Colangiopancreatografía asistida por laparoscopia en bypass gást rico y fistulotomía pre - corte por cálculo impactado en papila

COLANGIOPANCREATOGRAPHY ASSISTED BY LAPAROSCOPY IN GASTRIC BYPASS AND FISTULOTOMY PRE - CUT BY CALCULATION IMPACTED IN PAPILA

Miguel Aparcero , ¹ Javier Pacheco , ² Ioannis Giannopoulos , ³ Ana Izzy , ⁴ Kenia Guerere , ⁴ Ariana Díaz ⁴

¹ Gastroenterología. Policlínica Metropolitana. Caracas, Venezuela . aparcero@cantv.net

² Cirugí a. Policlínica Metropolitana. Caracas, Venezuela . gigala9@gmail.com

³ Especialista adjunto de la unidad de Gastroenterología del Hospital General “Dr. Miguel Pérez Carreño”, IVSS. Caracas, Venezuela.

⁴ Residentes del Postgrado de Gastroenterología del Hospital General “Dr. Mi guel Pérez Carreño”, IVSS. Caracas, Venezuela. keniag8@hotmail.com  arianacdr@hotmail.com

Resumen

La denominada cirugía bariátrica “Bypass Gástrico” es una de las operaciones bariátricas mayormente efectuadas a nivel mundial y en aumento en años recientes. La exclusión del estómago y duodeno, después del procedimiento, deja con gran dificultad, la ejecución vía oral, de la Colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) y el acceso al tracto biliar y pancreático. Debido a la incrementada incidencia de litiasis biliar en pacientes luego del procedimiento “bypass gástrico”, habrá más requerimiento de la Colangiopancreatografía endoscópica. En los últimos años se ha demostrado que los pacientes con bypass gástrico que ameriten evaluar el tracto biliopancreático pueden someterse exitosamente a Colangiopanc reatografía endoscópica terapéutica transgástrica asistida por laparoscopia, en forma segura y confiada. Presentamos nuestra paciente con litiasis residual: cálculo impactado en la papila, efectuando la Colangiopancreatografía endoscópica transgástrica asistida por laparoscopia e Fistulotomía con bisturí - aguja por cálculo impactado en la papila, resuelto satisfactoriamente.

Palabras Claves: Cirugía bariátrica, Bypass Gástrico, Colangiopancreatografía endoscópica transgástrica asistida por laparoscópica, Cálculo impactado en papila, Fistulotomía Pre-Corte.

Summary

The “Gastric Bypass” is one of the most performed bariatric operatio ns worldwide, and in recent years the number of former bypass patients accrues. The gastric bypass excludes the stomach and duodenum, and it makes very difficult, by oral route, the access to the biliopancreatic tract, by means the endoscopic retrograde ch olangiopancreatography (ERCP). Due to the increased evidence of gallstones after bariatric operations, the ERCP could be more often required. In recent years, it has been demostrated that gastric bypass patients can be successfully evaluated endoscopically by laparoscopic transgastric ERCP, as a safe and reliable method. We describe a patient with residual billiary impacted stone in the papilla, who underwent laparoscopic transgastric ERCP and a precut “fistulotomy” technique with needle – knife, was highly successful, without add significant morbidity to the procedure.

Keywords: Bariatric surgery, Gastric bypass, Transgastric Endoscopic retrograde cholangiopancreatography laparoscopic assisted, Impactedlithiasis in the papilla, Pre - cut: fistulotomy type.

Autor correspondiente: Miguel Aparcero. Policlínica Metropolitana. Caracas, Venezuela. aparcero@cantv.net  ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4976-0313 

Fecha de Recepción: 18 de septiembre de 2016. Fecha de revisión: 04 de diciembre de 2016. Fec ha de Aprobación: 15 de enero de 2017 .

Introducción

La obesidad es endémica y la cirugía bariátrica (CB) va en aumento en un esfuerzo para reducir los costos sociales y económicos.

