Ecoendoscopia en Niños con Pancreatitis Aguda Recurrente

Credy Figuereo, Dianora Navarro, Karolina López, Betzabeth Quintana, Enicar Perla, Andrea Nogales, Adalis Rossell, Katiuska Belandria, María Clavo

Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Dra. Georgette Daoud, Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, IVSS, Caracas,Venezuela. Correo-e: dianora.navarro@gmail.com

Resumen

Introducción: el abordaje diagnóstico de pacientes con episodios de pancreatitis aguda recurrente supone un reto cuando el laboratorio y los estudios por imágenes son negativos. El ultrasonido endoscópico constituye una herramienta diagnóstica para la detección de patologías biliopancreáticas. Caso 1: escolar masculino de 11 años de edad, antecedentes de deportes de contacto, ingresa con dolor abdominal y vómitos biliosos. Amilasa en 1.987 U/L, lipasa 558 U/L, serologías virales negativas, perfil metabólico normal, ecosonograma abdominal sin alteraciones, se realiza diagnóstica de pancreatitis aguda de probable origen post traumático. Reingresa 4 meses después con sintomatología similar, y nuevamente los estudios son negativos. Ecoendoscopia a los 3 meses del último episodio: microlitiasis vesicular y páncreas sin alteracion. Posterior al procedimiento presenta tercer episodio de pancreatitis. El paciente es referido a cirugía. Caso 2: escolar de 7 años, inicia su enfermedad con pancreatitis aguda y peritonitis, con evolución satisfactoria. Al año reaparece episodio de pancreatitis, cifras de amilasa de 2.786 U/L y lipasas 755 U/L, que se repite en dos oportunidades en 4 años. En ninguna hospitalización se logra detectar alteraciones del perfil lipídico e inmunológico, electrolitos en sudor negativo y ecografía y tomografía abdominal no reportaron información complementaria. Se realiza ecoendoscopia que revela cambios en parénquima pancreático sugestivo de proceso inflamatorio agudo. Se indica colangioresonacia que reporta alteraciones del calibre del hepático común, colédoco y Wirsung. Se programa para esfinterotomía. Conclusiones: identificar la causa de la pancreatitis aguda recurrente requiere de la combinación de laboratorio y estudios por imágenes. En estos pacientes la ecoendoscopia contribuyó con el diagnóstico etiológico en uno de ellos y en el otro, alteraciones del parénquima pero no en el sistema ductal.

Palabras clave: pancreatitis aguda recurrente, ecoendoscopia, microlitiasis vesicular, sistema ductal biliopancreático.

Echoendoscopic in children with recurrent acute pancreatitis

Summary

Introduction: the diagnostic approach of patients with recurrent episodes of acute pancreatitis is a challenge when the laboratory and imaging studies are negative. Endoscopic ultrasound is a diagnostic tool for detection of biliopancreatic diseases. Case 1: male school 11 years of age, history of contact sports, was admitted with abdominal pain and bilious vomiting. Amylase 1,987 U/L, lipase 558 U/L, negative viral serology, normal metabolic profile, unaltered abdominal ultrasound is performed diagnostic of acute pancreatitis of probable traumatic origin. Readmitted 4 months later with similar symptoms, and again these studies are negative. Endoscopic ultrasound at 3 months of the last episode: microlithiasis gallbladder and pancreas preserved. After the procedure has third episode of pancreatitis. The patient is referred to surgery. Case 2: School of 7 years, the disease starts with acute pancreatitis and peritonitis, with satisfactory outcome. Reappears year episode of pancreatitis, serum amylase up to 2,786 U/L and lipase 755 U/L, which is repeated twice in 4 years. In no hospitalization was unable to detect alterations in the lipid profile and immune negative sweat electrolytes and abdominal ultrasound and CT did not report information. EUS is performed that reveals changes in pancreatic parenchyma suggestive of acute inflammatory process. From magnetic resonance indicated that reports of liver disorders caliber common bile duct and Wirsung. He was scheduled for intubation. Conclusions: Identifying the cause of recurrent acute pancreatitis requires a combination of laboratory and imaging studies. EUS in these patients contributed to the etiologic diagnosis in one and in the other parenchymal but not in the ductal system.

