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Introducción
Desde el advenimiento del bypass gástrico en Y-Roux, un número creciente de pacientes con anatomía del tracto gastrointestinal superior alterada requiere pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE). La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en pacientes con Bypass Gástrico en Y- Roux plantea un gran desafío para los endoscopistas. En la era actual de la epidemia de obesidad, esta situación se encuentra cada vez con mayor frecuencia debido a la popularidad de la cirugía de bypass gástrico en Y-Roux y la alta prevalencia de la enfermedad de cálculos biliares en estos pacientes (71%)1. La obesidad también se asocia con un incremento de tumores malignos pancreático biliares2.
La pérdida de peso rápida es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de cálculos biliares y enfermedades biliares que van desde el cólico biliar hasta la pancreatitis por cálculos biliares y colangitis aguda. Las razones fisiopatológicas de esto incluyen una mayor secreción de calcio y mucina en la bilis, así como un aumento en el índice de concentración de colesterol3.
Se ha informado que los pacientes desarrollan cálculos biliares, principalmente dentro de los 18 meses posteriores a la cirugía bariátrica. Los estudios han demostrado que hasta el 40% de estos pacientes se volverán sintomáticos y requerirán intervención terapéutica3.
En la era de la cirugía bariátrica abierta, se recomendó la colecistectomía concomitante de rutina dentro del protocolo quirúrgico, independientemente de la presencia de síntomas o patología de la vesícula biliar. En la era laparoscópica, ha persistido alguna controversia con respecto al apropiado manejo de aquellos pacientes con vesícula biliar in situ en el momento de la cirugía bariátrica. Existe literatura para respaldar todos los enfoques, incluido el de la colecistectomia concomitante de rutina, o el de la colecistectomía concomitante selectiva basado en síntomas y hallazgos ecográficos preoperatorio o hallazgos intraoperatorios3.
Métodos de vías alternativas de acceso con grados variables de éxito para la resolución de patología bilio-pancreática en este tipo de pacientes han sido descritos en la literatura. Abordaje trans-catéter guiado por ultrasonido o tomografía al remanente gástrico mediante la inyección de contraste han sido descritos. Sin embargo, estas son solo técnicas diagnósticas que no ofrecen ninguna opción terapéutica.
Existen varias opciones para acceder a la papila mayor (o menor) en pacientes después de Bypass gástrico en Y-Roux que ameriten intervenciones terapéuticas: acceso asistido quirúrgicamente al árbol pancreático biliar o al estómago excluído, enteroscopia, o acceso al estómago excluido a través de una gastrostomía endoscópica guiada con radiología intervencionista
El acceso endoscópico al estómago remanente asistida por laparoscopia es una técnica bien descrita en la literatura4.Bajo visualización laparoscópica, trócares pueden ser colocados en el estómago con la introducción subsiguiente de un endoscopio flexible o duodenoscopio directamente en el cuerpo del estómago con posterior acceso a la vía biliar.
La enteroscopia asistida por balones fue desarrollada inicialmente para el diagnóstico y terapéutica de las patologías del intestino delgado. Con el transcurso del tiempo, la utilización de estas técnicas para resolver patologías bilio-pancreática en pacientes con Bypass Gástrico en Y-Roux ha ganado cada vez más la aceptación por parte de los endoscopistas como una nueva modalidad. Ya varios estudios se han reportado en la literature5.
Hay un número limitado de dispositivos disponibles para realizar CPRE con enteroscopios de 200 cm de longitud. El enteroscopio doble balón corto (EC-450B15; Fujinon) tiene un canal de trabajo de 2,8 mm; sin embargo, su longitud de trabajo más corta de 152 cm permite el uso de dispositivos CPRE estándar, ampliando su capacidad terapéutica. El enteroscopio de balón único (ESB) (SIF-Q180; Olympus) tiene una longitud de trabajo de 200 cm y un canal de trabajo de 2.8 mm de diámetro. Hay un número limitado de dispositivos disponibles para realizar CPRE con enteroscopios de 200 cm de longitud6.
Hay pocos reportes en la literatura que comparen los 2 diferentes abordajes ESB-CPRE y CPRE TGAL en pacientes con Bypass gástrico en Y-Roux que requieran CPRE1.
