Infestación por Cryptosporidium Spp e Isospora Belli en preescolar inmunocompetente. A propósito de un caso

(*) Residente de postgrado de Gastroenterología Pediátrica.

(**) Gastroenterólogo Pediatra. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. IVSS. Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Caracas, Venezuela

Autor correspondiente: Dra. Roxsana Durango. Residente de postgrado de Gastroenterología Pediátrica. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. IVSS. Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Caracas, Venezuela. E-mail: rosaxnadur@yahoo.com

El Cryptosporidium spp e Isospora belli son parásitos emergentes, que representan la cuarta causa de diarrea a nivel mundial, principalmente en niños y en pacientes inmunocomprometidos. Producen diarrea aguda o crónica dependiendo de la edad del paciente, estado nutricional e inmunológico asociado a factores sanitarios desfavorables. El diagnostico se realiza por visualización directa en heces con tinción de Zelh Neelsen modificado o Kinyou y biopsia intestinal con presencia de protozoos en las criptas y atrofia vellositaria de acuerdo al grado de infestación. Se reporta el caso de preescolar de 2 años de edad, eutrófico e inmunocompetente, perteneciente a estrato social bajo; con episodios de diarreas acuosas autolimitadas, dolor y distensión abdominal frecuentes. La biopsia intestinal revelo atrofia vellositaria e infestación simultanea por Cryptosporidium spp e Isospora belli corroborado por Tinción de Kinyou en heces; se descarto además Alergia Alimentaria, Enfermedad Celiaca e Inmunodeficiencias. El propósito de este caso clínico es alertar sobre la necesidad de incluir dentro del protocolo de estudio de diarrea crónica, la búsqueda de protozoarios formadores de esporas, mediante tinción especial en heces; un método no invasivo y sencillo, no solicitado en forma rutinaria.

Palabras clave: Cryptosporidium, Isospora, Niños, Diarrea, inmunocompetente.

Cryptosporidium spp and Isospora belli parasites are emerging that represent the fourth leading cause of diarrhea worldwide, mainly in children and in immunocompromised patients. Acute or chronic diarrhea occur depending on the patient's age, nutritional status and immunological factors associated with adverse health. The diagnosis is made by direct visualization in feces Neelsen stain Zelh Kinyou modified or intestinal biopsy and the presence of protozoa in the crypts and villous atrophy according to the degree of infestation. We report the case of preschool age 2, eutrophic immunocompetent, belonging to low socioeconomic levels, with self-limiting episodes of acute watery diarrhea, frequent abdominal pain and bloating. The intestinal biopsy revealed villous atrophy and simultaneous infestation by Cryptosporidium spp and Isospora belli Kinyou confirmed by staining in feces, while discarding also Food Allergy, Celiac disease and immunodeficiencies. The purpose of this case to alert about the need to include in the study protocol of chronic diarrhea, the search for spore-forming protozoa by special staining in feces, a noninvasive and simple method, not routinely requested.

Key words: Cryptosporidium, Isospora, Children, Diarrhea, Immunocompetent.

Fecha de Recepción: Sep. 2010 Fecha de Revisión: Jul. 2011 Fecha de Aprobación: Jul. 2011.

Estos parásitos producen diarrea aguda o crónica dependiendo de la edad del paciente, estado nutricional e inmunológico en asociacion a factores sanitarios desfavorables. Las coccidias afectan el intestino delgado, causando un cambio en la morfología de las microvellosidades de los enterocitos generando así, un síntoma común para ambas parasitosis, la diarrea acuosa.⁶ En pacientes inmunocompetentes, los síntomas intestinales pueden estar ausentes o iniciarse 5 a 14 días después de la infección, generalmente tienen una duración de 5 a 10 días, pero pueden permanecer hasta 30 días.⁷ La excreción de ooquistes ha sido reportada desde el primero hasta el 18avo día.