Key words: recurrent acute pancreatitis, EUS, vesicular microlithiasis, biliopancreatic ductal system.

Fecha de Recepción: Agosto 2012. Fecha de Revisión: Septiembre 2012. Fecha de Aprobación: Octubre 2012.

Introducción

La pancreatitis aguda recurrente (PAR) se define como un número mayor o igual a dos episodios de pancreatitis aguda,1 independientemente de la causa que lo origina. Generalmente con resolución clínica y anatómica completa entre los episodios, con recuperación completa del parénquima pancreático.2-3 Sin embargo, algunos autores sugieren que una PAR pueden conducir a pancreatitis crónica, con daño estructural secuelar y un factor de riesgo asociado de adenocarcinoma pancreático.^1,4

La PAR tiene un índice de sospecha clínica usualmente bajo. La identificación del factor etiológico responsable en los niños permite en la mayoría de las ocasiones una correcta actuación terapéutica que evite nuevos episodios.1 Se puede dividir la etiología de PAR en dos grandes grupos dependiendo de si la causa es obstructiva o no. Las causas no obstructivas incluyen factores hereditarios, fibrosis quística, hiperlipidemia, trauma, medicamentos, hipercalcemia, autoinmune y las causas obstructivas, incluyen quistes del colédoco, páncreas divisum, divertículo duodenal, duplicación duodenal, infección parasitaria y unión anómala pancreatobiliar.1,5-7 Si no se identifica la causa se clasifica como PAR idiopática, representando hasta en 51 % de los casos.8 Otros autores han encontrado que un grupo de niños con PAR y pancreatitis crónica cuando son estudiados genéticamente, se encuentran alteraciones genéticas compatibles con fibrosis quística.^1,7

En la PAR para efectuar un diagnóstico de certeza, se requiere la combinación de síntomas y signos clínicos, pruebas de laboratorio (amilasa en sangre y orina, lipasa en suero, tripsinógeno urinario) y técnicas de imagen, tales como radiografía simple de abdomen, ecografía abdominal, tomografía abdominal computarizada (TAC) o resonancia magnética con efecto colangiográfico (CRM) y más recientemente la ecoendoscopia (EE). Clínicamente las alteraciones anatómicas de la vía biliopancreática, así como la enfermedad litiásica en niños pueden presentarse como cuadros de PAR, ambas son poco frecuentes.9 Cuando se sospecha de PAR de tipo obstructiva es donde los estudios por imágenes contribuyen con la identificación de la causa. La EE es una técnica precisa para observar el área biliopancreática tanto patología benignas como malignas bien establecidas en los adultos y todavía se está evaluando su utilidad en niños.10-11 El EE conjuga la endoscopia habitual con el ultrasonido, tecnológicamente combinados.¹²

Las indicaciones para la realización de un USE en niños son las mismas que para pacientes adultos. Existe referencia en la literatura que señalan a la PAR como una de las principales indicaciones.6,10-13 El objetivo de este trabajo fue reportar el uso de la ecoendoscopia en dos pacientes con PAR.

Reporte de casos

Caso1. Escolar masculino de 11años procedente de la ciudad de Caracas, con antecedentes de practicar deporte de contacto (Boxeo). Inicia enfermedad actual el 17/9/10, caracterizada por dolor abdominal de fuerte intensidad localizado en epigastrio y que se irradia a hipocondrio izquierdo, se asocia vómitos de contenido bilioso en varias oportunidades. Examen físico: abdomen doloroso a la palpación en epigastrio y en ambos flancos. Laboratorios: amilasa en 1.987u/L, lipasa 558U/L, serologías virales negativas, perfil metabólico normal. que reporta, páncreas visible de forma tamaño y ecogenicidad conservada, líquido periesplénico, esplenomegalia leve y derrame pleural izquierdo. Se diagnostica como pancreatitis aguda probable etiología traumática, sin signos de severidad por criterios de DeBanto.15 Se indica dieta absoluta con hidratación parenteral hasta disminución de niveles de amilasa a la mitad del valor inicial y sin dolor, para el inicio de dieta normocalórica, normoproteica e hipograsa con enzimas pancreáticas. Se administró inhibidores de bomba, ketoprofeno y antieméticos por vía endovenosa. No se logró realizar tomografía computarizada abdominal (TAC). Egresa al octavo día en buenas condiciones generales con normalización de enzimas pancreáticas. Reingresa por segunda vez, 4 meses después, con diagnóstico de pancreatitis aguda recurrente, con amilasas en 528 U/L y lipasa en 2908 U/L, con discreta elevación de ALT en 175 U/L, sin otras alteraciones.