Objetivo: Evaluar la eficacia de diferentes abordajes ESB-CPRE y CPRE trans-gástrica asistida por laparoscopia (CPRE TGAL) en el tratamiento de patología biliar en pacientes con bypass gástrico-Y Roux.
Pacientes y Métodos
Estudio prospectivo, descriptivo, desde febrero 2009 hasta mayo 2015.Se incluyeron 16 pacientes (20 procedimientos) con Bypass gástrico Y-Roux con diagnóstico de patología biliar que acudieron a la Policlínica Metropolitana. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución.
ESB-CPRE fue realizada por un endoscopista, con experiencia en CPRE (más de 200 anual) y ESB (más de 60 al año). ESB fue realizada con enteroscopio un solo balón (Olympus)180-Q, diámetro externo de 9,2 mm y 13,2 mm sobretubo; con canal 3.2 mm y 2.8 mm bajo visión fluoroscópica. Accesorios endoscópicos utilizados fueron especialmente exclusivos para uso de enteroscopio. En nuestra institución ESB-CPRE y CPRE-TGAL fue realizada con anestesia general bajo intubación por anestesiología.
CPRE-TGAL fue realizada por 3 grupos de cirujanos con entrenamiento en CPRE asistida por laparoscopia. La decisión de realizar el procedimiento con una u otra técnica se hizo a discreción del endoscopista en conjunto con previo planteamiento al paciente, y con consentimiento informado por escrito. El tiempo de la ESB-CPRE se calculó desde que el endoscopista iniciaba el abordaje oral hasta que finalizaba la CPRE y en CPRE-TGAL desde que el cirujano realizaba la primera incisión hasta la finalización de la CPRE. Todos los procedimientos se realizaron con una intención terapéutica y no diagnóstica. El éxito terapéutico se definió como: esfinterotomía, esfinteroplastia, extracción de cálculos, toma de biopsias, colocación de prótesis, retiro de prótesis.
De los 16 pacientes, 11 pacientes fueron sometidos a ESB-CPRE con edades 46 ± 12 años. Y 5 pacientes fueron asignados al grupo CPRE TGAL con edades 50 ± 10 años.
4 pacientes fueron sometidos a ambos procedimientos ESB-CPRE inicialmente y posteriormente CPRE-TGAL (Tabla 1).
Tabla 1 Característica de los grupos según edad y sexo.
| Variables | ESB-CPRE | CPRE-TGAL | ||
|---|---|---|---|---|
| Total de procedimientos | 11 | 9 (*) | ||
| Total de pacientes | 11 | 5 | ||
| Edad | 46 ± 12 | 50 ± 10 | ||
| Sexo | ||||
| Masculino | 3 | 27,3% | 1 | 20,0% |
| Femenino | 8 | 72,7% | 4 | 80,0% |
| Complicaciones | ||||
| Si | 0 | 0,0% | 4 | 100,0% |
| No | 11 | 100,0% | 0 | 0,0% |
Edad: p = 0,503 Sexo: p = 1,000
(*) Cuatro pacientes con dificultades en el ESB-CPRE
Se evaluó: la tasa de éxito diagnóstica, terapéutica, tiempo procedimiento, complicaciones y estancia hospitalaria.
Análisis estadístico
El procedimiento en el análisis de datos consistió en elaborar una base de datos Microsoft Excel, las variables se dispusieron en columnas y la información de cada sujeto en las filas, posteriormente se procedió a pre codificar cada variable del estudio de acuerdo a su nomenclatura o categoría de respuesta asociada. Luego de transcripta la información en la hoja de Microsoft Excel, se procedió exportar está a la aplicación JMP SAS; versión 10; en la misma se calcularon los estadísticos de resumen propios de los parámetros descriptivos: medias, desviación estándar; promedios y porcentajes.
Resultados
Fueron realizados 20 procedimientos: 11 ESB-CPRE, 9 CPRE-TGAL.
En 9 procedimientos ESB-CPRE (81,81%) se identificó y canuló la papila, diagnosticándose: litiasis (5), tumor papila (1), disfunción de Oddi (1), estenosis (1) (Tabla 1).
