Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
Las estenosis biliares benignas son entidades frecuentes y constituyen un reto para el gastroenterólogo. Las dos etiologías principales son la pancreatitis crónica (PC) y complicaciones postoperatorias relacionadas con lesión del conducto biliar en el momento de la colecistectomía o estenosis de la anastomosis posterior a trasplante de hígado ortotópico1.
La incidencia reportada de estenosis biliares benignas en los pacientes con PC varía de 3 a 46%2. En los pacientes post trasplante de hígado ortotópico pueden ocurrir hasta en un 30% y post colecistectomía laparoscópica en 0.5 a 0.9%3,4.
Las EBB pueden presentarse con colestasis crónica, ictericia, colangitis recurrente y cirrosis biliar secundaria. El tratamiento rápido, efectivo y duradero de las estenosis es esencial para evitar estas complicaciones5.
La colocación endoscópica de stent plástico se ha convertido en el tratamiento de primera línea para las estenosis biliares benignas (EBB), permitiendo lograr altas tasas de resolución de estenosis. El tratamiento de las EBB usando uno o más stents de plástico bajo colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ofrece una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía6-8.
La colocación secuencial de stents de plástico en aumento de números durante un período de 1 año, con intercambios aproximadamente cada 3 meses es actualmente el enfoque endoscópico7. Sin embargo, a pesar de las altas tasas de éxito, este enfoque es técnicamente exigente y requiere un promedio de 5 CPRE9. La necesidad de intervenciones múltiples también es demandante para los pacientes, lo que lo desmotiva al cumplimiento de recambios de stent necesarios. Un enfoque alternativo es la colocación de stents metálicos autoexpandibles (SMA) proporcionando una dilatación más inmediata y amplia de la estenosis del conducto biliar que el stents plástico. A su vez, solo se requiere un stent por lo general, eliminando la necesidad de múltiples intercambios secuenciales de stents incrementando costos10.
Hiperplasia mucosal ocurre en los SMA no cubiertos o parcialmente cubiertos produciendo como consecuencia obstrucción temprana e incrustación del stent en la pared biliar19. Esto aumenta la morbilidad y complica la remoción del stent. Los stents metálicos totalmente cubiertos (SMCA) están siendo investigados cada vez más como una opción de tratamiento en EBB10-12,19.
El riesgo reducido de hiperplasia mucosal dentro del stent permite un tiempo de permanencia de hasta 12 meses si es necesario sin comprometer la facilidad de remoción del stent.
Los SMCA se han usado con resultados más favorables; sin embargo, la migración del stent es una de las principales preocupaciones de su uso13-14.
Objetivo: Describir la experiencia del uso de SMCA de rescate en EBB posterior a fracaso de tratamiento endoscópico previo.
Pacientes y Métodos
Estudio retrospectivo, se revisaron las historias desde febrero 2003 hasta octubre 2016.
De 72 pacientes con estenosis biliar benigna, se incluyeron 33 pacientes con EBB post quirúrgicas que acudieron a la Policlínica Metropolitana.
Criterios de exclusión
Pacientes con EBB de otras etiologías: Pancreatitis crónica, post transplante, por cálculos biliares, colangitis esclerosante primaria, post radiación o quimioterapia por malignidades e idiopáticas.
Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para la realización de la intervención endoscópica como protocolo estandarizado de nuestra unidad endoscópica.
CPRE fue realizada por un solo endoscopista experto con duodenoscopio Olympus.
Los stents metálicos usados: WallFlex Biliary totalmente cubierto (Boston Scientific) o Ace Endoscopy, diámetros de 8 o 10mm y longitud de 40, 60 y 80 mm.
La dilatación de la estenosis con balón neumático se realizó en un subgrupo de los pacientes fallidos antes de la inserción del SMCA. Todos los SMCA se colocaron con el extremo distal extendido hacia el duodeno y su remoción se realizó con asa de polipectomía.
La tasa de resolución de la estenosis y recurrencia fueron evaluadas.
El procedimiento fue considerado técnicamente exitoso:
Resolución de la estenosis
Evidencia de drenaje rápido del contraste fuera del conducto biliar proximal y paso sin resistencia del balón de Fogarty insuflado al tamaño del conducto biliar proximal.
No evidencia de anormalidades en las pruebas de laboratorio e imágenes.
No requerimiento de nuevas intervenciones endoscópicas y/o quirúrgicas.
Resultados
De 72 pacientes con EBB se incluyeron 33 pacientes con EBB postquirúrgicas (18 fem, 15 masc), edad media años 47.2 años (30-60 años) que habían sido tratadas endoscópicamente y recurrieron.
El tratamiento endoscópico previo recibido y fallido:
Stent metálicos: 3 pac (9.1%), en un paciente (33.3%) el stent había migrado y en 2 pacientes (66.7%) recurrieron en una media 4.5meses (3-6meses).
