El Esófago de Barrett (EB) es una condición adquirida resultante del reflujo gastro esofágico crónico que induce un reemplazo del epitelio plano estratificado o escamoso del esófago, por uno del tipo columnar especializado, denominado Metaplasia Intestinal (MI) que no puede ser reconocida mediante la endoscopia digestiva estándar o convencional^1-2 por lo que para poder con firmar su existencia se requiere la toma de biopsia del área de color rojizo contrastante con el pálido habitual del Esófago que caracteriza al epitelio columnar.^3-4 Diferentes técnicas mejoran la visualización tanto de la mucosa esofágica normal como de la alterada y la identificación endoscópica de Esófago de Barrett se ha perfeccionado. La toma de biopsia dirigida para diagnosticar MI especializada con 95% y 97% de sensibilidad y especificidad respectivamente amerita de irrigar en la Unión Esófago Gástrica Azul de Metileno (AM) que tiñe las células especializadas en absorción.⁵ Los ginecólogos utilizan en el cuello uterino Ácido Acético (AA) para resaltar lesiones displásicas visualizadas mediante y durante la colposcopia para tomar biopsias dirigidas.⁶ Se puede rociar AA en la mucosa esofágica en concentraciones que pueden llegar hasta el 5% con mínimos o sin ningún efecto adverso y no provoca complicaciones,⁷ inicialmente se produce una reacción blanquecina transitoria del epitelio superficial con opacidad de la superficie por la alteración terciaria estructural reversible de las proteínas citoplasmáticas que enmascara la red vascular subepitelial,⁸ cuando el AA alcanza el estroma en el epitelio columnar se produce a los pocos minutos hinchazón, turgencia y/o enrojecimiento con marcada acentuación y realce de la arquitectura vascular.⁹ Enhanced-Magnification Endoscopy es una técnica endoscópica que combina irrigación de AA en el Esófago distal con magnificación endoscópica, para aumentar y resaltar la identificación del epitelio columnar (EC) a ese nivel⁸ y mejorar la identificación de los diferentes Pit Pattern (PP), Patrones Pit o patrones de mucosa para realizar la toma de biopsia dirigida en aquellos sitios en los que hay mayor posibilidad de diagnosticar MI con la histología.^10-12

A todos los pacientes que tenían indicación electiva de Endoscopia Digestiva Superior (EDS) diagnóstica se les invitó a participar en este estudio. Previa sedación consciente IV a base de Midazolán con o sin Fentanilo y/o Propofol según necesidades individuales, monitoreados en forma continua con oxímetro de pulso y los signos vitales, se les practicó video endoscopia digestiva superior (VEDS) en la Unidad de Endoscopia del Instituto Diagnóstico de San Bernardino en Caracas Venezuela. Criterios de inclusión: Mayores de 18 años de edad, pacientes con indicación electiva de Endoscopia Digestiva Superior diagnóstica, aceptación a participar en el protocolo. Criterios de exclusión: Menores de 18 años de edad, Negación a practicarse video endoscopia digestiva superior, Negación a ser incluido en el estudio, Negación a practicarse biopsia del Esófago, Endoscopias realizadas de emergencia, Enfermedad hepática crónica, Enfermedad sistémica severa, Hemorragia Digestiva aguda, to-mar medicación para anti coagulación, tomar AINES, estar anti coagulado o con tendencia a sangrar, embarazo actual, diagnóstico de hipertensión portal, neoplasia gástrica o esofágica.

Se definió Unión Esófago Gástrica (UEG) como la unión de la porción proximal de los pliegues gástricos y el Esófago tubular. Se midió la distancia de los incisivos hasta el hiato diafragmático y se consideró hernia Hiatal (HH) cuando la distancia proximal de la UEG del hiato diafragmático era mayor de 2 cm. La apariencia de la línea Z según Wallner B et al,¹³ se tipificó por grados: Grado 0: definida y circular; Grado I: irregular con sospecha de prolongaciones tipo lengüetas con o sin islas de epitelio columnar; Grado II: lengüetas de epitelio columnar menores a 3 cm de longitud y Grado III: lengüetas mayores de 3 cm de longitud o desplazamiento cefálico de la línea Z mayor a 3 cm. El epitelio columnar observado por magnificación se clasificó según Toyoda H et al (14) en tres tipos: Tipo 1: pequeños pits (hoyos), redondeados, de tamaño y forma uniforme, conocidos como de tipo Cuerpo; Tipo 2: patrón reticular (slit reticular pattern), red con hendiduras o ranuras acanaladas, con pits mucosales elongados horizontalmente, conocido como de tipo Cardias y Tipo 3: gyrus (cerebroide), velloso o una mezcla de patrón gyrus velloso, conocido como de tipo Intestinal.

