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Introducción
El intestino delgado es posiblemente el órgano clave del tracto gastrointestinal. Es vital para la digestión y la absorción. También es conocido su rol como órgano endocrino e inmunológico. Además de su participación en la patología metabólica y trastornos como la alergia.
Los avances en la enteroscopia han permitido llegar a áreas profundas del intestino delgado, brindando a los gastroenterólogos la oportunidad de evaluar los cambios en el intestino delgado, que anteriormente solo habían sido observados por cirujanos. Esto también significa que otros especialistas no cirujanos deben comprometerse con el manejo del intestino delgado, en base a los hallazgos y evaluaciones asociados con muestras obtenidas de intestino delgado. Para los patólogos, por ejemplo; los conceptos de atrofia del intestino delgado, fueron nuevos y desconocidos. Sin embargo, cuando las muestras obtenidas por enteroscopia se comenzaron a convertir en una rutina en el tiempo post advenimiento de la enteroscopia, los conceptos y el conocimiento de atrofia del intestino delgado comenzaron a convertirse en un "deber" esencial para todos los médicos, incluyendo los patólogos generales1.
La enteroscopia del intestino delgado ahora disponible en muchas instituciones, facilita la detección de condiciones patológicas no observadas previamente por inaccesibilidad al intestino delgado. En la mente de muchos especialistas, esta técnica parece un sueño. Aunado a la curva de aprendizaje por parte de los patólogos de la histomorfología del intestino delgado, logrando la capacitación y por ende la experticia adecuada1.
La enteroscopia asistida por balones (EAB) ofrece no solo una intubación profunda del intestino delgado, sino también un mejor control de la punta del endoscopio, incluso en la parte distal del intestino delgado2. Los balones del enteroscopio permiten el anclaje suavemente de la pared del intestino delgado, lo que permite adecuada disposición de la forma intestinal mejorando la inserción y el control endoscópico.
Muchas son las publicaciones científicas en la literatura donde se evidencia el impacto diagnóstico y terapéutico de esta técnica. Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ), lesiones vasculares del intestino delgado y las estenosis benignas son ejemplos típicos de enfermedades del intestino delgado cuyo tratamiento fue revolucionado por la enteroscopia asistida por balones2 . Es importante destacar que el tratamiento endoscópico ahora está disponible para problemas que anteriormente requerían cirugía en esas enfermedades, como la resección de pólipos, la hemostasia, las estenosis y resección de tumores del intestino delgado.
Enteroscopia en Síndrome de Peutz - Jeghers
El perfeccionamiento de las técnicas terapéuticas en intestino delgado ha permitido tener un alcance terapéutico exitoso mucho mayor. Como por ejemplo, la experiencia publicada por Landaeta et al3 donde la técnica de reducción del volumen de la cabeza del pólipo mediante la inyección de adrenalina en el SPJ fue exitosa determinada por la reducción del volumen y la visualización de la luz intestinal y del pedículo permitiendo la polipectomía en bloque en el 100% de las lesiones. Este trabajo permitió demostrar que la técnica de reducción del volumen de la cabeza del pólipo es una técnica simple, a bajo costo, factible, segura y eficaz que facilita la remoción en bloque de pólipos grandes en intestino delgado en mayor número con resolución endoscópica del proceso obstructivo, requiriendo menos sesiones y evitando la cirugía.
Enteroscopia en Enteropatía Portal
El impacto de la EAB en patologías de difícil manejo como la hemorragia asociada con las várices del intestino delgado la cual es una manifestación poco común, difícil de tratar y a menudo fatal de hipertensión portal. No existen datos precisos sobre la incidencia de esta causa de sangrado4. La principal causa es la hipertensión portal o una estenosis o trombosis local del mesentérico superior vena. Aproximadamente el 8,1% de los pacientes con hipertensión portal sometidos a una cápsula endoscópica tienen várices del intestino delgado5. No existe un estándar de atención para el tratamiento de várices del intestino delgado por enteropatía portal. Las alternativas de tratamiento que se han descrito incluyen cirugía, derivación transyugular portosistémica intrahepática (TIPS)6 y enfoques endoscópicos como inyección de varices con cianoacrilato usando enteroscopio de empuje o enteroscopia asistida por balón7. Sin embargo, escleroterapia con enteroscopia según lo informado por Kachaamy T y Harrison ME8 no resolvió la hemorragia a largo plazo.
