Vellosidades Duodenales: Endoscopia de Alta Resolución, Magnificación, “Flexible Spectral Imaging Colour Enhancement” (FICE) y Correlación Histológica

Ramón Piñero,¹ Angie Lara,² Regina Piñero,³ María Ruiz,² Marcos Sierra³

¹  Cátedra de Gastroenterología Escuela de Medicina José María Vargas Universidad Central de Caracas Venezuela, Caracas, Venezuela.

²  Instituto Anátomo Patológico “Dr. José Antonio O´Daly, Sección de Patología Gastrointestinal y Hepática “Dr. Pedro Grases” de la Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.

³  Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.

Resumen

Introducción: La endoscopia estándar no visualiza las vellosidades en la mucosa duodenal. Con alta resolución y magnificación con o sin cromoscopia se logra observarlas e identificar sus alteraciones. Objetivo: Identificar las vellosidades duodenales y sus alteraciones con endoscopia de alta resolución, magnificación y “Flexible Spectral Imaging Colour Enhancement” (FICE) corroborándolas con histología. Pacientes: Previo consentimiento se incluyeron a los individuos que tenían indicación electiva de endoscopia digestiva superior. Materiales y Métodos: Se realizó endoscopia digestiva superior con equipo Fujinon Inc. EG 590 ZW, y procesador EPX 4400, consecutivamente se practicó: a) alta resolución, b) FICE, c) alta resolución, d) magnificación, e) FICE y f) alta resolución. Se tomaron dos muestras en bulbo y en segunda porción duodenal, evaluadas por los patólogos sin información del paciente. El procedimiento se grabó, se fotografió y se guardó en JPEG en programa Power Point. Resultados: Se incluyeron 33 pacientes y se evaluaron 66 áreas en 11 hombres y 22 mujeres con edades de 20-85 años y promedio 52,66 años. La correlación histológica fue: 100 % en patrón normal Z1 y 90 % en Z2. Conclusión: La magnificación endoscópica identifica los patrones de las vellosidades duodenales que se resaltan con Flexible Spectral Imaging Colour Enhancement (FICE) con alta correlación histológica.

Palabras clave: Vellosidad Duodenal, Vellosidad Intestinal, Magnificación endoscópica de duodeno, Cromoscopia Virtual, FICE.

Duodenal villi: High resolution endoscopy, magnification, Flexible Spectral Imaging Colour Enhancement (FICE) and histological correlation

Summary

Introduction: Standard endoscopy has limits to visualize the duodenal mucosa. With high resolution, magnification with or without chromoscopy it is possible to identify the duodenal villi and its alterations. Objective: Identify duodenal villi and its alterations with endoscopy of high resolution, magnification and Flexible Spectral Imaging Colour Enhancement (FICE). Patients: Individuals scheduled to undergo routine upper gastrointestinal endoscopy were enrolled. Materials and methods: Upper gastrointestinal endoscopy was performed with Fujinon Inc. 590 EG and EPX 4400 processor, consecutively we practiced: a) high-resolution, b) FICE, c) high resolution d) magnification, e) FICE and f) high resolution. Two samples were taken in bulb and second duodenal portion evaluated by pathologists without patient information. The procedure was recorded, was photographed and was saved in JPEG in program Power Point. Results: 33 patients were included and 66 areas were evaluated in 11 men and 22 women with 20-85 years and 52.66 years average age range. The Z1 pattern of normal duodenal villi agreed in all cases with histopathology. Conclusion: Endoscopic magnification identifies patterns of the duodenal villi and Flexible Spectral Imaging Colour Enhancement (FICE) highlighted them. We found high histological correlation.

Key words: Duodenal villi, small intestinal villi, duodenal magnification endoscopy, virtual chromoendoscopy, FICE.

Fecha de Recepción: Febrero 2012. Fecha de Revisión: Marzo 2012. Fecha de Aprobación: Septiembre 2012.

Introducción

La endoscopia estándar (ES) es un buen método para la detección de lesiones macroscópicas tales como úlcera péptica, estenosis y tumores, pero para identificar lesiones sutiles son necesarios métodos con mayor resolución óptica y magnificación. La ES tiene limitación para visualizar detalles en la mucosa del duodeno, no es capaz de identificar las vellosidades ni sus diferentes patrones y en solo una minoría de los casos detecta irregularidades o lesiones superficiales del bulbo o de la segunda porción del duodeno.¹ Para descartar enfermedad celíaca observar la mucosa sin lesiones durante la endoscopia no necesariamente se corresponde con histología normal por lo además de practicar pruebas especiales de laboratorio se hace indispensable para detectar y clasificar las enfermedades de la mucosa del intestino delgado realizar biopsia. ² Con instrumentos de alta resolución y magnificación se logran ver detalles en la mucosa indetectables con ES y se mejora considerablemente la capacidad diagnóstica.³ Los diferentes patrones de las vellosidades se han identificado o resaltado mediante diversos métodos: coloración con azul de metileno,⁴ inmersión con instilación de agua,⁵ cromo endoscopia con índigo carmín sola o complementada con magnificación endoscópica⁶ y rociado con ácido acético.⁷ Se ha obtenido una buena correlación endoscópico histológica comprobando la presencia de atrofia de las vellosidades al emplear magnificación endoscópica con o sin rociado de ácido acético.^7-8 Nuestro objetivo en este primer reporte hecho en Venezuela fue identificar en adultos los patrones de las vellosidades en duodeno utilizando magnificación endoscópica y Flexible Spectral Imaging Colour Enhancement (FICE), correlacionándolos con histología.