Nuevamente los estudios son negativos, ecosonograma abdominal normal, se solicita interconsulta con endocrinología, colangioresonancia y ecoendoscopia. Le ecoendoscopia, efectuada a los 3 meses de este último episodio, reporta vesícula con múltiples imágenes hiperecogenicas en su interior, móviles de distintos tamaños, que dejan sombra acústica posterior, ubicada hacia cuello vesicular. Páncreas de tamaño y ecogenicidad conservada, IDX: Microlitiasis vesicular múltiple. El paciente es referido a cirugía.

Caso 2. Escolar masculino de 7 años de edad, natural del estado Táchira y procedente de la ciudad de Caracas. Quién presentó su primer episodio en noviembre de 2005, fue evaluado en otro centro hospitalario y egresa en forma satisfactoria con diagnóstico de pancreatitis aguda y peritonitis. Al año reaparece episodio de pancreatitis, cifras de amilasa hasta de 2.786 U/L y lipasas 755 U/L, sin alteración de glicemia, calcio, y perfil lipídico. Durante un periodo de 4 años, reaparecieron dos episodios de pancreatitis. En ninguna hospitalización se logra detectar alteraciones del perfil lipídico e inmunológico, electrolitos en sudor fueron negativos y la ecografía y tomografía abdominal no reportaron información complementaria. Se realiza ecoendoscopia que revela cambios en la ecogenicidad tipo patrón heterogéneo. Conducto pancreático observable solo en istmo y cabeza, con diámetro externo de 2,2 mm. Hallazgos compatibles con proceso inflamatorio agudo y recomiendan colangioresonancia para descartar páncreas divisum, estudio que había sido solicitado en varias oportunidades. La colangioresonacia describe: alteraciones del calibre del hepático común, colédoco y Wirsung. Sin alteraciones en el tejido pancreático. El paciente es programado para Pancreatografía retrograda endoscópica con esfinterotomía.

Discusión

El uso de la EE se ha convertido en un recurso diagnóstico importante en niños.14 Una revisión en la literatura, reporta 6 niños con PAR de 14 casos evaluados con EE, y lograron establecer el diagnóstico que excluyó la necesidad de realizar PCRE en 3 niños y proporcionó información adicional que facilitó la terapia de los pacientes.11 Los casos reportados de PAR eran debido a microlitiasis vesicular y hallazgos sugestivos de alteraciones anatómicas de la vía biliopancreática. Ninguno de los dos pacientes presentó sintomatología o alteraciones de laboratorio sugestivo de patología biliar, lo que condicionó inicialmente dificultades diagnósticas que la ecoendoscopia logra dilucidar.

En la literatura se estima que la pancreatitis de origen biliar en niños comprende entre 12 a 30 %16 e incluye causas obstrucción del conducto biliar común por los cálculos biliares, barro biliar o microlitiasis, quiste de colédoco, y anomalías del árbol biliar.16-17 Con respecto al paciente con microlitiasis vesicular, el ecosonograma abdominal no fue sensible para la detección de la enfermedad biliar, y el páncreas se observo normal. Se calcula que el ultrasonido abdominal tiene una baja sensibilidad en 50 % para la detección de cálculos en niños con pancreatitis aguda biliar, en especial por interferencia de aire o líquido.¹⁶

 La tomografía abdominal no fue realizada a pesar de ser solicitada, desconocemos si hubiera podido aportar datos en este caso. Lo importante fue realizar el diagnostico con EE y la indicación de colecistectomía para su resolución definitiva. La EE ha demostrado tener una precisión diagnóstica entre el 95 % a 100 % para la coledocolitiasis y microlitiasis vesicular.¹¹

