La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepatobiliar progresiva de etiología desconocida, si bien se atribuye un papel importante en su patogénesis a diversos y complejos factores genético y autoinmunes. Se caracteriza por inflamación crónica y fibrosis periductal de los conductos biliares intra y/o extrahepáticos que ocasionan la estenosis de los mismo. El proceso inflamatorio y fibrosante puede alcanzar tanto los conductos pequeños como los grandes, de forma que la afectación de los pequeños conducto evoluciona a su destrucción y desaparición. La dilatación focal de los conductos biliares cerca de la zona de la estenosis proporciona aspecto arrosariado de la vía biliar en la colangiografía, siendo la presencia en la biopsia hepática de fibrosis concéntrica periductal la de más valor diagnóstico.¹

La prevalencia de la CEP en la población general, salvando diferencias geográficas, es de 2,4 – 5,5 pacientes/100.000 habitantes. La incidencia de la enfermedad varía también según las diferentes regiones del mundo.¹ Es relativamente poco frecuente en los niños con una incidencia probable del menos del 20% de lo que se reportan para adultos (es decir, aproximadamente 0,2 casos cada 100.000 pacientes por año),3 siendo su diagnóstico más frecuente entre los 18 y 35 años de edad.¹

Aproximadamente el 30% de los niños que padecen una CEP están asintomáticos en el momento del diagnóstico y su descubrimiento es casual. La sintomatología puede iniciarse a cualquier edad y de forma insidiosa con síntomas inespecíficos como el dolor abdominal, malestar general, fatiga, anorexia, perdida de peso, así como síntomas específicos para la edad pediátrica, como retraso del crecimiento y de la pubertad.¹

ULTRASONOGRAMA ABDOMINAL (21/06/08) Hepatomegalia con calcificaciones gruesas en el lóbulo derecho, vesícula y vías biliares intra y extra hepáticas sin alteraciones, resto dentro de límites normales (Figura 1).

TOMOGRAFÍA ABDOMINAL (24-06-08): Hígado aumentado de volumen, con irregularidad de su parénquima, hipodensidades no bien definidas y distribución anómala de las vías biliares, calcificaciones intrahepaticas, signos sugerentes de Colangitis intrahepática (Figura 2).

COLANGIORESONANCIA (15/08/2008): Discreto aumento difuso homogéneo del hígado. Discreto aumento de la vía biliar del lóbulo hepático izquierdo, cuestionable en el derecho. Reconstrucción de las vías biliares intrahepáticas levemente dilatadas irregulares. Vesícula aumentada de tamaño, cístico y colédoco permeable en toda su extensión, sin dilatación (Figura 3).

BIOPSIA HEPATICA (04/12/08): Bajo anestesia general inhalatoria se realizó guida por ultrasonograma abdominal, biopsia hepática, con aguja Tru-Cut N° 16, en décimo espacio intercostal derecho con línea axilar media obteniéndose muestra hepática de 1,5 cm de longitud, sin complicaciones. Descripción: Parénquima hepático con marcada alteración caracterizada por grupos de hepatocitos parcialmente rodeados por septos fibroconectivos de espesor variable, los hepatocitos presentan abundante citoplasma granular, núcleo redondeado, discreta dilatación de sinusoides.

Espacios Portas con ensanchamiento, fibrosis reactiva, destrucción de ductos biliares, en su lugar destacan ovillos de fibroblastos y colágeno, se observan septos fibrosos que alcanzan espacios Porta, discreta actividad inflamatoria portal. Diagnostico: Colangitis Esclerosante con Fibrosis Portal (Figura 4).

Laboratorio 03/03/2009: Anticuerpo anticitoplasma de Neutrófilo (pANCA): negativo, Inmunoglobulinas (Ig), IgA: 217 mg/dl (Valor de referencia VR: 57 -414), IgG: 1498 mg/dl (VR: 570 – 1800), IgM: 282 (VR: 20 – 274), IgE: 586 (VR: 9 a 15 años: < 300).