Landaeta et al9 describen en su publicación la adaptación de un dispositivo ligador convencional de 10 bandas Wilson Cook® medical con dos dispositivos liberadores de nylon unidos mediante un nudo de marinero corredizo y cianoacrilato (CrazyGlue®) para darle mayor resistencia a la tensión, el cual se pasó a través del canal de trabajo del enteroscopio utilizando una pinza de biopsia Olympus® para enteroscopio realizando la ligadura endoscópica de várices duodenales y yeyunales con bandas elásticas con dispositivo ligador híbrido para enteroscopio. Paciente presentó resangrado, se realizó nueva enteroscopia un solo balón anterógrada a las 24 horas realizándosele con éxito una nueva sesión de enteroligadura, no describiendo recurrencia de sangrado después de 12 meses de seguimiento.
Enteroscopia en estenosis por Enfermedad de Crohn
Otro de los beneficios de la enteroscopia terapéutica ha sido la dilatación endoscópica con balón en el tratamiento de las estenosis en pacientes con Enfermedad de Crohn la cual se ha convertido en los últimos años en una alternativa a la cirugía10. Hassan et al11 reportaron un éxito primario de 86% en una revisión sistemática. Thienpont et al12 en un estudio cohorte en un solo centro la tasa de éxito fue de 97%.
Landaeta et al13 obtuvieron una tasa de éxito inmediato de 92,30%. No reportaron perforaciones. La literatura reporta un rango entre 0% -10% según los estudios publicados10-22.
Enteroscopia en hemorragia digestiva media potencial (HDMP)
La mayor indicación para la realización de enteroscopia asistida por balones es el sangrado digestivo medio en un 36% -100%, con un alcance diagnóstico del 43%-80% y terapéutico del 55%-75%23-34.
Entre los pacientes con hemorragia GI hasta el 5% no puede ser diagnosticado por endoscopia GI superior ni colonoscopia24. En aproximadamente el 75% de estos pacientes las lesiones responsables del sangrado se pueden detectar en el intestino delgado24,25 y es lo que se denomina según la nueva nomenclatura hemorragia digestiva media potencial (HDMP)26. Pacientes que presentan melena o hematoquezia y la fuente del sangrado es identificada a nivel de intestino delgado es denominada hemorragia digestiva media evidente (HDME). Aquellos que se presentan con anemia ferropénica o test de sangre oculta positiva hemorragia digestiva media oculta (HDMO) y hemorragia gastrointestinal oscura pacientes en los cuales la fuente de sangrado no es identificada después de endoscopia digestiva superior e inferior inicial, evaluación del intestino delgado con cápsula endoscópica (CE) y/o enteroscopia y estudios de imagen26.
Posibles causas de sangrado en el intestino delgado incluyen lesiones vasculares, ulceraciones, tumores y enfermedad diverticular35. Las lesiones vasculares en la población occidental son las responsables del sangrado en un 70% aproximadamente y ulceraciones en un 45% en la población asiática36.
Landaeta et al37 en una experiencia multicéntrica latinoamericana de enteroscopia de un solo balón reportada en la literatura la indicación principal fue el sangrado digestivo de origen oscuro que representó el 62,1% de los casos. Esta indicación se clasificó como una indicación necesaria.
Yamamoto et al38 divide las indicaciones de la enteroscopia en necesarias, adecuadas e inadecuadas. El sangrado gastrointestinal medio es una de las indicaciones necesarias, donde la EAB permite el diagnóstico y aplicación de terapéutica. Indicaciones apropiadas incluyen el diagnóstico de la enfermedad de Crohn, de una obstrucción, el acceso endoscópico en la anatomía postoperatoria y la colonoscopia difícil38,39.
