Prevención de la Diverticulitis Aguda Recurrente on Bacillus clausii

Juan Carlos González

 

Profesor Titular de la Escuela de Medicina Luis Razetti. Universidad Central de Venezuela.

Médico Gastroenterólogo. Clínica El Ávila. 408. Caracas. Venezuela.  Correo-e: gonzalezdjc@gmail.com

Revista GEN (Gastroenterología Nacional) 2015;69(1):2-6. Sociedad Venezolana de Gastroenterología, Cara­cas, Venezuela. ISSN 0016-3503.

Autor correspondiente: Dr. Juan Carlos González Durán, gastroenterólogo, Clínica El Ávila. 408. Caracas. Venezuela. Correo-e: gonzalezdjc@gmail.com

RESUMEN:

La Enfermedad Diverticular (ED) o Diverticulosis,  es una de las enfermedades gastrointestinales más comunes que afectan a la población general en el mundo occidental, un 20 % de los pacientes son sintomáticos y  el 75 % de ellos tendrá ED dolorosa: diverticulitis aguda, 25-33 % de estos pacientes pueden tener episodios recurrentes.Cambios en la Microbiota del colon, ocasionando inflamación crónica y proliferación de células epiteliales que se desarrollan en la mucosa del colon en y alrededor de los divertículos. Los prebióticos, restauran el microambiente del colon y de aquí, que  se han propuesto para el tratamiento de los pacientes con ED  asintomática para evitar la Diverticulitis Aguda. Objetivo del estudio fue investigar la proporción de pacientes que mantuvieron la remisión después de un episodio previo de Diverticulitis Aguda no complicada, cuando recibieron como tratamiento Bacillus clausii: 2 billones cada 8 horas por 1 año. Materiales y métodos: Estudio prospectivo y retrospectivo,  con un muestreo no probabilístico de tipo intencional,  con grupo control. Grupo A: Los 50 pacientes con el diagnostico de Diverticulitis Aguda no complicada, recibieron como único tratamiento Bacillus clausii 2 billones cada 8 horas, permanente por 1 año. Controles clínicos cada 3 meses. Grupo B (control): 50 pacientes conel diagnostico de Diverticulitis Aguda no complicada no tratados.Resultados:Se introdujo la información necesaria para realizar los análisis de varianza en R, encontrándose diferencia significativa entre las medias de los grupos considerados en el estudio, al obtenerse un F(1,48)=5.259, p <0.05.Conclusión: El Bacillus clausii por su características biológicas previene las complicaciones inflamatorias de la Enfermedad Diverticular como es la Diverticulitis Aguda Recurrente.

 Palabras clave: Diverticulitis Aguda Recurrente.  Enfermedad Diverticular. Diverticulosis. Probiótico. Bacillus clausii.

 

Abstract:

 Diverticular Disease (DD), or Diverticulitis, is one of the most common gastrointestinal diseases affecting the general population in the western world; approximately 20% of patients are symptomatic and 75% suffer from painful DD: acute diverticulitis, 25-33% of those patients may suffer from recurrent episodes. Changes in colon microbiota cause chronic inflammation and epithelial cell proliferation developed in colon mucosa and around the diverticula. Prebiotics restore colon’s microenvironment, from where the treatment of patients with asymptomatic DD is proposed, in order to avoid the Acute Diverticulitis. The study aimed to investigate the proportion of patients who maintained the referral after a previous episode of uncomplicated Acute Diverticulitis, when treated with Bacillus clausii: two billions every eight hour during one year. Materials and Methods: Prospective and retrospective study, with non-probabilistic, intentional-type sampling and control arm. Arm A: Fifty patients diagnosed with uncomplicated Acute Diverticulitis, were administered with a single treatment of Bacillus clausii, two billions, every eight hours during one year. Clinical controls every three months. Arm B (control): 50 untreated patients diagnosed with uncomplicated Acute Diverticulitis. Outcomes: The necessary information to carry out the R variance analysis was introduced; a significant difference was found between the study’s arm averages; a F(1,48)=5.259,  p<0.05 was found. Conclusion: because of its biological characteristics, Bacillus clausii prevents Diverticular Disease’s inflammatory complications such as the Recurrent Acute Diverticulitis.