La CEP es una enfermedad colestásica crónica de etiología probablemente autoinmune; que presenta alta frecuencia de asociación con otras enfermedades autoinmunes, autoanticuerpos e hipergammaglobulinemia⁴ caracterizada por una inflamación con fibrosis y obliteración de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas.^5,6

Otro de los aspectos que apoyaría la base autoinmunitaria es que ciertos antígenos de histocompatibilidad (HLA) se asocian con una mayor susceptibilidad para la enfermedad. Así, se ha descrito una mayor frecuencia de HLA B8, DR3 (HLADRB1*0301) y DRw52a en la CEP, al igual que lo que ocurre en otras enfermedades autoinmunitarias. También se ha referido una asociación con el HLA-DR6, que la presencia de HLA-DR4 tendría un efecto protector, y que la heterocigosidad DR3, DR2 se asociaría a un peor pronóstico de la enfermedad. Asimismo, se ha indicado que la susceptibilidad genética podría estar determinada por polimorfismos del TNFa, y que un cambio de nucleótido en la posición -308 del promotor del TNFa implicaría una mayor susceptibilidad para la enfermedad, pero relacionado con el haplotipo B8-DR319.⁵

El síndrome de sobreposición con hepatitis autoinmune (HAI) y CEP parece ser significativamente más común en los niños.

La presentación clínica de la CEP en niños varía ampliamente y con frecuencia carece de las características obvias de colestasis. Los pacientes pueden ser asintomáticos con resultados de pruebas de función hepática elevada o hepatomegalia.⁸ Aproximadamente el 55% de los pacientes tienen hepatomegalia y 30% tienen esplenomegalia en su forma inicial de presentación clínica. Alrededor del 30% de los niños que padecen una CEP están asintomáticos en el momento del diagnóstico y su descubrimiento es casual. La sintomatología puede iniciarse a cualquier edad y de forma insidiosa con síntomas inespecíficos como el dolor abdominal, malestar general, fatiga, anorexia, perdida de peso, así como síntomas específicos para la edad pediátrica, como retraso del crecimiento y de la pubertad. La enfermedad hepática se manifiesta con hepatomegalia, ictericia, esplenomegalia y prurito. Cuando la hepatopatía está avanzada pueden añadirse síntomas asociados a la hipertensión portal, sangrado por várices esofágicas, así como la ascitis. Una de las complicaciones de la CEP es la colangitis que cursa con fiebre e incremento de los síntomas de colestasis.^1,9 El paciente en estudio solo presentó dolor abdominal recurrente desde los 5 años de edad y a partir de los 8 años ictericia intermitente.

Los hallazgos del laboratorio son inespecíficos pero la elevación de la GGTP es el parámetro más sensible como daño del conducto biliar. La elevación de la Fosfatasa alcalina (FosfA), que es un dato importante en adultos, no lo es tanto en los niños, que habitualmente, con algunas diferencias según las edades, tienen cifras elevadas de FosfA relacionadas con el crecimiento. En el 25 – 50% de los pacientes pediátricos las cifras de FosfA están en el rango normal. Las aminotranferasas y la bilirrubina pueden estar moderadamente incrementadas en la mayoría de los pacientes. Las aminotransferasas pueden ser normales en el 10% de los pacientes, mientras que la bilirrubina puede ser normal en el 90% de los mismos.¹ Estos datos se corresponden con el paciente ya que el momento del diagnóstico presentó cifras elevadas de transaminasas, GGTP, FosfA y valores de bilirrubina dentro de límites normales. La trombocitopenia y la leucopenia son secundarias a la hipertensión portal y al hiperesplenismo.¹

La colangiografía es el procedimiento imprescindible para hacer el diagnóstico de la enfermedad. Los hallazgos radiológicos son característicos con estenosis difusas y zonas con dilataciones saculares, que adoptan un aspecto arrosariado de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. En la mayoría de los casos hay afección intrahepática y extrahepática. Menos del 25% de los casos únicamente tiene afección intrahepática, y la enfermedad está confinada exclusivamente en las vías biliares extrahepáticas en menos del 5% de pacientes. Se ha descrito afección del cístico y de la vesícula biliar en el 15% de los casos. También se ha referido afección de los conductos pancreáticos.⁵