Stents plásticos en 30 pacientes (90.9%). De estos, a 17 pacientes se les había colocado un (1) stent, de los cuales 11pacientes (64.7%) recurrieron en una media de 9 meses (6- 12meses) y en 6 pacientes (35.3%) migró el stent.
13 pacientes tuvieron tratamiento secuencial endoscópico: 2 stent/1paciente (7.6%), 3 stent/4pacientes (30.8%), 4 stent/4pacientes (30.8%), 5 stent/4pacientes (30.8%).
De estos, 12 pacientes recurrieron en una media de 11 meses (6-12meses) y uno (con 2 stent) migró a los 6 meses.
A los 33 pacientes se les realizó tratamiento de rescate con SMCA durante un año (figura 1, 2, 3, 4, 5). De estos, 8 pacientes (24.35%) fueron dilatados previo a la colocación del SMCA.
Figura 3 Caso 1. Cuarta CPRE con intervalo de 6 meses. Extracción de 03 stents plásticos. Persistencia de estenosis en tercio proximal. Colocación de stent metálico.
Figura 5 Caso 2. Tercera CPRE. Intervalo de 1año. Dilatación de estenosis complicada con stent biliar metálico autoexpansible migrado proximalmente. Resolución quirúrgica
Todas las CPRE y colocación SMCA fueron exitosos sin complicaciones inmediatas.
Colangitis recurrente se presentó en 8 pacientes (25%) y en 3 pacientes (9.1%) el SMCA migró, colocándose nuevamente un SMCA.
Remoción del SMCA fue posible 100% casos a los 12 meses.
Tasa de éxito resolución EBB 97% (32/33 pacientes), media de seguimiento: 12-156 meses con una recurrencia 3% a los 12 meses.
Discusión
Debido a que estas estenosis son benignas, el objetivo de la resolución de la estenosis es a largo plazo posterior a colocación temporal del stent. Por lo tanto, un requisito previo para un uso más amplio de SMCA es la facilidad para su remoción20.
En nuestro estudio, el subgrupo estudiado de pacientes con EBB post quirúrgicas eran además pacientes que habían sido sometidos a tratamientos endoscópicos previos fallidos evidenciado por la recurrencia de la estenosis confirmado por clínica, estudios de laboratorio e imágenes.
En lo reportado en la literatura en su mayoría son pacientes con EBB naive. Wagh et al15 incluyeron en su estudio un 56% de pacientes que habían tenido terapia endoscópica previa con dilatación y stent plástico.
En la mayoría de los reportes publicados, el SMCA es dejado durante un período entre 3 a 6 meses7,10,11. Devière J et al16 determinó la permanencia del stent dependiendo de la etiología de la EBB. Si era secundaria a pancreatitis crónica o post colecistectomía (10-12 meses), post transplante hepático 4-6 meses.
En nuestro estudio se dejaron posicionados en la vía biliar por un período de 12 meses, posterior al cual eran removidos.
Nuestra tasa de éxito de resolución EBB fue de 97%. Devière J et al16 reportó una rata de 76,3% con 79,7% para pacientes con pancreatitis crónica, 68,3% para post-transplante hepático y 72,2% post colecistectomía.
Wagh y colaboradores15 reportó un período medio de seguimiento de 18 meses en 18/22 pacientes. Tasa de éxito: 15/18 (83.3% pacientes: en el grupo PC 8/11 (72.7%), post transplante 3/3(100%), y por cálculos biliares e idiopática 4/4 (100%). Nuestros resultados son muy similares a los reportados por estos autores; sin embargo, la etiología de la EBB difiere de la nuestra.
Nuestra tasa de migración fue del 9.1%, los estudios publicados difieren de acuerdo al tipo de stent: Hu et al17: 0% con SMCA con flap de anclaje, Poley et al9: 4% con HANAROSTENT, Tarantino et al18: 24,2% con Niti-S Comvi; Poley et al9: 100% con Unflaredend Niti-S.
Todos los stents fueron removidos sin dificultad al igual que Wagh et al15. Devière J et al16 obtuvo una tasa de remoción 74,6%.
La media de seguimiento oscila entre 3.6 y 24 meses13,15,17,18.
Nuestra media de seguimiento fue de 12-156 meses comparable con Devière J et al16 de 5 años con una tasa de recurrencia 14.8% (95% CI, 8.2%-20.9%) comparable con nuestros resultados.
Es importante resaltar que nuestro estudio incluyó un subgrupo de pacientes, tratados previamente con respuesta fallida que se sometieron a terapia de rescate con SMCA, por lo que incluimos un número relativamente pequeño de pacientes. Sugerimos que estudios prospectivos con un número mayor de pacientes sean realizados.
