en países anglosajones, que se caracteriza por recaídas y remisiones. En Venezuela se estima una incidencia baja, sin embargo, representa un reto para el médico, dado los diferentes diagnósticos diferenciales más frecuentemente considerados, que conllevan al retardo de la identificación de esta patología y por tanto de la implementación del tratamiento médico, lo que a su vez condiciona la aparición de complicaciones. Este artículo tiene como finalidad presentar una revisión documental de las pautas planteadas por algunas sociedades internacionales para el abordaje médico de esta enfermedad, realizando algunas precisiones adaptativas a las disposiciones actuales del país, considerando los siguientes aspectos: presentación clínica, confirmación diagnóstica, diagnóstico diferencial, criterios de hospitalización, abordaje terapéutico y posibles complicaciones.

Palabras clave: Colitis ulcerosa, Abordaje médico, Enfermedad inflamatoria intestinal.

Keys Words: Ulcerative colitis, medical approach, Inflammatory bowel disease

La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica, de etiología desconocida, caracterizada por inflamación difusa de la mucosa y ocasionalmente de la sub mucosa del colon, comprometiendo el recto en el 95% de los casos. Se plantea que la causa de esta inflamación se debe a una respuesta inmunológica inapropiada y persistente contra antígenos de la luz intestinal.^1,2

Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo al grado de severidad de la enfermedad y de acuerdo a la extensión de la misma; sin embargo; el signo característico es la hematoquezia o diarrea (o "pseudodiarrea" puesto que son evacuaciones frecuentes en escasa cantidad) sanguinolenta (con frecuencia nocturnas y postprandiales). Es frecuente la asociación de síntomas rectales como el tenesmo y la urgencia deposicional o evacuatoria y ocasionalmente pueden presentarse evacuaciones con pus y/o moco y dolor abdominal.^3,4

Basados en la extensión de la enfermedad, ésta puede clasificarse en: Proctitis ulcerativa cuando la enfermedad compromete solo el recto, Colitis distal o proctosigmoiditis cuando la enfermedad compromete hasta el sigmoides, Colitis izquierda

Por otra parte, la severidad de la enfermedad se clasifica en leve, moderada, severa y fulminante:^2,4

Leve: hasta 4 evacuaciones diarias sin manifestaciones sistémicas de toxicidad y velocidad de sedimentación globular (VSG) normal.

Moderada: de 4 a 6 evacuaciones por día con mínima toxicidad.

Severa: más de 6 evacuaciones al día con manifestaciones de toxicidad tales como fiebre, taquicardia, anemia, aumento de velocidad de sedimentación globular.

Fulminante: mas de 10 evacuaciones la día, sangrado continuo, anemia con criterios de transfusión, irritabilidad abdominal y dilatación colónica evidenciada en la radiología de abdomen.

En la actualidad, se dispone del Índice de actividad de Truelove

-Witts propuesto en 1955 con algunas modificaciones para favorecer la aplicación de la misma en la práctica clínica:⁵

Se debe tener en cuenta que la colitis ulcerosa presenta manifestaciones extraintestinales, algunas de las mismas están asociadas a la actividad de la enfermedad, tales como la escleritis, la epiescleritis y la uveítis (las cuales requieren evaluación urgente por especialista), además, artropatías de pequeñas y grandes articulaciones, eritema nodoso y pioderma gangrenoso. Otras manifestaciones extraintestinales se presentan sin relación con la actividad de la colitis; siendo las mas comunes la Artropatía de columna, la sacroileitis, la espondilitis anquilosante y la colangitis esclerosante primaria.^2,6

El diagnóstico de colitis ulcerosa es clínico y se confirma con los hallazgos endoscópicos e histológicos. Después de la anamnesis, examen físico y estudios de laboratorio, la colonoscopia per-mite además de demostrar las lesiones macroscópicas sugestivas, biopsiarlas y excluir otras enfermedades con la que se plantean diagnósticos diferenciales.^2,3

Los hallazgos endoscópicos típicos consisten en granularidad, friabilidad, pérdida del patrón vascular, erosiones y úlceras que afectan a la mucosa de forma continua, y generalmente se extienden desde el ano hasta un nivel variable. En un 90-95% de los pacientes se afecta al recto y el colon izquierdo. En los casos severos, las úlceras pueden coalecer y mostrar grandes áreas de mucosa desnuda.^2,3

A pesar de la aparente ventaja que supondría la utilización de los marcadores serológicos (y más en Atención Primaria), no existe acuerdo sobre su utilidad clínica, por su escasa sensibilidad. Actualmente su uso en adultos se restringe a fines de investigación. Con todas las reservas que impone la controversia actual, podría valorarse su utilidad en pacientes pediátricos durante el abordaje inicial, en los que los resultados determinarían el uso de métodos invasivos, en la Colitis indeterminada donde los resultados de la serología pueden ayudar a decidir el tratamiento y en adultos con síntomas sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal en los que la colonoscopia está contraindicada (embarazo, cirugía abdominal reciente, postransplantados, sangrado persistente.⁵