El método colangiográfico más preciso para el diagnóstico es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), pero esta exploración invasiva se asocia a una tasa no despreciable de complicaciones infecciosas y pancreatitis, por lo que en el momento actual se considera que la colangiorresonancia magnética nuclear es la técnica inicial y que sólo debe realizarse el procedimiento invasivo (la CPRE) cuando se contempla una actuación terapéutica. La exactitud diagnóstica de la CPRE y de la colangiorresonancia es similar, pero con esta última se obtiene una mejor imagen de la zona proximal preestenótica a costa de una menor definición de los conductos biliares. La colangiorresonancia alcanza una sensibilidad y una especificidad del 80 y del 87%, respectivamente, para el diagnóstico.^5,7 En el protocolo del estudio del paciente al inicio se le realizó una tomografía de abdomen que reportó un hígado aumentado de volumen, con irregularidad de su parénquima, hipodensidades no bien definidas y distribución anómala de las vías biliares, calcificaciones intrahepaticas, signos sugerentes de Colangitis intrahepática, por lo que posteriormente se realizó una colangiorresonancia evidenciándose en la reconstrucción de las vía biliares Intrahepáticas levemente dilatadas e irregulares.

El tratamiento debe ser similar a los recomendados para adultos, aunque existe menos riesgo de desarrollar colangiocarcinoma.³ No existe un tratamiento específico de la CEP y el tratamiento va dirigido a evitar la progresión de la destrucción de los ductos biliares y el acúmulo de ácidos biliares tóxicos. El ácido ursodesoxicólico (AUDC) tiene un efecto citoprotector del hepatocito, inmunomodulador y una acción colerética que mejora el flujo biliar y desplaza los ácidos biliares endógenos más hidrofóbicos y tóxicos. El AUDC es utilizado en niños a las dosis habituales de 10 - 20 mg/kg/día repartido en dos o tres dosis con buena tolerancia y con mejoría significativa de la función hepática.¹ El paciente recibe el AUDC a 15 mg/Kg/día. Recientemente se ha recomendado precaución al utilizar altas dosis de AUDC ya que se ha asociado con una alta aparición de efectos adversos.⁸

Si los pacientes llegan a presentar prurito, que es uno de los síntomas que más influye en la calidad de vida como síntomas de colestásis, se utilizan las resinas como la colesteramina a 0,5 mg/kg/día, en tres dosis, o colestipol. Clásicamente se ha utilizado el fenobarbital a 3mg/kg/día. A pacientes que no responden al tratamiento inicial puede ser útil la terapia con rifampicina a 10 mg/kg/día. Otras alternativas terapéuticas son los antihistamínicos, naloxona, metiltestosterona, plasmaférisis y luz ultravioleta.¹ Se debe suplementar con calcio, vitamina D, ya que se han documentado deficiencia de los mismos, así como también vigilar la deficiencia de Vitamina E y vitamina A. Se recomienda utilizar Vitamina K parenteral en pacientes que presenten ictericia.^3,8 En las complicaciones se utiliza antibióticos en las colangitis agudas. Se plantea la CPRE cuando se presenten litiasis por obstrucción biliar.¹

Hay una gran variabilidad en el curso clínico de la CEP pero en general evolucionan a cirrosis en un período de 5 a 10 años. El trasplante hepático es la única opción terapéutica cuando la evolución de la CEP es desfavorable.¹ La CEP sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en los niños y representan a aproximadamente el 2% y 3% de los trasplantes de hígado en los niños en los Estados Unidos entre 1988 y 2008. La mayor serie CEP pediátrica incluye sólo 214 casos en todos, y estos casos fueron remitidos a los centros durante un período promedio de 16 años (es decir, 2-3 casos por año). Estos informes derivan de centros de programas afiliados de trasplante, por lo que se asume un sesgo hacia los casos más severos. El desarrollo de un enfoque basado en pruebas para el diagnóstico y la gestión del CEP en los niños es especialmente problemáticos debido a los datos publicados relativamente limitados y anecdóticos. No hay ningún ensayo terapéutico controlado para CEP pediátrica, y los datos publicados a menudo incluyen diversos regímenes de tratamiento aplicados a las poblaciones de pacientes heterogéneas durante largos períodos de tiempo. De resultas de ello, paradigmas diseñados para el cuidado de los adultos han sido utilizados para los niños.³

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