La CB más frecuentemente realizada en el mundo en la última década, es el Bypass gástrico (BG) en “Y” de Roux . 1 - 4 Mientras la población de pacientes post - cirugía bariátrica se incrementa, toma lugar el desafío que constituye el manejo de la patología “de novo” intra - abdominal en una anatomía alterada.

La litiasis biliar es una condición común, en pacientes bariátricos sometidos a un BG en “Y” de Roux. 4 - 6 El manejo de la litiasis biliar coledociana, es desafiante, debido a la anatomía gastrointestinal alterada, con exclusión del estómago y duodeno ( Figura 1 ), lo cual hace que el acceso al tracto bilio - pancreático para la realización de la Colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica (CPRE), sea técnicamente muy difícil en pacientes con BG en “Y” de Roux. 4 - 9.

Han sido descritas varias técnicas para el manejo terapéutico de la patología biliopancreática en est e grupo de pacientes:

a) CPRE transoral asistida con enteroscopio Doble Balón. ^{2,10, 11}

b) Colangiografía transparieto - hepática percutá nea terapéutica (CTP). ⁶

c) CPRE a través de gastrostomía percutánea. ^{3,12 ,13}

d) Cirugía biliar “abdomen abierto”. ⁷

e) Ultrasonido Endoscóp ico y drenaje biliar en pacientes con anatomía alterada. ¹⁴

f) CPRE transgástrica asistida por laparoscopia. ^{2, 4 - 6, 8, 9,}

Mostramos nuestra paciente con BG en “Y” de Roux y litiasis biliar: cálculo impactado en la papila ( Figura 2 ), resuelta exitosamente mediante la técnica de CPRE a través de gastrostomíaasistida por laparoscopia y esfinterotomía - endoscópica Pre - Corte tipo Fistulotomía ó Infundibulotomía con bisturí - aguja ( Figura 3 ), por impactación del cálculo en la Ampolla de Váter que imposibilitaba el acceso a la vía biliar, a través del orificio natural de la papila.

Caso clínico

Paciente femenino de 33 años de edad, referida el 30.01.2016 desde Maracaibo (estado Zulia) a Policlínica Metropolitana ( PM) en Caracas, con diagnóstico de: Ictericia Obstructiva por Litiasis Coledociana. Antecedentes: BP en “Y” de Roux (2013) y endocolecistectomía por Litiasis Vesicular (2014).

Exámenes complementarios: 24.01.16 Ultrasonido Abdominal reporta colestasis intrahepática y dilatación del colédoco 1,2 cm. Status postcolecistectomía. Páncreas y riñones normales. Colangio - Resonancia Magnética Nuclear (Colangio - RMN): cálculo impactado en región ampular. Dilatación del hepatocolédoco. ( Figura 2 ). Laboratorio: 26.01.1 6 GB 10400 103/μL N 56% BT 3mg/dl BI 1.7 mg/dl BD 1.3 mg/dl FA 300 U/l (34 - 104) AST 365 U/L(13 - 39)ALT 551U/L (7 - 52). Amilasa, lipasa, glicemia, urea, creatinina: normales.

CPRE transgástrica asistida por laparoscopia, realizada el 27.01.16. Se usó el video duodenoscopio Fujinon ED - 450XT5 con diámetro de 13.1 mm en la porción distal, adecuadamente esterilizado. Bajo anestesia general y paciente en decúbito supino; previa normas de asepsia y antisepsia, colocación de campos estériles, colocación de trocare s y aplicación de neumoperitoneo con CO2 12mmHg según técnica habitual.

Adherenciolisis . Presentación del antro gástrico hacia la curvatura mayor. Colocación de puntos de sutura para referencia y anclaje a pared abdominal, en la curvatura mayor del estómago. Colocando una pinza intestinal en el asa biliopancreática de la “Y” de Roux, se previene el neumoperitoneo al intestino distal, que pudiera distenderlo y alterar el espacio de trabajo laparoscópico dificultando técnicamente la fase del cierre de la gastrostomía. Se efectuó gastrostomía de 15mm e introducción del duodenoscopio a través del trocar de 15mm, en LMCI a cavidad abdominal y abordaje al estómago, a través de la gastrostomía, traccionando la misma.