Finalmente, en la actualidad, las exploraciones radiológicas, incluida el colon por enema, no tienen indicación en el diagnóstico inicial, sin embargo en el seguimiento de los pacientes, tienen un papel fundamental. La radiología simple de abdomen conserva su valor en la evaluación de la gravedad de los brotes, y es la técnica con la que se define la presencia de una de las complicaciones potenciales como lo es el megacólon tóxico. La Tomografía de abdomen puede ser necesaria para valorar o excluir la presencia de complicaciones tales como los abscesos intraabdominales o incluso una posible perforación.^5,6

Los diagnósticos diferenciales debe establecerse con diarreas infecciosas ocasionadas por shigella, salmonella, Clostridium difficile, amibas, campilobacter y otros. En pacientes inmunocomprometidos debe descartarse clamidias, citomegalovirus, cryptosporidium e Isospora bellí. También deben considerarse causas no infecciosas de colitis como la radiación previa, isquemia, colitis inducida por fármacos, úlcera solitaria del recto, sangrado diverticular, hemorroides, fisura anal, pólipos rectales, carcinoma de recto, proctitis traumática e incluso patologías menos frecuentes como la enfermedad de Behcet y la enfermedad de Crohn.^2,3,5

Deben hospitalizarse los pacientes con manifestaciones clínicas de colitis severa y colitis fulminante, determinadas por las escalas establecidas (índice de Truelove - Witts), es decir, cuando el paciente presenta más de 6 evacuaciones al día, con dolor abdominal progresivo y deterioro del estado general, anemia y fiebre; igualmente con sospecha de infección y/o complicaciones tales como hemorragia severa, perforación intestinal, estenosis, obstrucción, fístulas y megacolon tóxico.

El abordaje terapéutico está sujeto a la severidad y a la extensión de la colitis. Algunas consideraciones generales deben tenerse presente:^2,5

1. Revisión del esquema de vacunación recibido. Las vacunas vivas están contraindicadas en pacientes que reciben inmunosupresores, por tanto, si las mismas son requeridas deben administrarse en el momento del desarrollo de la enfermedad.

2. A los pacientes con criterios para recibir tratamiento biológico (anti TNF), se les debe descartar infección por hepatitis B y Tuberculosis.

3. Evaluación ginecológica periódica con toma de citología de cuello uterino a las pacientes que reciben corticoesteroides e inmunosupresores.

Los 5-ASA (sulfasalazida, mesalamina, olsalazina, balsalazida)

La terapia combinada de aminosalicilatos (oral y tópica) ha demostrado ser más efectiva que la terapia sola.²

Las reacciones adversas ocurren entre 10 al 45% de los casos, éstas incluyen cefalea, náusea, epigastralgia, diarrea, y menos común pancreatitis, agranulocitosis, alveolitis y síndrome de Stevens-Johnson.^1,2,8

Incluyen prednisolona, prednisona, budesonida, hidrocortisona y metilprednisolona. Se administra en pacientes con actividad moderada o grave a pesar de tratamiento con dosis altas de 5-ASA; en casos de actividad grave, se recomienda utilizar hidrocortisona intravenosa a dosis de 400 mg al día.⁸

La prednisona se recomienda utilizar a dosis de 0.5 a 1 mg/ kg/día, reportándose tasas de remisión entre el 60 y 83% de los casos en las primeras 2 semanas, posteriormente se reducen gradualmente en un periodo de 4 a 8 semanas. Las dosis superiores a 60 mg/día de prednisona no mejoran la tasa de inducción a la remisión y sí aumenta la frecuencia de reacciones adversas.^1,2,8

Las reacciones adversas producidas por su uso durante mas de 12 semanas a dosis por encima de 40 mg/día incluyen la formación de cataratas, glaucoma, hipertensión arterial, diabetes, retención de sodio y líquidos, hipokalemia, alcalosis metabólica, trastornos psiquiátricos, osteoporosis, osteonecrosis, miopatía, susceptibilidad a infecciones, hipertrigliceridemia y ateroesclerosis acelerada.^1,2,8

o después de la inducción a la remisión con ciclosporina. La azatioprina es una pro droga que se convierte en 6-mercaptopurina a través de una reacción no enzimática en los eritrocitos y otros tejidos. Estos compuestos inhiben la síntesis de purina y finalmente la síntesis de ARN y ADN; también inhiben la proliferación de linfocitos T y B.^1,8