 Key words: Recurrent Acute Diverticulitis.  DiverticularDisease. Diverticulitis.  Probiotic. Bacillusclausii.

 

INTRODUCCIÓN:

La Enfermedad Diverticular (ED) o Diverticulosis,  es una de las enfermedades gastrointestinales más comunes que afectan a la población general en el mundo occidental, está presente en aproximadamente en el 66%  de la población de edad avanzada y a pesar de que la ED puede manifestar síntomas y complicaciones significativas,alrededor de un 80% de las personas con esta afección son asintomáticos.^1,2

 Del 20 % de los pacientes sintomáticos, el 75 % de ellos tendrá ED dolorosa: Diverticulitis Aguda, 1-2% requerirá hospitalización y 0,5 % requerirá cirugía.^3,4

La Diverticulitis Aguda se caracteriza por la inflamación, micro perforación y absceso; 25-33 % de estos pacientes pueden tener episodios recurrentes.^5,6

 Considerando que la evolución de la ED puede ser expresada mediante  el concepto de los estadios en el desarrollo de la ED (SUDD) 7, Tabla1. Los pacientes después de un  episodio de Diverticulitis Aguda no complicada (estadio II a), pueden pasar a un estadio  I o pueden tener una recurrencia de la enfermedad y progresar a un estadio II b o II c o III, donde la morbilidad y mortalidad aumenta a medida que progresa el estadio de la enfermedad. 

Tabla 1. Estadios de lA Enfermedad Diverticular

 

La tasa de mortalidad general de los pacientes con antecedentes de Diverticulitis es del 2,5%, 8,9. La resección sigmoidea electiva para la Diverticulitis se asocia con riesgos de mortalidad y colostomía llega al 2,3% y 14,2%, respectivamente ^10,11,12.

Además, el riesgo de Diverticulitis Aguda Recurrente no se elimina después de la resección sigmoidea, con tasas de recurrencia entre 2,6% y 10,4% ,12. La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto revisaron sus recomendaciones en 2006 y recomendó un enfoque individualizado para los pacientes después de un ataque de Diverticulitis Aguda.¹³

 

Esto sugiere que evitar la Diverticulitis Aguda Recurrente mediante tratamiento médico de lo que se entendería como ED asintomática, previene las complicaciones de la ED.

Observaciones recientes sugieren que la inflamación de bajo grado puede ser detectada en los pacientes con ED, y que la inflamación crónica y su impacto en la función neuromuscular en el colon pueden ser parcialmente responsables del SUDD. ¹⁴

 Cambios en la Microbiota del colon, causan una disminución en la flora sana y un aumento de las bacterias patógenas, esto ha sido  detectado en pacientes con ED.¹⁵ Esta modificación de la Microbiota  puede permitir la inflamación crónica y la proliferación de células epiteliales que se desarrollan en la mucosa del colon en y alrededor de los divertículos. 15 Sabemos que  los prebióticos, restauran el microambiente del colon y de aquí, que  se han propuesto para el tratamiento de los pacientes con ED  asintomática para evitar la Diverticulitis Aguda.¹⁶ 

 OBJETIVO:

Objetivo del estudio fue investigar la proporción de pacientes que mantuvieron la remisión después de un episodio previo de Diverticulitis Aguda no complicada, cuando recibieron como tratamiento Bacillus clausii: 2 billones cada 8 horas por 1 año.

MATERIALES Y MÉTODOS:

Estudio prospectivo y retrospectivo,  con un muestreo no probabilístico de tipo intencional,  con grupo control. 

Periodo del estudio de septiembre 2012 a  mayo  de 2014, pacientes incluidos de las Consulta Externa de la Clínica El Avila y del Hospital Universitario de Caracas.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Hombres y mujeres de > 18 años.

Episodio sintomático de la Diverticulitis Aguda no complicada, no más de 4 semanas antes de la entrada en el estudio.

Pacientes que hayan dado su consentimiento libre e informado.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Diverticulitis Aguda tanto complicada y no complicada.

Ulcera péptica activa o reciente.