Se realizó terapéutica en 9 pacientes: esfinterotomía (8), esfinteroplastia (1), extracción cálculo (5), biopsia (1), colocación prótesis (2) y retiro prótesis (1). En 2 (18,2%) pacientes falló procedimiento por no alcance a la papila (Tabla 2).
Tabla 2 Fracción de eyección y volumen residual según fases.
| Variables | ESB-CPRE (n = 11) | CPRE-TGAL (n = 9) | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Identificación de papila | 9 | 81,8 | 9 | 100,0 | 0,549 |
| Canulación | 9 | 81,8 | 9 | 100,0 | 0,549 |
| Diagnóstico de litiasis | 6 | 54,5 | 5 | 55,6 | 1,000 |
| Diagnóstico de estenosis benigna | 1 | 9,1 | 1 | 11,1 | 1,000 |
| Diagnóstico de tumor de papilar | 1 | 9,1 | 1 | 11,1 | 1,000 |
| Diagnóstico de disfunción de Oddi | 1 | 9,1 | 2 | 22,2 | 0,850 |
| Diagnostico stent | 0 | 0,0 | 2 | 22,2 | 0,369 |
| Tratamiento exitoso | 9 | 81,8 | 9 | 100,0 | 0,549 |
| Esfinterotomía | 8 | 72,7 | 7 | 77,8 | 1,000 |
| Esfinteroplastía | 1 | 9,1 | 5 | 55,6 | 0,077 |
| Extracción de calculo | 5 | 45,5 | 0 | 0,0 | 0,069 |
| Colocación de stent | 2 | 18,2 | 1 | 11,1 | 1,000 |
| Biopsia | 1 | 9,1 | 2 | 22,2 | 0,850 |
| Retiro stent | 1 | 9,1 | 1 | 11,1 | 1,000 |
Los 4 complicados fue a los que se les hizo el procedimiento dos veces.
En el grupo CPRE TGAL: en 9 (100%) pacientes se identificó y canuló la papila diagnosticándose: litiasis (5), estenosis (1), disfunción Oddi (2), tumor papila (1), prótesis (2).
En todos se realizó Terapéutica: esfinterotomia (7), extracción cálculos (5), litotripsia mecánica (1), extracción prótesis (2), biopsia (1) (Tabla 2.)
Del grupo CPRE TGAL, 4 de los 9 pacientes habían sido sometidos previamente a ESB-CPRE, en 2 había sido fallida como se reportó previamente y los otros 2 se alcanzó la papila realizándose en uno esfinteroplastia más colocación de prótesis por lito grande y en el otro esfinterotomía más colocación de prótesis por estenosis; decidiéndose realizar el segundo intento para resolución terapéutica definitiva bajo la técnica de CPRE-TGAL previamente conversado con el paciente y con consentimiento informado por escrito.
El tiempo del procedimiento fue en el grupo ESB-CPRE 86 ± 25 minutos y en el grupo CPRE TGAL 34 ± 6 minutos (p=0.001) (Tabla 3).
Tabla 3 Duración y tiempo de procedimiento según grupos.
| Tiempos | ESB-CPRE | CPRE-TGAL |
|---|---|---|
| n | 11 | 9 |
| Duración del procedimiento | 86 ± 25 | 34 ± 6 |
| Tiempo de hospitalización | 44 ± 18 | 136 ± 38 |
Valores expresados mediana (mínimo - máximo)
La estancia hospitalaria en el grupo ESB-CPRE fue de 44 ± 18 horas y en el grupo CPRE-TGAL fue de 136 ± 38 horas (p=0.001).
Solo se presentaron eventos adversos en el grupo CPRE- TGAL: Un paciente con sangrado resuelto endoscópicamente (11,11%). Se presentaron 3 pacientes con hiperamilasemia la cual resolvió espontáneamente (Tabla 1).
Discusión
Muchos estudios sobre la CPRE asistida por EDB se han hechodesde 200711-28. Estudios de CPRE-ESB se introdujeron posteriormente en 200929-36, seguido en el 2011 por reportes de CPRE asistida por Enteroscopia espiral (EE)37-39, al igual que CPRE asistida por laparoscopia8,9. Pocos estudios comparativos ESB-CPRE y CPRE- TGAL hay reportados en la literatura.