Uno de los desafíos que constituyen una de las causas de sangrado gastrointestinal severo en intestino delgado son las lesiones de Dieulafoy conocidas como arterias submucosales de calibre persistente40. Hay data muy limitada del impacto clínico de las lesiones Dieulafoy en intestino delgado. El primer caso en intestino delgado fue publicado en 1978, EminaDulic-Lakovic et al reportaron 2 pacientes jóvenes con sangrado de intestino delgado masivo los cuales fueron tratados quirúrgicamente. En ambos casos la histología reveló una arteria de gran calibre en la submucosa yeyunal. Durante los siguientes años solo unas pocas publicaciones han sido reportadas41.
Landaeta et al42 publicó una experiencia donde se evaluó la eficacia del tratamiento endoscópico de las lesiones de Dieulafoy en el intestino delgado.
En todos los pacientes hemostasia endoscópica fue realizada: Inyección (1), inyección + Coagulación Argón Plasma (CAP) (4), Inyección + Clips (7), Clips (4), CAP(1). La hemostasia endoscópica primaria fue exitosa en los 17 pacientes, 16 de los cuales estuvieron libre de episodios de resangrado durante 9,8 (8 -14) meses. Un paciente resangró realizándosele tratamiento endoscópico (inyección-clips), este paciente permaneció libre de resangrado durante 9 meses. Esta experiencia nos permitió concluir que el sangrado de las lesiones de Dieulafoy del intestino delgado pueden ser manejado exitosamente por enteroscopia asistida por balones. Después de hemostasia primaria endoscópica exitosa los episodios de resangrado ocurren solo en 6% de los pacientes.
Landaeta et al43 publican una revisión de 7 años de seguimiento donde evalúan resangrado en pacientes con Hemorragia Digestiva Media. Ellos concluyen que después de hemostasia primaria endoscópica exitosa, episodios de resangrado ocurren 20.7% de los pacientes con un seguimiento a 7 años. Las tasas de recurrencia de sangrado fueron más altas en pacientes con lesiones vasculares y enteroscopias que mostraron mucosa normal. En ambos la comorbilidad es un factor de riesgo de resangrado. El manejo a largo plazo de HDM debido a lesiones vasculares de intestino delgado sigue siendo un reto.
Enteroscopia y enfermedades infecciosas
Es interesante comentar, la aplicabilidad que ha tenido la enteroscopia asistida por balones en el diagnóstico de enfermedades infecciosas.La mayoría de las infecciones que afectan al intestino delgado son autolimitantes, y el examen endoscópico rara vez está indicado en estos casos. Se puede confiar en la sospecha de enteritis microbiana por medio de la realización en cultivos de heces y, si es necesario, por la detección de toxinas o antígenos. Diarrea persistente y síntomas asociados tales como pérdida de peso, fiebre, artralgia, deficiencias neurológicas o hallazgos como anemia, signos inflamatorios, eosinofilia, o signos de malabsorción justifican más investigación. Además del examen microscópico de las heces, la principal herramienta para este propósito es el estudio endoscópico con muestreo de tejido del duodeno, íleon terminal y colon. La video cápsula endoscópica (VCE) a veces puede revelar cambios en el yeyuno o íleon, y tiene un alto valor predictivo negativo para excluir tales lesiones. Su utilidad es limitada por su incapacidad para obtener muestras de biopsia, pero puede proporcionar información más precisa sobre la localización y el alcance de las alteraciones detectadas dirigiendo el tipo de abordaje de la enteroscopia la cual juega un rol protagónico permitiendo la toma de biopsias en este tipo de patologías infecciosas44.
Landaeta et al45, publicaron un caso de Candidiasis primaria yeyunal en un paciente diabético. Se realizó enteroscopia de un solo balón observándose a nivel de yeyuno mucosa edematosa, pliegues engrosados, hemorragia submucosal, mucosa granular y ulceraciones. El examen histológico demostró un denso infiltrado de la submucosa con células inflamatorias agudas y crónicas. Se observaron pseudohifas, confirmando Candida albicans demostrado también por cultivos. Concluyendo que la enteroscopia de balón único puede desempeñar un papel importante en el diagnóstico de candidiasis intestinal. Esto debe incluirse en el algoritmo de diagnóstico. El diagnóstico precoz de la candidiasis intestinal permite la introducción de una terapia anti fúngica con una recuperación completa sin necesidad de cirugía.
