Prueba del aliento y hallazgos histopatológicos asociados a la infección por Helicobacter pylori

Palabras clave: Prueba de Aliento, Helicobacter pylori, Hallazgos histopatológicos.

Key words: Urea Breath Test, H. pylori, Histopathological features.

El Helicobacter pylori (H. pylori) es un bacilo Gram negativo, microaerofílico de amplia distribución mundial. Su presencia se ha relacionado con un espectro de patologías que van desde gastritis hasta adenocarcinoma gástrico y linfoma "MALT", razón por la cual fue catalogado como un carcinógeno tipo I por la Organización Mundial de la Salud en 1994.¹

Su prevalencia difiere entre los diferentes países, con altas tasas asociadas a un estatus socioeconómico bajo y a la alta densidad de población.² En los adultos de edad media es de hasta un 80% en los países en vías de desarrollo, comparada con un 20 a 50% en los países desarrollados.^{3 E}n Venezuela, corresponde a un 70% en la época de sequía, con un incremento al 96% en la época de lluvias.⁴ En Mérida, se señalan cifras del 67% para la población general y del 81,6% para pacientes con patología digestiva.⁵ En el Hospital Universitario de Los Andes, Gemmato y colaboradores estudiaron la presencia de H. pylori en lesiones preneoplásicas gástricas, y encontraron una relación estadísticamente significativa entre éstas y la infección por H. pylori.⁶

La presente investigación corresponde al estudio observacional entre dos métodos diagnósticos (validez prueba versus prueba en paralelo), en el cual se plantea como objetivo principal comparar la prueba del aliento cuantitativa con la densidad y los hallazgos histopatológicos en el antro en el diagnóstico de la infección por H. pylori en la población de Mucuchíes, Estado Mérida, con la hipótesis de que la prueba debería tener una concordancia de al menos 70% con respecto a la densidad histológica para el diagnóstico de la infección por H. pylori.

1. POBLACIÓN EN ESTUDIO: Personas entre 18 y 75 años de ambos géneros, de la población de Mucuchíes (Casco Central), Municipio Rangel del Estado Mérida, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.

• Personas entre los 18 y 75 años de la población de Mucuchíes.

Criterios de Exclusión:

• Menores de 18 años y mayores de 75 años.

• Antecedente de gastrectomía.

• Antecedente de tratamiento para H. pylori.

• Tratamiento con antibióticos, inhibidores de la bomba de protones, Bismuto o antiácidos cuatro semanas previas al estudio.

• Pacientes que presentaron contraindicaciones para la endoscopia digestiva superior.

• Personas que se negaron a firmar el consentimiento informado.

• Mujeres embarazadas.

2. TAMAÑO DE LA MUESTRA:

La población de estudio estuvo constituida por individuos entre 18 y 75 años, de ambos géneros. Se utilizó un diseño de muestreo probabilístico estratificado, basado en área geográfica, edad y sexo. La población existente en el casco central de Mucuchíes entre los 18 y 75 años es de 1226 personas. Se realizó el cálculo de la muestra para un α=0,05 (error tipo I) y un β=0,20 (error tipo II) y una prevalencia del 50%, y se obtuvo un tamaño de la muestra de aproximadamente 100 participantes.

3. PROCEDIMIENTOS PARA MEDIR LAS VARIABLES:

Los resultados se expresaron en Desintegraciones Por Minuto (DPM), que constituyen el valor exacto de los átomos desintegrados en el vial de centelleo.

Se consideraron positivas las muestras con un resultado igual o mayor de 200 (DPM), y negativas con valores menores de 200 (DPM). Los resultados se categorizaron en 5 grupos: Grupo A: 200-999 DPM; Grupo B 1000-1999 DPM; Grupo C: 2000-2999

4. ESQUEMA DE ANÁLISIS DE DATOS:

Los resultados se colocaron en una tabla tetracórica y se evaluó e porcentaje de copositivos, conegativos, porcentaje de acuerdo, índice Kappa y se estimó la sensibilidad y especificidad de la prueba, así como sus correlaciones con los hallazgos histopatológicos.