Shah et al.7 reportó una tasa de éxito global en CPRE con ESB, EDB y EE del 63% en un ensayo multi-céntrico donde se incluyeron 156 CPRE en pacientes con Bypass gástrico Y-Roux y una tasa de éxito para cada método de 60% ESB, 63% EDB y 65% EE respectivamente.
Lennon et al.37 discutieron la comparación de EE y ESB. Ellos concluyeron que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ESB y EE y la tasa de éxito global de CPRE fue 44%.
Desai et al.10 reportó en un estudio comparativo EE -CPRE con CPRE asistida por laparoscopia una tasa de canulación biliar de 57% vs 100% respectivamente.
Lopes et al.8 reportaron una tasa de canulación biliar de 90%, y Bertin et al.9 del 100% en CPRE asistida por laparoscopia.
Uno de los primeros estudios y pocos reportados en la literatura donde se compara los 2 abordajes de EAB-CPRE y CPRE asistida por laparoscopia en pacientes con Bypass gástrico en Y-Roux es el de Schreiner, Chang et al.1 reportando una tasa de éxito terapéutico global del 59% en EAB-CPRE y el 100% en CPRE -TGAL con similares resultados con respecto a la morbilidad y duración estancia hospitalaria. Tiempo del procedimiento fue mucho más corto en el grupo CPRE-TGAL. La mayoría del fracaso en el grupo EAB-CPRE fue atribuido a la incapacidad de llegar a la papila e intento fallido de canulación.
Nosotros, reportamos una tasa de éxito de 81,81% grupo ESB-CPRE y del 100% CPRE TGAL, resultados muy similares a lo reportado en la literatura. A pesar de que nuestra muestra fue de tipo intencional, no se tomó bajo ninguna premisa estadística, nuestros resultados nos indican que ambas técnicas producen los mismos resultados, según la evidencia.
Schreiner, Chang et al.1 no obtuvieron una diferencia estadísticamente significativa en relación a estancia hospitalaria; sin embargo, esto no parece ser una tendencia asociado con la CPRE asistida por laparoscopia.
Desai et al.10 quienes compararon CPRE - enteroscopia espiral con CPRE asistida por laparoscopia encontró diferencia en la estancia hospitalaria entre los 2 grupos (0,7 días frente a 4,1 días, respectivamente) influyendo en el costo total.
En nuestro estudio reportamos una diferencia estadísticamente significativa en relación al tiempo del procedimiento, el cual fue mayor para al igual ESB-CPRE con menor estancia hospitalaria que CPRE TGAL .
Actualmente una de las variables que comienza a evaluarse en la literatura es el costo, en búsqueda de optimizar la inversión y el tiempo médico. Schreiner, Chang et al.1 reportaron que CPRE asistida por laparoscopia es más costosa que CPRE asistida EAB, siendo uno de los factores involucrados la intervención de especialistas combinados: endoscopistas y cirujanos. Sin embargo, es de hacer notar que siendo la CPRE asistida por EAB, un procedimiento prolongado por la presencia de adherencias en este paciente con cirugía previa de Bypass gástrico en Y-Roux esto debería no solo considerarse como factor en la obtención de éxito terapéutico sino en el impacto del costo del procedimiento.
En nuestro estudio no analizamos esta variable, sería interesante para futuras publicaciones considerarla como variable a evaluar.
La presencia de complicaciones en pacientes sometidos a CPRE con Bypass Gástrico en Y-Roux tiene mayor riesgo que en pacientes sin cirugía previa. Shah et al.40 reportaron una tasa de 12% de complicaciones (16 de 129 pacientes), incluyendo pancreatitis (n=5), sangrado (n = 1), dolor abdominal que requirió hospitalización (n = 3), dolor garganta (n = 4). 2 perforaciones ocurrieron y una muerte fue reportada.
Nosotros reportamos un sangrado (11,11%) el cual se resolvió endoscópicamente, resultados similares a lo reportado por Shah.