Desde septiembre de 2010 a mayo de 2011 se incluyeron prospectivamente previo consentimiento verbal a 120 pacientes (p) con indicación electiva de endoscopia digestiva superior diagnostica: 44 hombres y 76 mujeres con rango de edad 20-85 años, con una media y promedio global de 50, 53 a, para los hombres de 44,1 a y 53,75 a para las mujeres. Se identificaron y reconocieron: a) Los diferentes Tipos de Unión Escamo Columnar según Wallner y col. y b) En mucosa Columnar de Esófago los tres diferentes tipos de Patrón Pit o patrón mucosal según Toyoda y col. Para el análisis final se excluyeron 18 pacientes. Se encontraron 83/102p (82,35%) con UEC tipo GI 38p (37,25%) y 46p (45,09%) con GII. Se tipificaron como PP T2 45p (44,11) y 53p (51,96%) como T3 (Tabla 1). Se encontró PP T3 asociado con UEC tipo GII en 28/46p (60,86%) y en 14/16p (87,5%) con GIII.

La Metaplasia Intestinal (MI) no puede ser reconocida por endoscopia convencional su distribución en el epitelio Columnar localizado en el Esófago no tiene distribución circunferencial ni uniforme por lo general es en parches. El error de muestreo es una realidad por lo difícil de obtener en el Esófago biopsia precisa debido a lo tangencial de la misma y el oscurecimiento del campo por el sangrado posterior a ésta. Los resultados obtenidos de prevalencia de MI varían según el tipo de población elegida y la definición de los límites anatómicos. Para diagnosticar MI y/o Esófago de Barrett se han intentado utilizar diferentes técnicas durante la Endoscopia Digestiva Superior tales como Cromo endoscopia con Azul de Metileno, instilación de Acido Acético con o sin magnificación, NBI y FICE entre otras. Los diferentes tipos de epitelio columnar solo pueden ser reconocidos o precisados mediante la biopsia y el estudio microscópico. Wallner y col.¹³ propusieron que la forma de la Unión Escamo Columnar daba mayor probabilidad de diagnóstico de Metaplasia Intestinal permitiendo estar alerta a la toma de biopsia dirigida a las lengüetas de epitelio Columnar. Weston y col.¹⁴ sugirieron que a las lengüetas cortas y a la mucosa roja por arriba de la unión Esófago Gástrica se le debería tomar biopsia para diagnosticar Esófago de Barrett corto. En nuestra serie tipificamos la forma de la UEC según Wallner¹³ y según Toyoda y col.¹⁰ los patrones pit o de mucosa. La forma más frecuente de UEC fue la GII en 46p (45,09%) y en 28/46p (60,86%) se encontró el PP T3. El tipo GIII se observó en 16p y 14 de éstos (87,5%) tenían PPT3. Con las diferentes técnicas solamente fue posible la identificación de los PP al emplear AR+M y AR+M+FICE, no pudo realizarse solo con endoscopia de alta resolución. Nuestros hallazgos sugieren que el tipo de Unión Escamo Columnar alerta a los probables hallazgos de patrón pit o de mucosa altamente sugestivo de Metaplasia Intestinal o de Esófago de Barrett.

Área: Gastroenterología

Tipo: Clínico

Tema: Magnificación Endoscópica

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Referencias Bibliográficas

9. Lamber R, Rey J, Sankaranarayanan R. Magnification and Chromoscopy with the Acid Acetic Test. Endoscopy 2003;35:437-45.         [ Links ]

10. Toyoda H, Rubio C, Befrits R, Hamamoto N, Adachi Y, Jaramillo E. Detection of intestinal metaplasia in distal esophagus junction by enhanced-magnification endoscopy. Gastrointest Endosc 2004;59:15-21.         [ Links ]

11. Guelrud M, Herrera I, Essenfeld H, Castro J. Enhanced-magnification endoscopy: a new technique to identify specialized intestinal metaplasia in Barrett´s esophagus. Gastrointest Endosc 2001;53:559-65.         [ Links ]

12. Guelrud M, Herrera I, Essenfeld H, Castro J, Antonioli DA. Intestinal metaplasia of the gastric cardia: a prospective study with enhanced magnification endoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:584-89.         [ Links ]

13. Wallner B, Sylvan A, Stenling R, Januger K-G. The Esophageal Z-Line Appearance Correlates to the Prevalence of Intestinal Metaplasia. Scand J Gastroenterol 2000;35:17-22.         [ Links ]

14. Weston A, Krmpotich P, Makdisi W, et al. Short Segment Barrett´s Esophagus: Clinical and Histological Features, Associated Endoscopic Findings and Association with Gastric Intestinal Metaplasia. Am J Gastroenterol 1996;91:981-87.        [ Links ]