Insuficiencia renal crónica.

Pacientes embarazadas.

Presencia de complicaciones de Diverticulitis (fístulas, abscesos y / o estenosis).

Incapacidad para dar un consentimiento informado válido o para seguir correctamente el protocolo.

Pacientes con enfermedad maligna activa de cualquier tipo.

Pacientes con abuso de alcohol o adicción a las drogas.

Cualquier patología grave que puede interferir con el tratamiento o las pruebas clínicas o instrumentales de la prueba.

Se conformaron dos grupos de estudios los cuales  se identificaron como A y B, cada grupo constaba de 50 pacientes.

Grupo A: 

Los 50 pacientes con el diagnostico  de Diverticulitis Aguda no complicada, con un periodo de remisión de los síntomas diagnósticos no mayor a un mes.  

Grupo B (grupo control):  

50 pacientes obtenidos mediante la revisión de historias de pacientes de la consulta Externa de la Clínica El Avila y del Hospital Universitario de Caracas, que tenían los criterios de inclusión y que no recibieron para el momento de su alta ningún tratamiento médico con antibiótico o probióticosy además donde en su historia de control ambulatoria había asistido a consultas durante el año siguiente a su egreso.

Se consideró como síntomas diagnósticos de Diverticulitis Aguda no complicada: dolor en fosa ilíaca izquierda o en hipogastrio,constipación y fiebre. Otros síntomas acompañantes son náuseas, vómitos, diarrea y disuria. Que amerito el uso de antibióticos con remisión de los síntomas. 

Además los pacientes tenían en el periodo de síntomas Tomografía de abdomen y pelvis sin evidencias de Diverticulitis complicada: Absceso, Flegmón, Obstrucción, Fistulas, Sangrado, Sepsis o Estenosis.

Grupo A: 

Los 50 pacientes con el diagnostico de Diverticulitis Aguda no complicada, Recibieron como único tratamiento Bacillus clausii 2 billones cada 8 horas, permanente por 1 año. Controles clínicos cada 3 meses.

Pacientes que presentaron estreñimiento por más de dos días se les recomendó el uso de polietilenglicol 17 g,  1 o 2 veces al día.

Mantenimiento de la remisión se definió como la ausencia de síntomas de Diverticulitis Aguda durante el seguimiento. 

 Si se produjera recurrencia, el paciente seria excluido del estudio y recibiría terapia con antibióticos.

Los pacientes  incluidos recibieron información sobre los conceptos básicos de Diverticulitis Aguda. Se le entrego por escrito la forma como ingerir los medicamentos, y la importancia de cumplir el tratamiento en su totalidad.

MÉTODO ESTADÍSTICO:

 El Análisis de la varianza de Las variables categóricas, se realizó mediante la prueba de"Anova de Fisher" o "análisis de varianza de Fisher“.

Las variables continuas se expresaron como mediana y rango  con la prueba de Kruskall -Wallis para los datos continuos.

 RESULTADOS:

Las características  demográficas iniciales de la población son detalladas en la Cuadro 2.

Cuadro 2. Datos de los pacientes incluidos.

 

  

El análisis de estos datos no reportaron diferencias estadísticas en cuanto a edad promedio y sexo.

Para el análisis de la recurrencia de Diverticulitis Aguda en los Grupos A y B, se llevó a cabo un ANOVA simple del tipo de intervención, usando para ello el programa R. 

 

Tabla 3. Datos sobre el número de pacientes con recurrencia de la Diverticulitis Aguda  en los grupos A y B.

 

 

Se introdujo la información necesaria para realizar los análisis de varianza en R, obteniéndose los resultados que pueden verse en la Tabla. 4  partir de los datos de la Tabla 3, se observa que se encontró diferencia significativa entre las medias de los grupos considerados en el estudio, al obtenerse un F(1,48)=5.259, p <0.05.

Tabla 4. Análisis de varianza R de los resultados.

 

DSCUSIÓN:

El tratamiento de la Enfermedad Diverticular sintomática no complicada (SUDD ) sigue siendo objeto de debate , sobre todo en relación con la prevención y la aparición de Diverticulitis. Un estudio abierto encontró que 56,6 % de los pacientes que reciben tratamiento con Rifaximina fueron asintomáticos después del tratamiento de 12 meses. 