El otro escolar con 4 episodios de PAR en un periodo de 7 años, se les solicitaron estudios para descartar fibrosis quística, enfermedad metabólica e inmunológica. En este paciente, la EE revela cambios compatibles con proceso inflamatorio pancreático agudo, focos de hiperecogenicidad y no es concluyente sobre dilatación de conducto pancreático de Wirsung y sugiere diagnostico diferencial con páncreas divisum al no observarse conducto pancreático en cuerpo y cola. Con respecto a la inflamación del páncreas, un estudio de 38 niños a quienes le realizó EE, 4 eran por PAR, 3 de ellos fue resultaron con cambios inflamatorios sugestivos de enfermedad crónica y uno con páncreas normal. En este caso, la EE sugirió proceso inflamatorio agudo, probablemente por no cumplir con la sumatoria de criterios parenquimatosos y ductales establecidos para pancreatitis crónica.^18-19

El otro aspecto a comentar en este paciente, es la solicitud de la CRM para descartar páncreas divisum. El estudio descartó en el paciente esa anomalía congénita de páncreas, la cual es considerada una de las más frecuentes,20 pero reveló alteraciones en el calibre de conducto hepático común, colédoco y pancreático, no observadas por la EE. La exploración más difícil es la biliopancreática con la EE.21 Se destaca el hecho de que en los criterios ductales en las pancreatitis crónicas, la dilatación del conducto pancreático se estima como mayor a 3 mm en cabeza, 2 mm en cuerpo y 1 mm en cola de páncreas, en este paciente no logró visualizarse en toda su extensión, lo que incidió en los resultados reportados.

Se ha descrito que la CRM ha abierto de nuevo la polémica sobre la mayor o menor eficacia de cada una de estas técnicas en el campo de la enfermedad biliopancreática.6 La colangioresonancia tiene una sensibilidad de 90-100 % y especificidad de 73-100 % sin complicaciones en el diagnóstico de la vía biliopancreática.⁹

Actualmente los estudios con RMN han demostrado su gran utilidad para el estudio del sistema biliar y pancreático con la principal ventaja de ser menos invasivo en comparación con la PCRE.11 No obstante, es una técnica menos sensible que la pancreatografía retrógrada endoscópica (PCRE) en el cual la CRM visualizaba la dilatación de la vía biliar pero no la anomalía de la unión,3 con la ventaja de la PCRE que permite aplicar tratamiento.¹¹

Se plantea entonces en este paciente descartar una dilatación quística de colédoco con o sin alteración de la unión biliopancreática como causa de PAR en este niño, y se programa para una PCRE con esfinterotomía como primera opción terapéutica dependiendo de los hallazgos, para mejorar la resistencia al flujo biliar y evitar nuevos episodios de pancreatitis. Finalmente, se reporta que las anomalías en la unión pancreatobiliar se han mostrado como uno de los principales factores etiológicos del quiste de colédoco, demostrándose en hasta un 40 % de estos pacientes.22 La anomalía de la unión biliopancreática, que ha sido ampliamente estudiada por los japoneses, estimando que tienen una frecuencia entre 0,8 a 3,2 % de la población, y sugieren que las dilataciones congénitas de las vías biliares se asocian a anomalías de la unión biliopancreática, estas entidades pueden constituir entidades independientes.23 Se concluye que identificar la causa de la pancreatitis aguda recurrente requiere de la combinación de laboratorio y estudios por imágenes. En estos pacientes la ecoendoscopia es un recurso importante en la evaluación de los pacientes con enfermedad del páncreas y las vías biliares, y contribuyó con el diagnóstico etiológico en uno de ellos y en el otro paciente detectó alteraciones del parénquima pero no del sistema ductal.

Clasificación

Área: Gastroenterología Pediátrica Tipo: Clínico Tema: Páncreas Patrocinio: Este trabajo no ha sido patrocinado por ningún ente gubernamental o comercial.

Autor correspondiente: Dra. Dianora Navarro. Médico Gastroenterólogo. Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Dra. Georgette Daoud, Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, IVSS, Caracas,Venezuela  Correo-e: dianora.navarro@gmail.com

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