Acceso a la ampolla de Váter, con visualización de abultamiento de la papila a nivel de su infundíbulo. Intento infructuoso en 5 oportunidades de lograr acceso a la vía biliar principal a través del orificio natural de la papila. Se efectuó Esfinterotomía Pre - corte tipo Fístulotomia con bisturí - aguja en el infundíbulo de la papila sin interesar el orificio natural de la misma. Se amplió la coledocoduodenostomía hasta 1 cm, con esfinterotómo convencional, lográndose la inmediata extracción del cálculo <1cm ( Figura 4 ). Drenaje del hepatocolédoco con balón extractor, obteniéndose bilis sin concreciones. Colangiografía mostró dilatación del colédoco sin cálculos. Retiro del duodenoscopio. Cierre de gastrostomía en un plano de sutura invaginante con PDS 000. Lavado de cavidad abdominal. Constatación de hemostasia, cierre de los portales. Antisepsia final.

29.01.16 GB 13100103/μL BT 0.8 mg/dl FA 152 (34 - 104) AST 46 U/l (13 - 39) ALT 196 U/l (7 - 52) Amilasa 164 U/l (29 - 103) Lipasa 85 U/l (11 - 82) Alta médica 01.02.16 en condiciones clínicas y bioquímicamente satisfactorias.

Discusión

La Or ganización Mundial de la Salud (WHO), estima que existen 500 millones de individuos obesos en el mundo. Actualmente la cirugía bariátrica para la obesidad mórbida, es el único procedimiento terapéutico basado en evidencia, con resultado clínico satisfactorio y una pérdida de peso sostenida. ¹⁶

El aumento mundial de la prevalencia de la CB conlleva a un incremento de complicaciones en esta población de pacientes. El BPG en “Y” de Roux es la CB más comúnmente efectuada. ^{2, 1}

La primera cirugía laparoscópica de BPG en “Y” de Roux para el tratamiento de la obesidad, fue realizada por Wittgrove y col. en 1994. ¹⁵ Es bien conocida la asociación de la pérdida de peso con la formación de cálculos biliares ^(17). Los pacientes con BPG tienen una alta prevalencia de colelitiasis, durante los primeros 6 meses, después de la CB. ^{18 ,19} En el BPG en “Y” de Roux, la exclusión del estómago y duodeno, hace muy difícil el acceso al árbol biliar, mediante la CPRE transoral convencional ^4,5,7,9 y la anatomía alterada ofrece un desafío particular al endoscopista para lograr el acceso a la Ampolla de Vater.

Dentro de las variadas técnicas descritas para la terapia de la patología biliar en este grupo de pacientes disponemos de: CPRE transoral asistida con enteroscopia - doble balón , ^2,10,11 CTP terapéutica , ⁶ CPRE a través de gastrostomía percutánea , ^2,12,13 y Drenaje Biliar mediante Ul trasonido Endoscópico. ¹⁴

Destacamos con la presentación de nuestro caso, la técnica de CPRE transgástrica a través de gastrostomía laparoscópica en el estómago remanente. ^2,4,5,6,8,15

Inicialmente el abordaje transgástrico para la CPRE en estos paci entes era realizado por el método de Gastrostomía Percutánea originalmente descrito en el año 2002. 13 Luego emergió la técnica de la CPRE transgástrica asistida por laparoscopia, la cual permite un acceso seguro y fácil al estómago remanente excluido y al duodeno con alto grado de éxito terapéutico. ^4,6,9 Sin embargo, en la realización de la CPRE, existe una imposibilidad de canulación selectiva biliar, entre 5 - 15% de los casos. ²⁰