Pacientes, Materiales y Métodos

Pacientes

Desde febrero a mayo de 2011 a todos los pacientes que tenían indicación electiva de endoscopia digestiva superior (EDS) diagnóstica se les invitó a participar en este estudio. Previa sedación consciente IV a base de midazolán con o sin fentanilo y/o propofol según necesidades individuales, monitoreados en forma continua con oxímetro de pulso y los signos vitales, se les practicó video endoscopia digestiva superior (VEDS) en la Unidad de Endoscopia del Instituto Diagnóstico de San Bernardino en Caracas, Venezuela.

Criterios de inclusión: mayores de 18 años de edad, pacientes con indicación electiva de endoscopia digestiva superior diagnóstica, aceptación a participar en el protocolo. Criterios de exclusión: menores de 18 años de edad, negación a practicarse video endoscopia digestiva superior, negación a ser incluido en el estudio, negación a practicarse biopsia del duodeno, endoscopias realizadas de emergencia, enfermedad hepática crónica, enfermedad sistémica severa, hemorragia digestiva aguda, tomar anti coagulantes, tomar anti inflamatorios no esteroideos (AINES), estar anti coagulado o con tendencia a sangrar, embarazo actual, diagnóstico de hipertensión portal, neoplasia gástrica y/o esofágica.

Endoscopia: El mismo explorador (Ramón Piñero) realizó todos los procedimientos endoscópicos. Se utilizó el equipo EG 590 ZW marca Fujinon Inc., con procesador EPX 4400 que provee el efecto FICE o Computed Virtual Chromoendoscopy, conocida anteriormente como Fujinon Intelligent Chromoendoscopy y más recientemente como Flexible Spectral Imaging Colour Enhancement.

Este video endoscopio posee alta resolución (1.200.000 pixeles) lo que permite mejor visualización de la mucosa, con solo apretar un botón en el comando tiene la capacidad de aumentar o magnificar ópticamente las imágenes hasta 100x y digital o electrónicamente hasta 200x; al recurrir al efecto FICE y según el filtro que se utilice, el rango de penetración de luz resulta ventajoso según la profundidad que alcance, permitiendo identificar mejor la vascularización superficial o profunda, se combinan las longitudes de onda de luz azul, verde y roja para posteriormente procesar los fotones reflejados y reconstruir aritméticamente la imagen virtual en el procesador. La video endoscopia digestiva superior (VEDS) se realizó primero con alta resolución (AR), seguidamente se cambió a FICE, se regresó a AR sola, se empleó magnificación (AR+M) progresiva hasta 100x aproximadamente o hasta obtener la imagen ideal deseada visualizada en un monitor de TV de 19 pulgadas de alta definición de 1080x640 líneas, se cambió a FICE, se utilizaron todos los filtros y se regresó a la práctica de endoscopia convencional de alta resolución. En cada etapa se mantuvo la grabación en DVD, se congeló durante 3 segundos y se fotografió cada hallazgo que fue guardado en JPEG tamaño aproximado 100 kilobytes, 640x280 pixeles, 24 bit-color, instaladas en programa Power Point. Posteriormente se revisaron especialmente los videos de cada paciente así como sus imágenes fotografiadas y se anotó el patrón endoscópico identificado. Las vellosidades se clasificaron según Badreldin8 en cuatro tipos, el Z1: vellosidad similar a un dedo, formación vellosa o como una hoja ver Figura 1, el Z2: vellosidad mal desarrollada y/o acortada ver Figura 2, el Z3: vellosidad típica no identificada y/o muy acortada ver Figura 3 y el Z4: vellosidad como muñones y/o jorobadas ver Figura 4. Biopsia: Con pinza estándar Fujinon se tomaron dos muestras en bulbo y en la segunda porción del duodeno. Se incluyeron en formol al 10% de concentración y se realizó coloración con Hematoxilina y Eosina (H&E). Los patólogos evaluaron las láminas sin tener los datos clínicos, el resultado de la VEDS ni de los patrones de las vellosidades observados de cada paciente.