Las técnicas de tinción de Ziehl Neelsen modificado o Kinyou en materia fecal siguen siendo el «patrón de oro», junto a la Biopsia intestinal con demostración de los protozoos en las criptas y atrofia de las vellosidades intestinales dependiendo del grado de infestación.¹² Histológicamente las lesiones intestinales son inespecíficas y se caracterizan por atrofia de leve a moderada de las vellosidades intestinales, aumento en el diámetro de las criptas, infiltrado de células mononucleares de leve a moderado de la lámina propia, también se identifican abscesos en las criptas en forma ocasional. Sin embargo a pesar de que estas parasitosis representan una causa frecuente de diarrea, estas no son sospechadas como causa de las mismas y no son solicitadas en forma rutinaria las tinciones en heces para su diagnóstico.¹³

Se reporta el caso de preescolar masculino de 2 años y 2 meses de edad, el cual es referido a nuestra unidad por ingestión de caústico (limpiador de aire acondicionado) en forma accidental a la edad de 1 año y 6 meses, con diagnóstico de Esofagitis Caústica grado 3 (Clasificación de Savary) y Gastropatia Caústica, practicándose dilataciones esofágicas endoscópicas durante 6 meses, sin presentar disfagia ni estenosis. El paciente pertenece a estrato social bajo (Graffar V), eutrófico, con episodios de diarreas acuosas sin sangre; a la edad de 4, 6, 9 y 16 meses, de 3 a 5 dias de duración, acompañadas de fiebre intermitente, dolor y distensión abdominal. En todos los episodios acude a centro ambulatorio cercano a su comunidad donde le practican exámenes de laboratorio que incluyen exámenes de heces seriados y coprocultivo; sin reporte de agentes patógenos, tratado en forma domiciliaria con acetaminofen, suero de rehidratación oral con aparente mejoría de sintomatología. Al concluir esquema de dilatación esofágica se realiza endoscopia digestiva superior como protocolo de estudio en pacientes con antecedente de ingestión de caústico; realizándose toma de biopsia de esófago, estomago y duodeno. La biopsia intestinal reportó: mucosa duodenal con leve atrofia de las vellosidades e hiperplasia de criptas, lámina propia con severo infiltrado inflamatorio a predominio linfocítico, con eosinófilos y plasmocitos. El epitelio glandular críptico presenta numerosas estructuras esféricas, pequeñas, otras ovales de mayor tamaño, que se abren a la luz. (Fotos Micro 1, 2, 3 y 4). Llama la atención el hallazgo de infestación simultanea por Cryptosporidium spp e Isospora belli, que se corrobora con Tinción de Kinyou en heces; se demostró el estado inmunocompetente del paciente a través de la determinación de inmunoglobulinas y población linfocitaria; reportando todos dentro de rangos normales; además se descartó Alergia Alimentaria y Enfermedad Celiaca.

En el presente caso se trata de preescolar masculino, eutrófico, con antecedentes de episodios de diarrea acuosa autolimitadas, acompañadas de dolor y distensión abdominal, sin compromiso del estado nutricional, a quién se le practicó EDS con reporte de biopsia con hallazgo que determina la presencia simultánea de Cryptosporidium spp e Isospora belli, que a pesar de ser inmunológicamente competente presenta esta coinfección, debido a condiciones de salubridad deficientes referentes al medio ambiente, puesto que el paciente pertenece a un estrato socioeconómico bajo; favoreciendo la infestación y perpetuación del cuadro. Fácilmente las coccidias al compartir el mismo medio de infección colonizan su hábitat definitivo, igualmente contribuye a la proliferación y sobrevivencia por separado de ambos parásitos. En términos ecológicos no existe solapamiento de nichos, propiciándose de esta manera la co-infección.¹⁶ Se destaca el hecho de que al momento del estudio, el paciente no presentó episodios de diarrea aguda, ni eosinofilia periférica, ni se pudo demostrar la presencia de cristales de Charcot- Leyden en heces, características asociadas a las parasitosis. Se indicó tratamiento con Nitaxozanida y Trimetropim- Sulfametoxazol.

El propósito de este caso clínico es alertar sobre la necesidad de incluir dentro del protocolo de estudio de diarrea crónica, la búsqueda de protozoarios formadores de esporas mediante tinción especial en heces; un método no invasivo y sencillo que no es solicitado en forma rutinaria. Sin embargo a pesar de que Cryptosporidium spp e Isospora belli representan una causa frecuente de diarrea, estas no son sospechadas como causa de las mismas y no se solicitan las tinciones en heces para su diagnóstico. Es importante recordar a los clínicos que hay exámenes específicos que se deben realizar para evaluar completamente a pacientes con síntomas gastrointestinales crónicos, independientemente de su estado inmunológico y de la presencia de diarrea. Además sería interesante conocer la condición inmunológica de los niños infectados así como la importancia de las reinfecciones (suministro de agua potable, convivencia con el ciclo zoonótico de animales domésticos) o estado de desnutrición.