Se demostró la utilidad de la ciclosporina por vía intravenosa (4 mg/kg/día) para inducción a la remisión en enfermos de colitis ulcerosa severa y refractaria al tratamiento con esteroide intravenoso después de 3 a 5 días. La tasa de inducción a la remisión es del 80%, sin embargo, hasta 30-50% de estos enfermos son sometidos a colectomía en los primeros seis (6) meses debido a reactivación de la enfermedad o intolerancia a la ciclosporina. Otros estudios clínicos controlados demostraron que la ciclosporina intravenosa a 2 mg/kg es igual de efectiva que a 4 mg/kg, con la ventaja de menos efectos colaterales y reducción de su costo.1,2,8

La desventaja del su uso de la ciclosporina se debe a la presencia de numerosas reacciones adversas como hipertensión, nefrotoxicidad, desequilibrio hidroelectrolítico, encefalopatía, mielosupresión, infecciones oportunistas y convulsiones. Se recomienda monitorear la tensión arterial, hematología, pruebas de funcionamiento renal y la concentración sérica de ciclosporina a las 0, 1 y 2 semanas, y posteriormente mensualmente. Los niveles de ciclosporina sérica deben ser monitoreados mientras se mantenga la terapia oral con dicha medicación y el rango debe permanecer entre 150 y 300 ng/ml.^1,2,8

La meta de la terapia biológica en la colitis ulcerosa incluye la inducción y mantenimiento de la remisión clínica de la colitis moderada y severa en pacientes quienes no toleran o no responden y quienes fallan a la terapia con los 5 aminosalicilatos y los inmunomoduladores. Se desconoce el papel de estos agentes en pacientes dependientes de esteroides. También puede administrase en pacientes resistentes a esteroides reacios a someterse a cirugía.^1,2,8

El anticuerpo contra el factor de necrosis tumoral alfa (antiTNF-α) Infliximab, es un anticuerpo monoclonal quimérico con origen 75% humano y 25% murino. La vida media es de 10 días y su vía de administración es intravenosa. El protocolo utilizado para la administración de este agente biológico es a las 0, 2 y 6 semanas y después cada 8 semanas a dosis de 5 o 10 mg/kg. Los pacientes que no responden a dosis de 10 mg/Kg cada 4 semanas no deberían continuar con esta droga. Hasta el presente se desconoce si la administración concomitante de tiopurinas mejora la eficacia del infliximab en la colitis ulcerosa, aunque ya algunos estudios lo han demostrado.^1,2,8

La infusión de infliximab se administra en un periodo mayor de 2 horas, en un lugar monitoreado, por personal entrenado para tratar las reacciones severas de la infusión. Los efectos adversos de la infusión comprenden reacción en el sitio de la inyección, reacciones autoinmune (para lo que la premedicación con esteroides y antihistamínicos puede ser prudente), además, mareo, cefalea, dolor torácico, tos, disnea, fiebre, escalofrio, prurito, aumento del riesgo de infecciones, inclusive por organismos oportunistas (TBC), reactivación de hepatitis B, linfomas, hepatotoxicidad, neuritis óptica, deterioro de la insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes con cardiopatía de base.^1,2

Todo paciente con indicación de terapia biológica debe previa-mente tener descarte de infección por tuberculosis (Radiología de tórax, PPD), descarte de infección por virus B.

Está indicado el uso de antibióticos de amplio espectro en la colitis fulminante.¹

Probióticos: Estos modulan el sistema inmune en el intestino induciendo citoquinas protectoras y suprime las citoquinas proin flamatorias. Lactobacillus GG demostró aumentar el tiempo en remisión.¹

Aceite de pescado: Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un aumento de los niveles de leucotrieno B4 en la mucosa rectal. El ácido eicosapentaenoico (EPA) derivado del aceite de pescado inhibe la actividad de los leucotrienos. Un estudio demostró mejoría en colitis leve y moderada.¹

Nicotina: En la actualidad el papel de la nicotina en el tratamiento de esta enfermedad aun no está claro.^1,2

Terapia sintomática: Antidiarreicos (si la colitis no es fulminante). Analgésicos como el acetaminofén o codeína si es necesario. Suplementación nutricional para aquellos con malnutrición o durante periodos de disminución de la ingesta oral. Vitamina B12 en los que tienen deficiencia. Suplementación de Vitamina D en lugares en los que hay poca exposición al sol. Rutinariamente Vitamina D y Calcio para los que están recibiendo esteroides. Rutinariamente suplementos multivitamínicos para todos los pacientes. Si no se tolera la vía oral, usar hierro parenteral, en los casos de anemia crónica con deficiencia de hierro.⁶

Hemorragia, perforación, megacolon tóxico, riesgo de cáncer colorectal y colangiocarcinoma, síndromes de malabsorción, retraso de crecimiento.⁶

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