Resultados

Desde febrero a abril de 2011 se incluyeron prospectivamente 33 pacientes, 11 hombres (33,33 %) y 22 Mujeres (66,66 %), con rango de edad hasta 20-85 años (a), promedio global de 52,66a, en los hombres 44,1a y 53,75a en las mujeres. Consecutivamente e independientemente practicamos en el bulbo y en la segunda porción del duodeno: a) alta resolución, b) FICE, c) alta resolución, d) magnificación, e) FICE y f) alta resolución.

 Se fotografiaron y se grabaron un total de 66 áreas (ar) para identificar y reconocer el patrón de vellosidad duodenal (PVD). En el bulbo la mayoría de los PVD observados fueron 21/33ar Z1 (63,63 %) y 11/33ar Z2 (33,33 %), ver Cuadro 1. En la segunda porción de duodeno encontramos patrón normal Z1 en 13/33ar (39,39 %) y Z2 en 19/33ar (57,57 %) ver Cuadro 2. La histología confirmó vellosidades normales en 100% del patrón Z1 y 90,00 % del patrón Z2, de éstos el 94,73 % eran en segunda porción. Solo en un paciente, el 3,03 % se identificó en bulbo y segunda porción duodenal, vellosidad atrófica correspondiente al patrón Z3 que fue corroborada por la histología. Subjetivamente los filtros FICE números 2-4-6 y 8 fueron los mejores para identificar y observar los patrones de las vellosidades.

Discusión

Es el primer estudio realizado y reportado en Venezuela que informa en adultos de los patrones de las vellosidades del duodeno en el bulbo y en la segunda porción, evaluados con equipo de alta resolución, magnificación y “Flexible Spectral Imaging Colour Enhancement” (FICE). Encontramos que es factible identificar las vellosidades duodenales, su patrón normal, sus alteraciones y obtener buena correlación con histopatología en 100 % del patrón normal Z1 y 90 % del Z2. FICE con magnificación resulta ser una técnica sencilla de ejecutar, aunque agrega algo de tiempo a la realización de la endoscopia convencional, añade mayor información que permite identificar alteraciones discretas de la mucosa duodenal que pasan desapercibidas al examen con la endoscopia estándar. La identificación de las alteraciones de la mucosa duodenal con magnificación y FICE puede dirigir la toma de biopsia y tener mayor rendimiento y/o capacidad diagnóstica. Con magnificación y FICE se puede predecir con gran acierto la normalidad y/o la alteración histológica de las vellosidades en la mucosa del duodeno. Magnificación con o sin FICE es mejor que alta resolución sola para determinar la presencia de alteraciones de la mucosa en duodeno. Con el uso de estas técnicas se disminuyen y/o eliminan las biopsias a ciegas o al azar y se mejora la posibilidad de identificar alteraciones en las vellosidades intestinales como sucede en la enfermedad celíaca. FICE tiene la ventaja de resaltar la superficie de la mucosa sin la necesidad de irrigar colorantes, tan solo el equipo y sus ventajas que permiten cromoscopia virtual. Encontramos subjetivamente que con el uso de los filtros #2-4-6 y 8 la visualización era mejor.

Existen varias clasificaciones de los patrones de vellosidades observados con equipos diferentes al nuestro, la que empleamos en esta serie corresponde a una realizada con equipo Olympus8 narrow-band imaging (NBI) y las imágenes con magnificación sin emplear FICE son similares. Cammarota y col., en el 2008³ encontró que los patrones de las vellosidades intestinales eran predecibles con gran acierto en pacientes con enfermedad celíaca utilizando magnificación y FICE con equipo de menor resolución que el instrumento empleado en nuestra serie. La ventaja de nuestro estudio es que las indicaciones de VEDS son múltiples y no están asociadas a un diagnóstico previo de malabsorción, enfermedad celíaca o diarrea crónica, lo que ayuda a identificar objetivamente y sin presión diagnóstica las características de las vellosidades intestinales en el duodeno.

Se plantean una serie de interrogantes:

¿Se justifica la biopsia rutinaria de duodeno durante la endoscopia digestiva superior electiva?

¿Se justifica la endoscopia digestiva con alta resolución y magnificación de rutina en el duodeno?

¿Se justifica la endoscopia digestiva con alta resolución, magnificación y efecto FICE en el duodeno?

¿Se justifica la biopsia durante la endoscopia digestiva con alta resolución, magnificación y efecto FICE en el duodeno?

Para el futuro estas interrogantes deben responderse con estudios prospectivos, multicéntricos y con mayor casuística.

Autor correspondiente: Dr. Ramón Piñero. Médico Gastroenteróloga. Cátedra de Gastroenterología Escuela de Medicina José María Vargas Universidad Central de Caracas Venezuela, Caracas, Venezuela. Correo-e: pinerora@hotmail.com

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