Introducción

Los tumores del intestino delgado son relativamente raros, constituyen aproximadamente 3-5% de los tumores del tracto gastrointestinal^1-13. Por otra parte, acceso para la evaluación del intestino delgado fue difícil hasta la introducción de la cápsula endoscópica (CE) en el 2000, por lo que no era fácil el diagnóstico de estos tumores en etapas tempranas¹⁴. Actualmente la cápsula endoscópica puede evaluar la presencia de tumores del intestino delgado, de hecho, 3-9% de los pacientes sometidos a CE por hemorragia digestiva oscuro se ha encontrado que la causa del sangrado son tumores^15-16.

En el 2001, la enteroscopia doble balón desarrollada por el Dr Yamamoto, permite no solamente acceder y evaluar el intestino delgado, sino realizar terapéutica endoscópica. Posteriormente surge el enteroscopio de un solo balón demostrando tener igualmente impacto diagnóstico y terapéutico¹⁷.

La resección mucosal endoscópica (RME) es un avance importante en el campo de la endoscopia terapéutica y que ya ha sido aceptada como una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía en lesiones de la mucosa que afecta el tracto gastrointestinal superior e inferior. La experiencia más grande es predominantemente de los endoscopistas japoneses, pero las indicaciones se han ampliado cada vez más en el mundo occidental. Estos procedimientos deben ser realizados por endoscopistas experimentados y capacitados, por su riesgo de complicaciones¹⁸.

La RME surge en la década de 1980 para el tratamiento del cáncer gástrico precoz. Más tarde, su aplicación se amplió al esófago y al colon. Pocos reportes en la literatura existen de RME de lesiones en intestino delgado.

Hurlstone y colaboradores,¹⁹ reportaron su experiencia de resección de 82 tumores de crecimiento lateral (TCL) recto-colónicas (26 no-granular y 56 granular) en 80 pacientes. Las tipo no granular fueron más asociadas con enfermedad invasiva y más localizadas colon derecho. Recurrencia local 17 % dentro de los 6 meses post resección. Tasa de curación a los 2 años de seguimiento fue 96%.

Mitsui y colaboradores,²⁰ reportaron su experiencia en la detección precoz de tumores de intestino delgado con enteroscopia doble balón y la posibilidad terapéutica (clips, cauterización, stent, dilatación y resección mucosal endoscópica de un carcinoma superficial).

Nuestro objetivo fue reportar la experiencia preliminar de los primeros 4 casos de RME de TCL en ID.

Pacientes y Métodos

Estudio prospectivo desde Octubre 2011 hasta Octubre 2012. Este estudio fue diseñado en un solo centro. El centro participante fue la Policlínica Metropolitana. Se incluyeron 4 pacientes (1 femenino, 3 masculino) con edad media de 40,8 años (21-50). Las indicaciones fueron: anemia (2), evaluación de Peutz Jeghers (1), sospecha de tumor (1).

Todos los pacientes sometidos a ESB tenían diagnóstico previo de las lesiones por videocápsula Given PillCam SB (Figura 1.A,B,C).

Figura 1 A, B, C Videocápsula. 

Todos los procedimientos (5) de ESB fueron realizados con sedación monitoreada por anestesiólogo. Enteroscopio Olympus SIF 180-Q y bomba CO2 UCR Olympus para la insuflación a un flujo de 2 litros por minuto fueron usados.

El seguimiento fue realizado a través de historia clínica, consultas programadas y contacto telefónico con los pacientes.

Resultados

En 4 pacientes fueron realizados 5 procedimientos de ESB. 4 procedimientos fueron realizados por abordaje oral y en 1 paciente fue realizado abordaje anal. Se diagnosticaron 5 lesiones (Figuras 2,3).

Figura 2 A, B, C Enteroscopia un solo balón. 

Figura 3 A,B Cromoendoscopia Espectral NBI (Narrow Band Imaging). 

RME fue técnicamente posible en todas las lesiones (5) (100%). Resección en bloque 2 (40%) y en fragmentos 3 (60%) (Figura 4).

Figura 4 A1-2, B1-2 Resección Mucosal Endoscópica. 

La media del diámetro de la mucosa resecada fue 3.8 (3-5) cms.

Perforación ocurrió en 1 caso siendo resuelta con tratamiento combinado (endoscópico con EZ-clips asistido por laparoscopia). Fue indicado la administración de antibioticoterapia durante 7 días.

Hemorragia no se presentó en ninguno de los casos.

No hubo mortalidad en el tiempo del estudio. 3 de los 4 pacientes fueron manejados ambulatoriamente.

Los resultados histopatológicos fueron: adenomas (2), linfoma folicular (2), hamartoma con crecimiento lateral (1) (Figura 5).

Figura 5 A, B, C Histología. Linfoma Folicular. 

Discusión

La RME se ha convertido en el tratamiento estándar para lesiones premalignas y lesiones malignas del tracto gastrointestinal.

En nuestro estudio, reportamos la experiencia preliminar de los primeros 4 pacientes con diagnóstico de lesiones de crecimiento lateral en el intestino delgado, los cuales fueron sometidos a tratamiento endoscópico de RME.

Nosotros reportamos como resultado histopatológico final adenomas (2), linfoma folicular (2) y hamartoma con crecimiento lateral (1). Mitsui y colaboradores²⁰ en su experiencia publicada reportan como hallazgo más común linfoma maligno (21,5%), GIST (18,8%), carcinoma (9,7%), metástasis y/o invasión (9%) y carcinoide (2,8%).

Rondonotti E y colaboradores²¹ diagnostican 124 tumores de intestino delgado siendo los más frecuentes GIST (32,1%) seguido por adenocarcinomas (20,5%) y carcinoides (15,2%).

En nuestra experiencia, la RME de las lesiones fueron posible en bloque 2 (40%) y en fragmentos 3 (60%), sin complicaciones. En la literatura es poca la experiencia publicada, resaltando el trabajo de Mitsui y colaboradores²⁰ quienes realizaron RME de un carcinoma superficial, sin complicaciones.

En conclusión, nuestros resultados sugieren que la RME pareciera ser una buena opción para el tratamiento endoscópico de las TCL en el ID. Es una técnica factible y segura. Tasa de complicaciones es aceptable.