Durante julio y agosto del 2008 se recogió una muestra de 110 participantes, de los cuales se excluyeron dos (02) por no realizarse la prueba del aliento, quedando un total de 108 participantes.

Se obtuvo una frecuencia de la infección por H. pylori de 78,7%. De los 108,78 pertenecían al género femenino (72,23%) y 30 al género masculino (27,27%) (Figura 1).

La edad estuvo entre 18 y 63 años, con un promedio de 38,42 años y una desviación estándar de ±11,06 años (Figura 2).

96 participantes resultaron sintomáticos (88,88%) y12 resultaron asintomáticos (11,12%) (Figura 3).

Los valores de la prueba se encontraron entre 0 y 4530 DPM, con un valor promedio de 1115 DPM y una desviación estándar de ±1197,43 DPM.

La razón empírica (proporción de acuerdos observados Po) fue de 84,25% (0,84); y el K fue de 0,56.

En los 74 participantes que resultaron copositivos para ambas pruebas se evaluaron los hallazgos histopatológicos.

Se encontraron 60 casos con atrofia gástrica, (81,08%); 46 con metaplasia intestinal (62,16%); 29 con gastritis nodular (39,18%); 14 con displasia de bajo grado (18,91%) y un caso con displasia de alto grado (1,35%).

Se estableció la correlación de Pearson entre los valores de la prueba del aliento y el grado de inflamación de la mucosa, obteniéndose un valor de 0,395 y una p<0,01, estadísticamente significativa.

Al correlacionar las cinco categorías obtenidas en la prueba con los diferentes grados de inflamación, se encontraron los siguientes resultados:

En la inflamación leve, de un total de 30 participantes, 18 (60%)obtuvieron valores de la prueba en el Grupo A, 4 (13,33%) en el Grupo B, 5 (16,66%) en el Grupo C, 2 (6,66%) en el Grupo D y 1 (3,33%) tuvo un valor en el Grupo E.

En la inflamación moderada, de 14 casos, 8 (57,14%) reportaron valores en el Grupo A, 3 (21,42%) en el Grupo B y 3 (21,42%) en el Grupo C.

En los casos con inflamación severa, de 30 participantes, 9 (30%) obtuvieron valores en el Grupo A, 10 (33,33%) en el Grupo B, 3 (10%) en el Grupo C, 4 (13,33%) en el Grupo D y 4 (13,33%) en el Grupo E.

Al aplicar la correlación de Pearson entre las diferentes categorías de la prueba y el grado de inflamación de la mucosa, se obtuvo una correlación negativa (-0,77) con el Grupo A, con una p=0,430 que no fue estadísticamente significativa; y correlación positiva con los grupos B, C, D y E, la cual fue de 0,292 para el grupo B y de 0,209 para el grupo E con valores de p= 0,002 y 0,030 respectivamente, los cuales son estadísticamente significativos.

Los resultados de la prueba del aliento en relación con el grado de inflamación de la mucosa se resumen en la Figura 8.

Al aplicar la correlación de Kendall (K) entre las diferentes categorías de la prueba del aliento y los hallazgos histológicos se encontraron los siguientes resultados:

En cuanto a la metaplasia intestinal, del total de 46 participantes, 23 (50%) obtuvieron valores de la prueba del aliento en el Grupo A (K: 0,026; p=0,789), 8 (17,39%) en el Grupo B (K: -0.99; p=0,307), 8 (17,39%) en el Grupo C (K: 0,060; p=0,536), 3 (6,52%) en el Grupo D (K:-0,041; p=0,672) y 4 (8,69%) en el Grupo E (K:0,097; p= 0,317).

Con respecto a la gastritis nodular, de un total de 29 casos, se encontró que 11 (37,93%) reportaron valores de la prueba en el Grupo A (K: -0,039; p= 0,683), 8 (27,58%) en el Grupo B (K: 0,81; p=0,402), 3 (10,34%) en el Grupo C (K: 0,007; p=0,942), 3 (10,34%) en el Grupo D (K: 0,091; p=0,346) y 4 (13,79%) en el Grupo E (K:0,224; p=0,020).