 

Otras observaciones sugieren que la inflamación de bajo grado puede ser detectada en los pacientes con ED, y que la inflamación crónica y su impacto en la función neuromuscular en el colon pueden ser parcialmente responsable de SUDD .

 

El papel de la Microbiotase ha investigado en la patogénesis de la ED. La alteración de la Microbiota se produce como resultado de tránsito colónico lento y el estancamiento de material fecal en los divertículos encontrados  en la ED, que a su vez desencadena la inflamación intestinal por alterar la función barrera de la mucosa y la regulación por incremento de la liberación de citoquina inflamatoria.

 

Los probióticos pueden restaurar el equilibrio de la flora intestinal por la disminución de las bacterias patógenas Gram negativas 15,16,19 y se han propuesto para ser utilizado en la ED para prevenir la inflamación.

 

Los probióticos son microorganismos que cuando se administran en forma adecuada, confieren un beneficio de salud al huésped, específicamente mejorando el balance de la Microbióta, que se han utilizado en el tratamiento de varias patologías gastrointestinales, incluyendo estreñimiento, diarrea, distensión abdominal , colitis por Clostridiumdifficile, Síndrome de Intestino Irritable, Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Diverticulitis .

 

Hay pocos datos disponibles sobre el uso de los probióticos como única terapéutica en la ED. La mayoría de los estudios fueron pequeños y no controlados. En un ensayo prospectivo abierto la Escherichiacoli cepa Nissle 1917 se administró a 15 pacientes con ED no complicada.20Estos pacientes tenían períodos de remisión y los síntomas abdominales mejorados más largos después de recibir probiótico en comparación previa al tratamiento.

 

En este trabajo utilizamos como probiótico Bacillus clausii, que tiene más de 50 años de uso y que a la vez tiene una serie de características biológicas que contribuyen al balance de la Microbiótica intestinal: generalmente el Bacillus clausii está ausente de la Microbióta  normal  de  los humanos, puede sobrevivir en el pH gástrico  y llegar al intestino donde germina a la forma vegetativa, las esporas del Bacillus clausii pueden adherirse  a la pared del intestino, permitiendo la colonización mucosal, libera sustancias  antimicrobiales y ejercen actividades immunomoduladoras. La dosis usada fue de 2 billones de esporas cada 8 horas por un año. 21, 22, 23, 24,25

 

Cuando evaluamos los resultados de trabajo, se encuentran básicamente que hay una relación estadísticamente significativa con una p< 0.05, entre los dos grupos estudiados, lo cual se tradujo clínicamente en que los paciente que usaron el Bacillus clausii diariamente por un año tuvieron un porcentaje de recurrencia menor de un 12% contra un 48% de recurrencia en el grupo control. No se reportó ningún efecto adverso con el uso del Bacillus clausii.

 

Pero además de la importancia que tiene de por sí que hay una disminución en la recurrencia de Diverticulitis Aguda y toda lo que esto representa en relacióna la disminución de la morbilidad y mortalidad de los pacientes con ED, hay que destacar que la disminución de la recurrencia de la Diverticulitis Aguda tiene otra relevancia y es que nuestros pacientes tiene en el análisis de sus edades una media entre 40 y 43 años, lo cual hace que estos grupos pudieran tener un mayor tiempo  de vida y por consiguiente una mayor posibilidad de recurrencia de la Diverticulitis Aguda, esto sería la base de un estudio a futuro.

 

CONCLUSIÓN:

El tratamiento conservador se ha convertido en la opción preferida después de un episodio de Diverticulitis Aguda  para evitar las recurrencias.

El desbalance de la Microbiota  en la Enfermedad Diverticular desencadena la inflamación intestinal por alterar la función barrera de la mucosa y su regulación por incremento de la liberación de citoquina inflamatoria.

 

El Bacillus clausii por su características biológicas previenelas complicaciones inflamatorias de la Enfermedad Diverticular como es la Diverticulitis Aguda Recurrente.

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