Landaeta et al46, reportaron un caso de estrongiloidiasis diagnosticado mediante biopsia a través de enteroscopia de balón único evidenciándose mucosa del duodeno y yeyuno difusamente anormal por presencia de edema, friabilidad y múltiples lesiones blanquecinas rodeadas de mucosa eritematosa. Las biopsias revelaron un infiltrado linfo-eosinofílico de la lámina propia con presencia de Strongyloides stercoralis en numerosas criptas de glándulas. El paciente fue tratado con dos ciclos de albendazol de 400 mg / d durante 7 días. A los 6 meses de seguimiento, no tuvo diarrea con recuperación de su peso basal.
Enteroscopia y entidades poco comunes
Entidades poco comunes como la enteritis quística profunda (EQP) con sólo 13 casos reportados en la literatura; cuatro de estos casos se encuentran entre la población pediátrica han sido diagnosticados por videocápsula y enteroscopia por balones47.
Rodríguez et al48 reportaron en la literatura un caso clínico donde en la videocápsula a los 64 minutos del paso duodenal (19% del tránsito intestinal) evidenciaron una imagen elevada, de superficie lisa, con mucosa normal, sugestiva de lesión subepitelial en yeyuno proximal. Posteriormente, realizaron enteroscopia doble balón por vía anterógrada confirmando el hallazgo, procediendo a tatuaje de la zona con tinta china. Ante la sospecha de una lesión subepitelial que pudiera corresponder a un tumor del estroma gastrointestinal, se decidió resección quirúrgica del segmento por laparoscopia. Los hallazgos histológicos reportaron presencia de estructuras glandulares dilatadas, tapizadas por epitelio columnar, localizadas en la capa muscular diagnosticado como Enteritis quística. Concluyendo que la videocápsula y la enteroscopia de doble balón permiten el diagnóstico endoscópico de la EQP con resolución laparoscópica evitando la resección quirúrgica debido a un cuadro de abdomen agudo obstructivo.
Enteroscopia en anatomía modificada
La utilidad de EAB no se limita a pacientes con anatomía normal del intestino delgado. De hecho, EAB actualmente se usa de forma rutinaria para investigar el tracto gastrointestinal superior y medio en pacientes con anatomía gastrointestinal superior modificada quirúrgicamente en Bypass gástrico, hepáticoyeyuno anastomosis. Con el advenimiento de EAB, llegar a la hepáticoyeyuno anastomosis se convirtió por primera vez en un procedimiento de rutina, permitiendo el acceso endoscópico y la canulación biliar49. Con el advenimiento de nuevos enteroscopios más cortos, con una longitud de 155 cm y un canal de accesorios de 3,2 mm. El desarrollo de dispositivos y accesorios estándar para CPRE, a su vez; ha permitido la realización de la mayoría de los procedimientos endoscópicos del sistema biliar50.
Conclusión
En conclusión, la enteroscopia asistida por balones ha permitido la versatilidad terapéutica del intestino delgado permitiendo resolver desafíos que anteriormente eran del alcance y resolución exclusiva de los cirujanos. En el tiempo, el advenimiento de nuevos enteroscopios y accesorios aunado al perfeccionamiento de las técnicas terapéuticas por una curva de aprendizaje ya superada ha demostrado que esta técnica es segura, eficaz y con baja tasa de complicaciones. Es importante enfatizar la importancia de continuar recopilando la experiencia para generar la evidencia con un abordaje especializado en unidades calificadas y estandarizadas con cooperación multidisciplinaria (endoscopistas, cirujanos, radiólogos, inmunólogos, infectólogos, endocrinólogos, patólogos y psicólogos) para proveer atención y resolución a nuestros pacientes con estos desafíos.