En relación a la displasia de bajo grado, se encontró que de un total de 14 casos, 5 (35,71%) obtuvieron valores de la prueba en el Grupo A (K:-0,086;p=0,375), 4 (28,57%) en el Grupo B (K:0,080; p=0,410), 1 (7,14%) en el Grupo C (K: -0.079; p=0,413), 2 (14,28%) en el Grupo D (K: 0,108; p=0,262) y 2 (14,28%) en el Grupo E (K:0,138; p= 0,154).

Con respecto a la displasia de alto grado, ésta se encontró en un solo participante cuyo resultado de la prueba del aliento fue de 4096 DPM (Grupo E) (K:0,439; p=0,0001).

Con respecto a los resultados de ambas pruebas, se encontró que del total de la muestra, 85 (79%) resultaron positivos en la biopsia gástrica mientras que 80 (74%) resultaron positivos para la prueba del aliento.

Al realizar el análisis estadístico, se obtuvo una sensibilidad del 87,05% para la prueba del aliento, y una especificidad del 73,91%, valores ligeramente menores a los encontrados en publicaciones previas que establecen un rango de sensibilidad y especificidad que oscilan entre el 90 y el 100%.^{13,17,18,19,20} El índice de Kappa encontrado tuvo un valor de 0,56, lo que quiere decir que se encontró una concordancia moderada entre ambas pruebas.

Del mismo modo, se han observado falsos negativos relacionados con la ingesta de inhibidores de la ureasa como los inhibidores de la bomba de protones o las sales de bismuto. En el presente estudio se excluyeron los pacientes que tuvieran como antecedente la ingesta de estos de medicamentos.

Se observó que todos los casos que fueron copositivos presentaron inflamación crónica (leve, moderada o severa), con grados variables de actividad inflamatoria.

Al correlacionar tanto el grado de inflamación de la mucosa, como la actividad inflamatoria con los resultados de la prueba del aliento, se obtuvo una correlación positiva en ambos casos, estadísticamente significativa, que sugieren que también existe una relación lineal entre estas variables, donde a mayor valor de la prueba hay mayor grado de inflamación de la mucosa y mayor actividad inflamatoria.

Al evaluar cada hallazgo histológico y compararlo con los resultados de la prueba, se aplicó la correlación de Kendall y solamente se encontraron valores significativos entre la atrofia gástrica y el grupo E, en donde se observó una correlación negativa (K:-0.316; p:0,001). Esto revela que valores altos de la prueba no se correlacionan con la presencia de atrofia gástrica, lo que pudiera explicarse por la disminución en el número de glándulas normales del epitelio en la atrofia gástrica, que altera el microambiente necesario para el desarrollo bacteriano.

Se obtuvo un valor estadísticamente significativo entre la gastritis nodular y el Grupo E, siendo en este caso positiva (K:0,224). Esto indica que a mayores valores de la prueba, la presencia de gastritis nodular es mayor. Este es un interesante hallazgo de esta investigación, que sugiere que en los pacientes en quienes se encuentran valores elevados en la prueba del aliento no sólo hay mayor densidad bacteriana, sino que también la respuesta inmunológica en la mucosa gástrica está aumentada y se expresa con la aparición de gastritis nodular.

En el Estado Mérida, esta investigación constituye el primer estudio en el que se planteó como objetivo principal evaluar la concordancia de la prueba del aliento con la biopsia gástrica en el diagnóstico de la infección por H. pylori.

La alta prevalencia encontrada de la infección pone de manifiesto que a pesar de que la población de Mucuchíes se encuentra a 3000 msnm, ésta no difiere de la encontrada en otras poblaciones venezolanas, incluso en pacientes asintomáticos.

Se encontró una concordancia moderada entre la prueba del aliento y la biopsia gástrica. Este valor se podría corregir en investigaciones futuras al tomar las muestras en los diferentes segmentos del estómago.