La técnica denominada Papilotomía o Esfinterotomía Pre - corte desde sus inic ios por Osnes M, 1977 , ²¹ y Siegel J, 1980 , ²⁰ se ha establecido como alternativa para resolver situaciones demandantes por la imposibilidad de canulación selectiva y acceso de la vía biliar. Efectuado por experimentados endoscopistas, la Esfinterotomía Pre - corte con sus variadas técnicas y accesorios, se ha posicionado en estas situaciones, como un método terapéutico efectivo y seguro para resolver la patología del tracto biliar, con una morbimortalidad similar a las imputables a la esfinterotomía endoscópica convencional . 20 El término “Pre - corte”, a cuñado por Siegel J, 20 se define como una incisión en la ampolla de Vater durante la CPRE, para lograr el acceso de la vía biliar, en situaciones de fallo con la técnica convencional.

Dentro de las variadas técni cas para la Esfinterotomía Pre - corte con bisturí - aguja, ^{20, 22,23} la Fístulotomía Pre - corte y sus sinónimos: coledocoduodenostomía, infundibulotomía, fistulotomía con bisturí - aguja, esfinterotomía con bisturí - aguja, esfinterotomía biliar pre - corte, disección roma suprapapilar y punción suprapapilar; poseen variantes en su procedimiento. Puede realizarse el corte hacia arriba ó como en nuestro caso, la técnica de corte céfalo - caudal, en la cual el corte se efectúa en el área proximal de la papila y hacia abajo entre las 11 y 12 del horario de un reloj ( Figura 3 ). ^{20, 21,25, 26} Dicha incisión se realiza céfalo - caudal, con corriente modo corte, sin interesar la porción distal de la papila, dejando intacto su área orificial natural, para evitar injuria al ducto pancreático y disminuir la posibilidad de pancreatitis. Luego de lograr el acceso a la vía biliar y el colangiograma, se amplía la esfinterotomía hacia el techo de la papila con el papilotomo convencional ( Figura 4 ).

La variante de Papilotomía o Esfinterotomía Pre - cortedenominada “Fistulotomía”, efectuada en nuestra paciente, se refiere a cualquier técnica endoscópica de Pre - corte, sin consideración al tipo de instrumento usado, cuyo objetivo es la creación de una fistula colédoco - duodenal, y lograr el acceso a la vía biliar, sin interesar el área orificial natural de la papila. ²⁷

La Papilotomía Pre - corte (PP) con bisturí - aguja, con sus diferentes modalidades técnicas, usada por endoscopistas experimentados que logren un éxito del 90% en colangiografías endoscó picas convencionales, es una alternativa terapéutica útil y segura.

El resultado exitoso de acceso a la vía biliar mediante la Fistulotomía Pre - corte está alrededor del 98%. ²³ La PP realizada precozmente, entre 5` a 10` de tiempo de c anulación fallida, disminuye la incidencia de pancreatitis. ²⁴

Conclusiones

Mundialmente la prevalencia de la cirugía bariátrica está en constante aumento y como consecuencia directa, también va en incremento sus complicaciones. La litiasis biliar es u na condición común en la población de pacientes bariátricos, sometidos a Bypass gástrico (BG) en “Y” de Roux. La anatomía alterada con exclusión del estómago y duodeno en el Bypass gástrico, hace muy difícil el acceso al ducto biliopancreático, mediante l a realización de la CPRE transoral.

La CPRE trans-gástrica por gastrostomía asistida por laparoscopia, resulta una alternativa viable y segura, en los pacientes con BG en “Y” de Roux.

En los casos con dificultad de acceso a la vía biliar durante la CPRE terapéutica, el método de Papilotomía Pre - corte temprana, en manos de endoscopistas experimentados, constituye una alternativa efectiva y segura. En su variante denominada Fistulotomía Pre - corte, se evita el área orificial papilar, creando una fistula colédoco - duodenal y el acceso a la vía biliar, en el área proximal a la ampolla de Vater.

Clasificación del Trabajo

AREA: Gastroenterología.

TIPO: Caso Clínico.

TEMA: Colangiopancreatografía asistida por laparoscopia en bypass gástrico .

PATROCINIO: este trabajo no ha sido patrocinado por ningún ente gubernamental o comercial.

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