A pesar de encontrar una concordancia moderada, al establecer las correlaciones estadísticas, se evidenció que los valores cuantitativos de la prueba del aliento guardan una relación lineal significativa con la densidad histológica, el grado de inflamación, la actividad inflamatoria, la presencia de gastritis nodular, atrofia gástrica y displasia de alto grado, por lo que finalmente se llega a la conclusión de que la prueba del aliento cuantitativa podría ser una herramienta útil en la práctica clínica diaria, no sólo para establecer el diagnóstico de la infección por H. pylori, sino para inferir la magnitud de la lesión de la mucosa gástrica, sobre todo en aquellos pacientes en quienes no sea posible realizar la endoscopia digestiva superior.

Área: Gastroenterología

Tipo: Clínico

Tema: H. Pylori

Patrocinio: Este trabajono ha sido patrocinado por ningún ente gubernamental o comercial.

1. Kuipers E. Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric cancer. Helicobacter. 2006; 11(Suppl 1):52-57.         [ Links ]

2. Mitchell H, Mégraud F. Epidemiology and diagnosis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2002; 7(Suppl 1):8-16.         [ Links ]

3. Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. New England Journal of Medicine. 2002; 347(15):1175-1186.         [ Links ]

4. Domínguez M, Beker B, Guelrud M, et al. Short report: socioeconomic and seasonal variations of Helicobacter pylori infection in patients in Venezuela. Am J Trop Med Hyg 2002; 66(1):49-51.         [ Links ]

5. González, G. Patologías gastroduodenales asociadas a la infección por Helicobacter pylori. IX Congreso Venezolano de Bioanálisis. XI Jornadas Científicas de la Sociedad de Bioanalistas Especialistas. 1999. Pág 20.         [ Links ]

6. Gemmato AM, Casanova GA, García M, Novoa D, Parlapiano D, Martínez D. Relación entre infección por Helicobacter pylori y lesiones preneoplásicas gástricas. GEN. 2005; 59(2):93-98.         [ Links ]

7. Gisbert JP, Pajares JM. Review article: 13C-urea breath test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection- a critical review. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2004;(20):1001-1017.        [ Links ]

8. Zúñiga JR, Bosques FJ, Pérez GI, et al. Diagnostic utility of Invasive tests and serology for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in different clinical presentations. Archives of Medical research. 2006;(37):123-128.        [ Links ]

9. Graham DY, Klein PD, Evans DJ Jr, et al. Campylobacter pylori detected noninvasively by the 13C-urea breath test. Lancet. 1987; (1): 1174-7.         [ Links ]

10. Urita Y, Miki K. Endoscopic 13C-urea breath test. Digestive Endoscopy. 2000;(12):29-32.         [ Links ]

11. Wong WM, Lam SK, Lai KC, et al. A rapid release 50 mg tablet based 13C urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2003;(17):253-257.         [ Links ]

12. Peng NJ, Hsu PI, Lee SC, et al. A 15- minute 13C urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in patients with non ulcer dyspepsia. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2000;(15):284-289.         [ Links ]

13. Leodolter A, Domínguez E, Arnim U. Validity of a modified 13C urea breath test for pre and pos treatment diagnosis of Helicobacter pylori infection in the routine clinical setting. The American Journal of Gastroenterology. 1999;(94):82100-2104.         [ Links ]

14. Epple H, Kirtein F, Bojarski C, et al. 13C Urea breath test in Helicobacter pylori diagnosis and eradication: Correlation to histology, origin of false results and influence of food intake. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1997;(32):308-314.         [ Links ]

15. Pérez Páramo, M. La prueba del aliento con urea marcada para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori. Revista Española de Medicina Nuclear. 1998;17(6):455-467.         [ Links ]

16. Domínguez JE, Leodolter A, Sauerbruch T, Malfertheiner P. A citric acid solution is an optimal test drink in the 13C urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Gut. 1997; (40):459-462.         [ Links ]

17. Graham DY, Runke D, Anderson SY, et al. Citric acid as the test meal for the 13C urea breath test. American Journal of Gastroenterology. 1999;94(5):1214-1217.         [ Links ]